糖尿病下肢動脈疾病介入治療療效的研究進展

蘇晨蓓, 王富軍

(河北醫科大學第四醫院 內分泌科,河北 石家莊 050011)

糖尿病合并下肢動脈疾病(Lower extremity arterial disease, LEAD)是一種全球性醫療負擔,主要由動脈粥樣硬化引起。在年齡≥65歲的人群中,男19.8%和女16.8%被診斷為LEAD[1]。流行病學證據[2]顯示,吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥是LEAD最主要的危險因素。每增加一個危險因素,LEAD的風險就會增加。糖尿病患者LEAD患病率增加2～4倍,出現踝肱指數異常的概率為11.9%～16.0%[3]。與非糖尿病患者相比,糖尿病患者合并LEAD好發于膝下動脈,如脛前動脈、腓動脈和脛后動脈,并常合并血管鈣化。

LEAD應以合理的飲食和有效的運動訓練為基礎,并通過戒煙、控制血糖水平、降壓、降脂和使用抗血小板藥物來降低外周血管疾病的危險因素[4]。對于非手術治療無效的重度間歇性跛行(intermittent claudication, IC)或嚴重肢體缺血(critical limb ischemia, CLI)患者,應采取下肢血運重建治療。

自體靜脈或人工血管行旁路移植術是糖尿病合并LEAD開放手術的主要治療方法,但有較大的手術風險。血管內介入治療通過透視技術引導,經皮介入病變動脈并置管,應用適當的技術對狹窄或閉塞的血管段進行擴張,從而實現下肢血運重建。這項技術大大拓寬了糖尿病合并LEAD患者血運重建的選擇,對于有嚴重合并癥、開放手術風險較大的患者尤其重要[5]。本綜述的目的是對血管內介入治療糖尿病下肢動脈疾病的療效進行分析,從而評價不同病變部位的血運重建治療效果。

1 主髂動脈病變(aortoiliac occlusive disease, AIOD)的介入治療療效

雖然外科手術治療主髂動脈閉塞性疾病有較高的長期成功率,但也存在患者耐受性差、手術風險高、術后死亡率高等缺點。血管內介入治療是一種微創治療,具有手術時間短、麻醉風險低的特點,特別適合于對手術耐受性差的老年患者。一項關于AIOD治療的大型薈萃分析[6]顯示,雖然接受外科手術的患者1期通暢率較高,但接受血管內治療的患者住院時間和并發癥發生風險顯著較低。歐洲心血管和介入放射學會指南[7]指出,血管內治療是治療跨大西洋協會共識Ⅱ(Transatlantic Inter-Society Consensus II, TASC II)A、B和C型病變的一線選擇,在有經驗的醫院,可行TASC II D型病變的治療。1項對支架植入術治療AIOD患者的研究[7-8]顯示,156例患者術后12、36和60個月累積免于靶病變血運重建(target lesion revascularization, TLR)率分別為97.5%、91.6%和89.6%。技術成功率為98.7%,并發癥發生率為4.5%。另一項對395例支架植入術治療AIOD患者的研究[9]顯示,主髂動脈段支架植入術的技術成功率為96.5%, 死亡率較低(1.2%),且對于TASC II A～D病變,均有良好的遠期1、2期通暢率。

AIOD血管內介入治療均實現了較高的技術成功率,具有較低的TLR率及并發癥發生率。對于TASC II A～D病變,血管內介入治療有良好的遠期1、2期通暢率。

2 股、腘動脈病變的介入治療療效

股淺動脈和腘動脈為管徑較小的下肢動脈,血液流速低于近端血管,是糖尿病合并動脈粥樣硬化閉塞性疾病的高發部位[10]。股、腘動脈病變常伴彌漫性斑塊形成,并有相應節段的狹窄或閉塞,嚴重病變節段的長度1～30 cm。股、腘動脈病變受到多種內在和外在力量(彎曲、扭轉、壓縮等)影響,因此,與主髂動脈病變比較,股、腘動脈內介入治療的技術復雜性增加,長期通暢率降低[11]。長節段病變(病變長度≥20 cm)、完全閉塞病變、腘動脈受累、廣泛鈣化和小動脈病變(動脈管徑≤5 mm)等因素與血管內介入治療的不良預后相關。股、腘動脈疾病的血管內介入治療主要包括普通球囊血管成形術(plain old balloon angioplasty, POBA)、藥物涂層球囊(drug-coated balloon, DCB)成形術、藥物涂層支架(drug-eluting stent, DES)植入術和裸金屬支架(bare metal stent, BMS)植入術等。

2.1DCB與POBA的比較 與POBA相比,DCB表面涂層內含有藥物紫杉醇,其有親脂性,在動脈組織中滯留時間長,其抗增殖作用可持續抑制血管內膜的增生[12]。通過血管內擴張,藥物可均勻地涂抹在血管壁上,球囊隨即取出,血管內無異物殘留,進一步降低內膜增生和再狹窄的發生率。在PACT-SFA研究[13]中,331例有癥狀且病變長度≤180 mm(平均長度89 mm)的患者隨機分為DCB或POBA組。結果顯示,36個月時,DCB組1期通暢率高于POBA組(69.5% vs 45.1%,P<0.01) ,TLR率低于POBA組(15.2% vs 31.1%,P=0.002)。一項薈萃分析[14]顯示,與POBA組比較,2年時,DCBs在降低晚期管腔丟失(late lumen loss, LLL)及改善盧瑟福(Rutherford)分級方面有優勢作用。Schmidt等[15]報道,對于較長、較復雜的病變(平均長度240 mm),12、24個月1期通暢率分別為79.2%和53.7%,免于TLR率分別為85.4%和68.6%。

2.2DES與BMS的比較 BMS有較好的柔韌性、徑向強度和抗扭結能力,其特點是通過在嚴重鈣化病變血管中植入支架,從而產生獨特的傳輸作用。然而,引起再狹窄和TLR常見機制是治療病變的新生內膜增生。為了降低這一不良事件的發生率,DES應運而生,并顯示出相比于BMS的顯著優越性。DES是一種外表面涂有游離聚合物紫杉醇的自膨脹鎳鈦合金支架。一項隨機對照試驗[16]顯示,DES組12個月的1期通暢率高于BMS組(83.2% vs 74.3%,P<0.01),且接受DES組主要持續臨床癥狀改善率高于BMS組(83.0% vs 76.6%,P=0.045)。這項研究支持了DES作為一線支架干預治療股、腘動脈病變引起的有癥狀的外周動脈疾病患者的有效性。

2.3DES與DCB的比較 國外一項隨機對照試驗[17]結果顯示,DES和DCB治療的1期通暢率從12個月的79%和80%(兩組比較P=0.96)降至36個月時的54%和38%(兩組比較P=0.17)。對于有癥狀的長段股、腘動脈病變(病變長度≥100 mm)患者,研究[18]顯示,6個月和12個月時,DCB治療的1期通暢率為81%和49%,而DES治療的1期通暢率為88%和80%(HR:2.41,P=0.047)。

盡管多項研究比較了股、腘動脈疾病的不同血管內治療方案,但最佳策略尚不明確。DES在股、腘動脈疾病的治療中有持續安全性和有效性,且相比于BMS有明顯的長期獲益。DCB在提高通暢率和降低再狹窄中取得了優于POBA的效果。應用DES和DCB治療較長、較復雜的股、腘動脈病變均取得良好療效,在一段時間內,DES有優于DCB的趨勢。目前,長期通暢性仍是股、腘動脈病變的治療主要的限制和新技術研發的重點。

3 膝下動脈病變的介入治療療效

與非糖尿病者相比,糖尿病患者合并LEAD好發于膝下動脈,如脛前動脈、腓動脈和脛后動脈。膝下動脈管徑較小且易合并鈣化,通常表現為多支血管的彌漫性病變。由于病變的復雜性,膝下動脈疾病治療困難,長期通暢率較低,再狹窄和臨床失敗率也較高。研究[19]顯示,隨訪5年,膝下動脈病變介入術后血管再狹窄發生率為44.2%。較少有研究納入長度超過88 mm的膝下動脈病變,這顯示了目前血管內介入治療膝下動脈疾病的局限性。膝下動脈病變治療的近期目標是促進足潰瘍愈合,遠期目標是實現長期通暢性,對合并廣泛的組織缺損或有缺血性靜息痛的患者,維持長期的血流通暢才能有效緩解嚴重肢體缺血癥狀。

3.1DCB與POBA的比較 一項薈萃分析[20]顯示,與POBA組比較,DCB治療膝下動脈疾病的再狹窄發生率較低(RR:0.48,P=0.0001),TLR降低(RR:0.54,P=0.006)。另一項隨機對照研究[21]顯示,DCB組在6個月時1期通暢率為75.0%,POBA組為28.3%(P<0.01),DCB治療對1期通暢率有明顯改善。這表明,應用DCB治療膝下動脈病變在提高遠期通暢率、降低介入術后再狹窄方面,有優于POBA的治療療效[22]。

對于合并嚴重肢體缺血的長節段膝下動脈病變(平均病變長度168 mm)患者,6個月的血管造影中,DCB組LLL為(0.51±0.60) mm,POBA組為(1.31±0.72) mm(P<0.01);再狹窄發生率分別為8.6%和48.4%(P<0.01)。12個月的TLR率分別為10%和41%(P<0.01)。這表明,DCB治療可降低長節段膝下動脈病變的LLL、再狹窄率和TLR率[23]。

3.2DES和BMS的比較 研究[24]顯示,隨訪12個月,DES組較BMS組再狹窄率(OR:0.26)、靶病變血運重建率(OR:0.26)、截肢率(OR:0.38) 降低,傷口愈合率(OR:3.45) 提高。這表明,與BMS相比,DES治療膝下嚴重缺血閉塞性病變可減少再狹窄和再次干預的需要,改善患者長期預后。

3.3DES與DCB的比較 一項薈萃分析[25]顯示,隨訪12個月,DES組1期通暢率為83.6%,DCB組1期通暢率為65%。另一項研究[26]顯示,DES組術后即刻血管殘余狹窄程度低于DCB組[(9.6±2.2)% vs (24.8±3.5)%,(P<0.01)]。6個月后,DES組再狹窄發生率低于DCB組[ 28% vs 58%,(P=0.05)]。這表明,在膝下動脈病變的治療中,與DCB相比,DES可降低血管再狹窄發生率。

由于膝下動脈病變有管腔狹窄、血流緩慢及廣泛鈣化等特點,術后維持長期通暢性難度較大,對于廣泛的膝下動脈病變,血管成形術后再狹窄發生率高,常在治療后早期發生。DCB及DES的應用提高了膝下動脈疾病治療的長期通暢率,同時減少了再狹窄和再次干預的需要,改善患者長期預后。對于CLI、合并嚴重并發癥及缺乏合適的自體移植血管的膝下動脈病變患者,血管內介入治療應作為首選[27]。

4 小結

糖尿病下肢動脈疾病與高發病率、高死亡率及生活質量嚴重下降密切相關,間歇性跛行是糖尿病合并LEAD患者最常見的癥狀,可通過戒煙、藥物治療、運動和選擇性血運重建來改善行走功能。慢性肢體嚴重缺血與截肢風險和死亡率增加相關,治療以有效的血運重建為基礎,旨在緩解疼痛、加速傷口愈合和保護肢體功能[28]。

血管內介入治療拓寬了糖尿病合并LEAD患者的血運重建選擇。血運重建治療效果受到疾病嚴重程度和解剖位置的影響。大多數主髂動脈病變患者適合血管內介入治療,技術成功率高、遠期通暢率高、并發癥發生率低。股、腘動脈疾病血管內介入治療應用廣泛,然而其技術成功率和遠期通暢率因疾病嚴重程度而異。DES/DCB在股、腘動脈疾病的治療中有持續的安全性和有效性,在降低再狹窄和TLR率方面取得了較好的效果。膝下動脈病變較為復雜,因此,血管內介入治療的遠期通暢率低,再狹窄和臨床失敗率高。目前,POBA是膝下疾病的標準的血管內治療方式,藥物涂層材料的應用提高了膝下動脈疾病治療的長期通暢率,同時降低了再狹窄和再次干預的需要,改善了患者長期預后。目前,維持遠期通暢性仍是膝下動脈病變的長期治療目標。

LEAD是一個日益嚴重的公共衛生問題,盡管目前的血運重建技術取得了進步,但仍有大量亟待解決的需求。再狹窄仍是目前血管內介入治療后維持長期通暢性的主要限制因素,目前,藥物涂層裝置已被證實可降低再狹窄的發生率,極大地改善了血運重建技術的治療效果[29]。建立多學科綜合團隊來治療晚期糖尿病合并LEAD患者,將是改善其長期預后的關鍵。