創傷性脊柱脊髓損傷中醫證治理論探析

毛治杰 張陽普

【摘 要】 創傷性脊柱脊髓損傷是目前骨科的難點之一，中醫治療創傷性脊柱脊髓損傷尚缺乏系統的文獻和病機治法的理論探析，文章基于歷代中醫文獻對創傷性脊柱脊髓損傷進行了生理、病因病機、治法和相關并發癥的理論探析。創傷性脊柱脊髓損傷屬于中醫“體墮”范疇，為外傷致瘀血阻內，傷及經絡，營衛不行所致，治則以理氣逐瘀，通經止痛，而對于創傷性脊柱脊髓損傷所引起的其它并發癥，應據臨證辨證詳治之。

【關鍵詞】 創傷性脊柱脊髓損傷；脊髓損傷；痿躄；病因病機；瘀血

【中圖分類號】R274.13? ?【文獻標志碼】A? ? 【文章編號】1007-8517（2023）14-0020-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.13.zgmzmjyyzz202314006

2018年一項基于醫院病案回顧性調查的流行病學研究［1］中提示，在我國創傷性脊髓損傷發病率在50.484人次/100萬人，致傷原因以高處墜落傷、交通傷、跌倒為主。創傷性脊柱脊髓損傷（traumatic spinal cord injury，TSCI）是目前臨床面臨的難題之一，TSCI指因各類創傷因素導致脊柱結構的完整性被損害或破壞，包括椎骨、椎間盤、穩定脊柱的韌帶及椎旁肌肉的損傷導致椎管內神經結構（包括脊髓和神經根）及其功能的損害，出現損傷水平及以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙［2］。目前針對TSCI治療主要以手術、高壓氧療法、理療等為主，但仍面臨患者后期康復時間長、經濟負擔重等問題［3］。本文通過對歷代創傷性脊柱脊髓損傷相關中醫文獻進行系統梳理，對創傷性脊柱脊髓損傷的中醫認識進行系統回顧與剖析，以期為臨證提供相關理論參考。

1 文獻沿革

學界對于脊髓損傷目前多歸為“體墮”“脊柱骨折”“痿證”等范疇［4-6］。在《靈樞·寒熱病》篇中載： “若有所墮墜，四支懈惰不收，名曰體惰”，將因墮墜等外傷所致四肢活動無力的患者，命名為“體墮”，創傷性脊柱脊髓損傷應屬此范疇。但在后來的文獻中“體墮”未能成為墮墜等外傷因素致肢體活動無力一類患者的專病病名。在《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》中將此類歸于“三者，房室、金刃、蟲獸所傷”，《諸病源候論》［7］172《三因極一病證方論》［8］36-37亦同此理。故而有關創傷性脊柱脊髓損傷的文獻記載，多散落于歷代關于跌撲損傷、墮墜等類別之中，多記載于傷科、外科等一類醫書之中。其中《外科正宗》曾載“且如從高墜墮而未經損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑，人必昏沉不醒，二便必難”［9］，描述的高處墜落患者出現意識障礙及二便困難等癥狀，與今天高空墜落致脊柱脊髓損傷的臨床癥狀基本相一致。又如《名醫類案》中載“因蹴秋千”而致高空墜傷從而導致昏迷者［10］，這些文獻記載的相關病癥疾病均契合今天的脊柱脊髓損傷相關臨床癥狀。有關創傷性脊柱脊髓損傷的治療，對歷代醫家皆屬臨證難點，如《跌損妙方》“治法總論篇”所言：“耳后為制命之處，脊骨無續斷之方。”［11］《傷科匯纂》：“脊背、脊膂……皆屬致命之骨，一有損傷，生死反掌。”［12］267在《周禮·天宮》中便有記載：“瘍醫下士八人，掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥。”此正是骨傷科的前身［13］，爾后歷代也均可見關于脊柱的相關論述及治療。文獻記載在公元1331年，李仲南首先描述了脊椎骨折，并采用牽引過伸復位法治療，在公元1337年，危亦林首創垂直懸吊法整復脊椎屈曲型骨折［14］，有關脊柱脊髓損傷治療得到了進一步的提高與認識。

2 脊柱脊髓相關生理

2.1 脊柱與脊髓、腦 脊柱在《內經》中稱“膂骨”“脊椎”“三、四、五、六、七椎”等，指出脊椎中有脊髓，脊髓與腦相通，受腦統屬［15］，《靈樞·海論》言“腦為髓之海”，《素問·五藏生成論》曰“諸髓者皆屬于腦”，王惠源［16］指出“腦顱居百體之首，為五官四司所賴，以攝百肢，為運動知覺之德”，明確指出了腦主司運動的作用，且“頭為一身之元首，穹然居上，乃主臟而不奉臟也”［17］，腦對于五臟有直接統屬關系，在《難經本義·四十五難》記載“髓自腦下注于大杼，大杼滲入脊心，下貫尾骶，滲諸骨節”，可知當時認為脊髓損傷會導致髓海受損，使腦對于人體的控制失司，從而出現如昏厥、感覺異常、肢體無力等癥。同時也闡述了脊柱與脊髓二者關系，“骨者，髓之府”（《素問·脈要精微論》），強調了骨髓藏于脊椎，而髓竭則骨將憊也［18］，脊柱的穩定是對脊髓的保護，而脊髓的損害會影響“骨屬屈伸”的功能。

2.2 脊髓與五臟 《素問·調經論》曰：“夫心藏神，肺藏氣，肝藏血，脾藏肉，腎藏志，而此成形。志意通，內連骨髓而成身形五臟。”《靈樞·經脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”結合上文，腦、脊髓的關系，五臟與脊髓二者關系密切，受腦統屬，而脊髓自腦下注大杼，滲諸骨節，故而脊髓受到損傷會導致五臟失司出現相關癥狀。

2.3 脊髓與經絡 《難經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之命，并于脊里，上至風府，入屬于腦。”《靈樞·營氣》記載：“其支別者，上額，下項中，循脊，入骶，是督脈也。”脊髓解剖與中醫督脈描述走形相似，中醫認為人體手足三陽經皆與督脈交會，督脈為“陽脈之海”，經脈具有“行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也”的作用，故而脊柱骨折導致脊髓損傷后，經絡亦會受損，出現如氣血運行失調、臟腑功能紊亂、肢體關節運動功能減弱或喪失、肢體感覺功能減弱或喪失、肢體放射性疼痛等情況，督脈受損（《素問·骨空論》“督脈為病，脊強反折”），則會出現腰背反弓、后背部肌肉緊張、肌痙攣等癥。

3 病機及治法

創傷性脊柱脊髓損傷以高處墜落傷為主，符合歷代文獻所載的跌撲墮墜等范疇，在《靈樞·邪氣臟腑病形》言“有所墮墜，惡血留內”，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》認為“察其所傷上下、輕重、淺深之異，經絡氣血多少之殊，必先逐去瘀血，和榮止痛，然后調養氣血”［19］，《瘍醫大全》引陳遠公云：“倘徒攻瘀血，則氣閉不宣，……蘇氣湯。”［20］結合《內經》《諸病源候論》《圣濟總錄》［21］2369等文獻及臨證實際，筆者認為創傷性脊柱脊髓損傷“瘀血”是其核心病機，尤以早期為突出，其病機為瘀血阻內，傷及經絡，營衛不行，而后并發諸癥，治以理氣逐瘀，通經止痛。茲輯歷代醫家部分有關金瘡、傷折、墮墜論述于下。見表1。

4 創傷性脊柱脊髓損傷治療方法

4.1 創傷性脊柱脊髓損傷治療 脊柱骨折常患有脊髓損傷，治療包括藥物治療、亞低溫治療、手術、康復訓練等［28-29］，中醫對于創傷性脊柱脊髓損傷的治療由來已久，尤以手法整復、中藥、針灸等為突出特色。

4.1.1 急救與手術、手法 尊重臨床實際，是歷代名醫的優秀品質，針對跌撲墜墮患者，歷代均是分而治之，在《圣濟總錄》就曾言“凡打撲損傷，或為他物所擊，或乘高墜下……當察其內外輕重以治之”［21］2379，非一概而論。在《名醫類案》中載有因“蹴秋千而致高空墜傷”昏迷以蘇合香丸急救者［10］。針對開放性骨折的患者，手術仍是首要，在《諸病源候論·金瘡諸病候》中記載：“若被瘡截斷諸解、身軀、肘中，及腕、膝、髀若踝際，亦可連續，須急及熱，其血氣未寒，即去碎骨，便更縫連，其愈后直不屈伸。若碎骨不去，令人痛煩，膿血不絕。”同時還記錄了縫合清創的具體方法，“凡始縫其瘡，各有縱橫……縫亦有法，當次陰陽；上下逆順，急緩相望；陽者附陰，陰者附陽；腠理皮脈，復令復常……”［7］173-174而對于可采取保守治療的患者，在《王孟英醫書全集》載有“因跌而脊骨脫骱者”［30］，后因手法復位而得愈。創傷性脊柱脊髓損傷在古代似并未形成系統的臨證治療方案，而是以不同的階段，證治散落于諸家醫著之中。但其治療原則是基本相統一的，仍守“急則治標，緩則治本”，“察其內外輕重以治之”等中醫基本治則。

4.1.2 內治法 多數醫家認為對于墮墜等患者，必有惡血留內，傷及五臟、經絡、營衛等，故內治法多以理氣逐瘀，通經止痛等為治療原則，多用理氣活血逐瘀之品。諸如《備急千金要方》中的“當歸散”［31］、《太平圣惠方》中“頑荊散方”［32］、《三因極一病證方論》“雞鳴散”［8］109、《外臺秘要·卷第二十九》“消血散方”“墜損方”［33］等。

4.2 創傷性脊柱脊髓損傷并發癥治療 創傷性脊柱脊髓損傷會出現損傷水平及以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）障礙，具體表現如肢體感覺異常（感覺減退、麻木等），疼痛，肢體活動無力等癥。

4.2.1 肢體無力 張志聰注《素問·痿論》言：“痿者，四肢無力委弱，舉動不能，若委棄不用之狀。”痿是指肢體無力痿弱，不能舉動的癥狀。“痹從外而合病于內，外所因也；痿從內而合病于外，內所因也”，《壽世保元·痿躄》言“痿者，手足不能舉動是也”［23］320，中醫將手足活動無力的此類癥狀稱為“痿躄”或“軟風”，認為此證屬血虛，血屬陰，血虛故陰虛，陰虛生熱，熱勝則筋弛，從而出現手足無力癥狀，用清燥湯以治之；王清任認為古人治痿證“概用清涼攻下之方，余論以清涼攻下之藥，治濕熱腿疼痹證則可，治痿證則不相宜”［34］36，結合前文創傷性脊柱脊髓損傷之病因病機，補陽還五湯當屬此治驗。

4.2.2 感覺異常 《壽世保元·麻木》曰：“夫所謂不仁者，或周身，或四肢，唧唧然麻木，不知痛癢，如繩扎縛初解之狀，古方名為麻痹者是也。”［23］269《雜病源流犀燭·麻木源流》曰：“木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺。”［26］201指出麻木其病機乃風虛病亦兼寒濕痰血病是也；但對于創傷性脊柱脊髓損傷病因便已不合，惟《傷科匯纂》中言：“凡傷損之癥，肢體麻木……氣虛也，蓋血虛則氣虛，故血虛之人肢體多麻木，此時陰虛火動而變癥，實非風也，當用升陽滋陰之劑。”［12］54此與前風虛病便有了區別，也更契合臨證創傷性脊柱脊髓損傷后感覺異常的臨床實際。

4.2.3 疼痛 《醫林改錯》言：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，總名曰痹證。”［34］53對此王清任以身痛逐瘀湯治。其論與唐宗海不謀而合，指出因跌打損傷“凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也”［27］84-85，“瘀血”阻內是病機關鍵，遇到氣候變化等出現疼痛加重，乃是“此乃瘀血著而未去，留伏經絡之間”，蓋因“不遇天氣、節候，其身重運行之氣，習慣而不驚，一遇天氣節候蒸動，則不能安然內伏”，故而疼痛，其治可用小調經湯、小溫經湯、通脈四逆湯辨證治之。

4.2.4 二便障礙 《素問·繆刺論》曰：“人有所墮墜，惡血留內，腹中滿脹，不得前后……此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡。”指出墮墜患者必有瘀血留內，對腹中滿脹、二便不得的患者，原因厥陰肝經及少陰腎經也受到損害，肝失疏泄故腹中脹滿，腎開竅于二陰，少陰經受損故癥見二便不得，臨證可從厥陰、少陰經辨證論治。

5 小結與展望

創傷性脊柱脊髓損傷屬于中醫“體墮”范疇，其病因病機應為外傷致瘀血阻內，傷及經絡，營衛不行，治以理氣逐瘀，通經止痛為主，而對于創傷性脊柱脊髓損傷所引起的如肢體無力、感覺異常、感覺異常、疼痛等癥，應據臨證辨證詳治之。目前中醫尚缺乏對于創傷性脊柱脊髓損傷的系統理論認識，歷代中醫對于本病的認識及治療以各種形式散落于各文獻之中，本文對創傷性脊柱脊髓損傷的文獻整理及剖析尚存不足，對于本病認知可能存在一些不足，望諸讀者予以斧正。

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（收稿日期：2022-11-07 編輯：劉 斌）