十問 各國如何斬斷利益之鏈？

醫療反腐為什么是世界性難題？這是因為醫院、藥企、醫藥代表和相關社會組織機構間的利益鏈條盤根錯節，尤其是在救死扶傷掩蓋下，他們的私欲反倒成了大義。

2010年之前的美國，高爾夫球、回扣和休閑豪華旅行派往往和未經FDA批準的藥物高度綁定在一起，成為藥企同時送到醫生手中的“禮物”。

數據顯示，僅2005年，美國醫藥公司就有299億至570億美元的巨額營銷開支，其中25%用于和醫生進行“公關維護”，56%用于免費贈送醫藥樣品。

制藥公司Purdue Pharma賄賂醫療機構濫用阿片類藥物導致無數人成癮、多人死亡的丑聞被曝光后，直接推動了《醫療支付公開法案（Physician Payments Sunshine Act）》于2010年的通過。這一法案旨在提高制藥和醫療設備公司支付給醫療衛生專業人員和醫療機構的透明度，也被稱作陽光法案。

陽光法案自2013年起開始實施，要求制藥和醫療設備公司公開他們向醫生和醫療教學醫院提供的所有價值超過10美元的支付和禮品。就金額來看，單筆支付價值超過10美元的經濟往來，以及單筆支付價值少于10美元但1年總額超過100美元的，都要上報?？梢哉f是“請一杯星巴克”都要上報、被記錄。

作為一個全球化的現實難題，醫療腐敗在不同國家的不同時期都存在，其形式也是隨時代而變化，發展至今，以“藥企-醫院-醫生”為核心的利益鏈條仍然貫穿在每一起腐敗丑聞中。

如果企業故意不上報信息，每漏一條信息，就會受到1萬美元到10萬美元不等的罰款。

在事無巨細的收集信息的同時，法案還明確公眾可以通過制定網站的公開數據庫訪問這些信息。

由于整個政策面和執行層的收緊，醫生們尤其小心翼翼。按照美國托馬斯杰斐遜大學客座教授韓屹的說法：“企業給醫生一個甜圈圈、一塊三明治，醫生都要現場填寫相關文件。在學術會議上，有些醫生寧可不吃不喝，就站在那里聽。”

德國、日本等國推行的是醫院和藥品“分家”政策。

早在中世紀，德國就已經產生了醫藥分離制的雛形。當時，德國政府認為，醫生的天職是看病，不能靠給患者開藥掙錢。于是，頒布了一條法律，醫生只管治病開處方，患者只能到藥店取藥，這樣通過醫藥分業經營互相牽制。

經過幾百年的發展，德國已經形成了醫生提供門診服務，醫院提供住院治療，藥店提供藥品，以及醫療保險公司為投保者提供醫療保險服務的完整醫療衛生體系。

在日本，醫藥分離制也走過了漫長的道路，醫藥分離率從1991年的12.8%提高到2007年的過半。

其間，日本政府決定大幅提升醫生診療報酬（即“處方費”），降低藥物差價對醫療機構的吸引力，并設立“動態定價規則”。同時，實行醫藥代表（MR）認定制度，以資格考試等形式，規范醫藥代表們的銷售行為。

2011年，日本制藥商協會批準了與陽光法案類似的《企業活動與醫療機構之間關系的透明度準則》。根據規定，10美元以上的金錢、有價證券或物品交易，必須報告并公布。

雖然各國政府都在加大醫療腐敗的打擊力度，但強烈的“陽光”似乎也有照不到的死角。被視為“腐敗風向標”的各大藥企營銷費用似乎并沒有減少。

根據輝瑞、強生、阿斯利康等8家跨國藥企2022年財報的數據，除開從2021年起研發費用就超過了營銷費用的沙默東，其余所有跨國藥企的營銷費用都超過了研發費用，其中阿斯利康的營銷費用近乎是研發費用的兩倍。

2022財年，日本不少藥企的銷售、一般和管理費用（SG&A）支出項頗高：武田制藥SG&A占總營收比重高達24.76%，超過研發投入在總營收中15.72%的占比；安斯泰來SG&A占比更大，達到41.51%，而研發投入占銷售額比重僅有18.18%。

可以看到，作為一個全球化的現實難題，醫療腐敗在不同國家的不同時期都存在，其形式也是隨時代而變化，發展至今，以“藥企-醫院-醫生”為核心的利益鏈條仍然貫穿在每一起腐敗丑聞中。

沒有照搬的完全之策，在他山之鑒外，我們仍需探索符合中國醫藥領域實際的有效反腐策略。

銳 評

從理論和全球的經驗上來看，為公平性和人人需要有合適的醫療著想，政府在醫療籌資方面需要主導。但是，如何組織醫療服務體系？每一個國家需要決定是由公立醫院為主或者鼓勵非營利私人醫院競爭，看哪一個醫療服務制度和管理可以使人民和人民的健康得到最大的好處。

——哈佛大學衛生經濟學教授蕭慶倫