34例子癇患者臨床案例分析

陳小玲 劉秀武 江聲莉 胡安芬

（福建省婦幼保健院，福建醫科大學婦兒臨床醫學院，福建 福州 350005）

妊娠期高血壓疾病是產科常見的并發癥，包括子癇，因妊娠期高血壓疾病死亡的孕產婦占14%[1]。子癇是在子癇前期基礎上發生不明原因的強直性抽搐，可發生在產前、產時和產后，也可以發生在無臨床癥狀的子癇前期[2]。目前，妊娠期高血壓疾病存在的普遍臨床問題是因未能及早識別和及早發現，使其發現時已經成為重癥，或需要轉診并需要多學科聯合救治。如何早期排查和篩選風險因素、如何做好早期預防和預警是診治妊娠期高血壓疾病的重要臨床措施。本研究回顧性分析了本院近12年來診治的子癇患者的病例資料，分析其臨床特征，為早期識別和干預提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月至2022年12月于本院住院的34例子癇患者的病例資料。子癇診斷符合2020年中華醫學會發布的《妊娠期高血壓疾病診治指南》[2]中的相關標準，即在子癇前期基礎上發生不明原因的強直性抽搐。回顧性分析34例子癇患者的臨床資料。本研究患者年齡為18～37歲，平均（28.8±4.3）歲；城鎮戶口18例（52.9%），農村戶口16例（47.1%）；大專及以上學歷19例（55.9%），高中及以下學歷15例（44.1%）；BMI≥24 kg/m2者4例（11.8%）。

1.2 統計學分析 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 本研究中30例患者系自然妊娠，4例行輔助生殖技術后妊娠；單胎31例，雙胎2例，三胎1例。其中13例（38.2%）既往有流產史，25例（73.5%）進行規律產檢。孕期合并乙肝病毒攜帶者6例，孕期合并甲狀腺功能異常者5例。所有患者體質量增長為8.5～30.0 kg，平均增長（15.0±4.8）kg。見表1。

表1 34例子癇患者的臨床資料[n（%）]

2.2 入院基本病情 患者入院孕周26～41周，平均孕周（36.06±4.30）周。初產婦28例（83.4%），經產婦6例（17.6%）。入院收縮壓平均為（142.00±21.62）mm Hg，舒張壓平均為（90.59±13.87）mm Hg，其中有14人血壓在正常范圍（＜140/90 mm Hg），心率平均為（92.12±14.49）次/分，無臨床癥狀者10例，15例（44.1%）的患者以頭痛頭暈為首要癥狀，其余的癥狀包括惡心嘔吐3例（8.8%），眼花、視物模糊4例（11.8%），上腹部不適1例（2.9%），胸悶1例（2.9%）。下肢無水腫者有17例（50%），水腫程度（+/++）者13例（38.2%），水腫程度超過（++）者4例（11.8%），子癇發作前硫酸鎂的使用比例為35.3%（12/34）。

2.3 子癇發作 34例子癇病例中，產前子癇占23.5%（8/34）、產時子癇占29.4%（13/34），產后子癇占41.2%（14/34），其中有1例在產前及產后發生子癇。子癇發作次數≥2次占32.4%（11/34），子癇院外發作占26.5%（9/34），院內占73.5%（25/34）。有11例患者抽搐≥2次，大部分患者發病時出現意識改變，其中意識不清占61.8%（21/34），意識喪失占17.6%（6/34）。見表2。

表2 34例患者子癇發作情況[n（%）]

2.4 分娩結局 分娩平均孕周為（36.21±4.28）周。23例患者以剖宮產終止妊娠（67.65%），5例患者以產鉗娩出（14.3%）,1例因胎死宮內，于40周頭皮牽引娩出；1例因胎盤早剝Ⅲ級，于26周臀牽引娩出。在母嬰并發癥方面，胎兒生長受限、產后出血、HELLP綜合征占比分別為14.7%（5/35）、8.8%（3/34）、20.6%（7/34）。頭顱MRI提示伴發可逆性后部白質腦病綜合征者29例（85.3%），使用呼吸機輔助呼吸者2例（5.9%），患者眼底檢查出現高血壓視網膜病變者11例（32.4%）。除胎死宮內的3例患者，共分娩35例新生兒，21例為男嬰，14例為女嬰。新生兒平均出生體質量（2 498.34±766.63）g，平均身長（45.71±5.17）cm，其中小于胎齡兒占14.3%（5/35），Apgar評分1 min≤7分占比20.0%（7/35），入住NICU者占48.6%（17/35）。

3 討論

子癇是子癇前期-子癇最嚴重的階段，母胎并發癥發生率高。子癇的發病率在低收入和中等收入國家較高，且差異很大，發病率約為19.6/10 000，子癇導致全球約63 000名孕產婦死亡，這些死亡中有99%發生在發展中國家[3-4]。發達國家子癇的發病率已經下降或穩定在1.5/10 000～10/10 000[4]。因子癇發病率較低，尚未建立基于不同體征和癥狀的預測系統[5]。因此，在臨床早期識別子癇的前驅癥狀是十分重要的。子癇發作最常見的前驅癥狀是頭痛，第2個最常見的癥狀是視覺障礙。相關研究顯示，在2 163例子癇產婦中，分別有66%和27%出現頭痛和視力障礙[3]。本研究34例子癇患者中有15例出現頭痛頭暈，4例出現眼花、視物模糊，與上述結論相符。在臨床中醫護人員需高度重視孕產婦有頭痛、眼花、視物模糊的主訴、無論既往是否出現血壓升高，持續關注產婦的病情，必要時進行干預。

多數子癇都是在子癇前期基礎上發生的，產婦既往子癇前期病史、妊娠間隔、輔助生殖、肥胖、抗磷脂抗體綜合征等與子癇前期密切相關[6]。對于有高危因素者應早期進行篩查。子癇分為產前、產時及產后3種類型。子癇最常見于產前或產時，多數病例發生在妊娠28周后。然而高達1/3的子癇發生在產后，其中多數發生在分娩后48 h內，也有可能發生在分娩48 h后，稱為遲發型產后子癇，一般不超過4周[7]。遲發型產后子癇占子癇的14%[8]。本研究中產前、產時及產后子癇發生率分別23.5%、29.4%與41.2%，因此，臨床不能忽視產后的產婦，應進行健康宣教，嚴密監測避免不良結局的發生。

子癇前期可能有嚴重的臨床表現，在發病前會持續惡化，也可能在沒有血壓升高的情況下發生。來自哥倫比亞的1項研究表明，將近50%的子癇患者在發作前血壓正常[9]。對于不典型的子癇患者往往不容易被識別，可能會延誤診斷和治療。本研究中有3例患者抽搐前血壓正常，對于此類的子癇患者醫護人員如何進行早期識別與預防是一個挑戰。Jaskolka等[10]納入3 163 735例子癇患者的Meta分析顯示，胎兒性別為男性與孕產婦發生子癇風險的增加有關。本研究中胎兒性別為男性的占比為55.3%，雖與Jaskolka等[10]的觀點相符，但因本研究樣本量較小，還需進一步探索胎兒性別和孕產婦發生子癇風險的相關性。

子癇會導致母兒不良結局。子癇可能導致孕產婦嚴重的缺氧、創傷和吸入性肺炎、認知功能受損和抑郁等。1項長達7年的隨訪研究對子癇患者的神經認知進行測試，表明發生子癇的女性發生認知障礙、抑郁和焦慮的比例增加[11]。來自坦桑尼亞的1項研究顯示，先兆子癇或子癇中出現產后抑郁的女性占20.5%，產后抑郁程度與疾病的嚴重程度成正比[12]。子癇與新生兒不良的圍生期結局相關。有研究表明，子癇與高達1%的胎兒病死率相關[13]。本研究娩出的35例新生兒中，小于胎齡兒占14.3%，早產兒占48.6%，Apgar評分1 min≤7分者占20.0%，入住NICU者占48.6%。本研究中有3例胎死宮內，其中2例未定期產檢，因此孕期需要加強對孕婦的宣教，系統產前檢查，適時入院，積極治療，適時終止妊娠。

硫酸鎂是預防子癇發生的首選藥物[14]。子癇治療的目標是在不影響胎兒健康的情況下預防母親發生嚴重的腦血管和心血管損傷。先兆子癇婦女預防性使用硫酸鎂的主要目的是預防或降低子癇和子癇相關并發癥的發生率。本研究中患者子癇發作前硫酸鎂的使用率為35.3%，未使用硫酸鎂的主要因素是這些患者在子癇發作前沒有診斷為妊娠期高血壓及部分患者在院外發生子癇。高質量的護理與較低的子癇發病率相關，子癇患病率顯示了全球護理質量存在的差異[15]。護理人員作為患者臨床觀察第一人，應加強對疾病變化的認知能力，了解疾病的變化趨勢，及時評估，早干預、早防范，降低不良妊娠結局的發生。在妊娠期，分娩期和產后期間預防和降低孕產婦發病率和病死率有助于解決全球孕產婦圍生期健康方面的嚴重不平等問題。

綜上所述，子癇存在多因素發病使臨床表現呈現多樣性和復雜性，個體的前驅癥狀表現不一，在未來的研究人員開發出一種敏感和特異性的生物標志物之前，無法預防無癥狀和血壓正常的孕婦發生子癇。因此，重視圍生保健，定期規范產檢，對子癇前期等高危妊娠早發現、早診斷、早治療，從而減少或避免子癇的發生，改善母嬰結局。