遞進式康復鍛煉聯合情境式健康宣教對乳腺癌患者術后疼痛程度的影響*

范蓮珠，鄭利珍，陳淑霞，劉藝婷，王雅思

廣東醫科大學順德婦女兒童醫院·佛山市順德區婦幼保健院，廣東 佛山 528000

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤，也是導致女性因癌癥死亡的主要原因。乳腺癌的主要治療手段為手術治療，除將受侵乳腺組織切除外，還可將周圍皮膚、筋膜及腋窩淋巴結完全切除進行清掃[1]。乳腺癌術后常見上肢功能障礙等并發癥，術后由于破壞患側肢體的正常肌肉組織、血液循環及淋巴結，形成傷口瘢痕組織及軟組織攣縮等相關因素，會限制患者患側肢體活動，使患者伴有不同程度疼痛感，嚴重影響患者生活質量。患者需在術后進行長時間的康復鍛煉及有效宣教，促進恢復患側肢體功能。現階段，掌握良好的康復鍛煉技能及相關知識是非常關鍵的，但仍未提出統一標準，存在一定爭議。遞進式康復鍛煉聯合情境式健康宣教打破了傳統術后功能鍛煉的不足，以情景模擬的方式介紹病友、開展專題講座、發放專用手冊、觀看錄像及巧妙進行護士講解等不同健康教育方法融合，將患者角色從被動向主動轉變，進而循序漸進地提升患者鍛煉技能，促進術后康復[2]。基于此，本研究以乳腺癌患者為觀察對象，分析實行不同護理方案的臨床價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2022 年1 月廣東醫科大學順德婦女兒童醫院收治的乳腺癌患者110 例進行研究，按照隨機抽樣法分為研究組（n=55）和對照組（n=55）。對照組年齡27～72 歲，平均年齡（54.76±2.14）歲；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各21例、20例、10例、4例；研究組年齡26～74 歲，平均年齡（50.21±2.30）歲；臨床分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期各19例、22例、10例、4例，兩組患者各項基本資料具有可比性（P＞0.05）。病例納入標準：（1）所有患者經病理診斷均符合乳腺癌診斷標準。（2）病灶侵及單側乳房者[3]。（3）所有患者及其家屬均知情本次研究，并自愿簽署行同意書。（4）具有手術指征，愿意接受手術治療。（5）本研究經醫院倫理委員會批準。排除標準：（1）不具備完整臨床資料。（2）并發精神、腦部精神疾病。（3）因各種原因退出本研究。（4）合并重要器官功能器質性疾病[4]。（5）存在認知功能異常。

1.2 方法

1.2.1 對照組采取遞進式康復鍛煉 與快速康復理念相結合建立遞進式康復鍛煉措施，以康復鍛煉內容及時間為主，向患者表述和演練其中的步驟和動作。在康復鍛煉過程中，依據患者病情發展實行針對性康復指導，鍛煉適度情況為患者未感到疲憊、疼痛，可提升患者臨床依從性，促使其遞進式完成康復鍛煉方案，加快恢復患者患側肢體功能。由責任護士在患者住院期間監督指導康復鍛煉內容，出院后要求患者持續鍛煉，并以門診復查或電話形式進行隨訪，確保1 周隨訪1 次，進而對患者康復鍛煉情況充分了解。遞進式康復鍛煉內容包括以下幾點：（1）麻醉蘇醒到術后1 d。進行曲腕運動、手指屈伸運動，每兩小時10次，輕度用力，保持小幅度動作。（2）術后1～3 d。進行屈肘、伸臂等前臂運動，不宜大范圍內活動，肘部活動角度應在30°以下。（3）術后4～7 d。進行抱肘運動、肘部運動，采用患側肢進行進食、刷牙、洗臉等生活活動。（4）術后8～10 d。進行伸展、抬肩運動，由患側肢進行對側活動，并與耳朵、肩部及側肢體接觸。（5）術后11～14 d：肩部運動以肩部為中心，將手臂旋轉擺動；頸部運動頸部由患側伸展至對側。（6）拆線至術后1 個月。進行手指爬墻運動，開展梳頭等患側肢生活活動。（7）術后1～3 個月。主要進行上肢后伸、旋轉運動，練習側伸展運動，兩手臂在向兩側平舉后完成屈肘，側平舉恢復后放下，腹部交疊后平展開；前伸展運動向前抬高患側肢直至肩水平線，在健側肢輔助下推拉至左右兩邊；擴胸、上舉運動過頭部上舉伸展患側肢，由健側肢輔助過渡至患側肢。轉繩運動將繩子一端固定，由患側肢將另外一端抓住，進行向前、向后上臂旋轉。（8）術后4～6 個月。由患肢側進行患側肢環繞抱肩、前伸、后展、上舉及下壓等大幅度活動，可基于指導在良好恢復下采用彈力帶、啞鈴等工具開展阻力鍛煉。遞進式康復鍛煉相關注意事項：一是早期鍛煉過程中若有皮瓣壞死、皮下積液等情況出現，應將關于肩關節運動情況延遲。二是鍛煉期間預防下垂患側肢時間過長引發腫脹。三是進行遞進式鍛煉，根據自身適度進行，每天進行2～3 次鍛煉，適宜時間為15～30 min，防止過度運動對傷口愈合造成影響。

1.2.2 研究組在對照組基礎上聯合情境式健康宣教 由護士長挑選具備較高專業素養、形象好且具備完整語言表達能力及表演才能的多名護理骨干，培訓多名護士進行情景劇演練，將所有參與者分為每組2人的小組。由護理人員在患者入院后給予術后功能鍛煉指導，依據患者現階段的病情發展，讓患者及家屬對護理人員的表演進行觀摩，面對面給予患者及家屬操作培訓及教授理論知識。在演示情境時，由其中一名護士扮演醫護工作者，另一名護士著病員服扮演患者，并依據患者的年齡扮演患者的身份，可以稱為奶奶、大媽、阿姨或大姐等，用簡單易懂的語言向患者說明術后功能鍛煉所發揮的重要作用；制定功能鍛煉計劃及爬墻運動、屈腕、內外旋轉、握拳動作、伸指及貼胸等功能鍛煉，并向患者說明鍛煉的具體步驟及相關事項，通過一邊演示、一邊講解操作、實踐結合理論的表演形式，增加患者接受度，并使患者深刻了解功能鍛煉的主要目的、相關技巧和使用方法，完成觀摩后，患者可以向醫護人員提問，醫護人員也可以考核患者對功能鍛煉的了解，不僅病患之間可以探討，而且患者及家屬之間也可以進行討論，互相演練，進而形成情景演練操作，進一步理解所鍛煉的相關內容。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度評價情況 采用視覺模擬評分法（VAS）于護理后評估兩組患者疼痛程度，用一線段表示疼痛表現，極度疼痛以10分表示，重度疼痛以7～9分表示，中度疼痛以4～6 分表示，輕度疼痛以1～3 分表示，無痛以0 分表示，評分與疼痛程度呈反比。

1.3.2 心理狀態評估 分別采用焦慮自評量表[5]（SAS）與抑郁自評量表（SDS）對患者的焦慮、抑郁情況進行分析，具體標準SAS 評分：無焦慮＜50 分、輕度焦慮為50～59分、中度焦慮為60～69 分、重度焦慮≥70 分；SDS 評分：無抑郁≤53 分、輕度抑郁為54～62 分、中度抑郁為63～72分、重度抑郁≥73分，高評分與臨床效果呈反比。

1.3.3 生活質量評分評價 采用生命質量評價量表（SF-36）[6]評價兩組患者生活質量，包括項目和分值范圍。SF-36 量表包括健康狀態、社會功能、軀體疼痛、情緒功能、角色功能、精神健康、情感職能及活力8 個維度，評分范圍0～100分，高評分與臨床效果呈正比。

1.3.4 術后患側肢肩關節活動度恢復情況評估 采用皮尺對患者手指爬墻高度進行測量，并使用專業量角器對患者肩關節前屈、后伸、內旋、外展角度進行測量。

1.3.5 康復鍛煉依從性評估 完全依從：患者可依據鍛煉方案主動開展康復鍛煉；基本依從：患者缺乏主動意識，可在護理人員或家屬監督、督促下開展康復鍛煉；不依從：患者在他人督促下無法認真開展康復鍛煉。康復鍛煉依從性=（完全依從+基本依從）例數/例數×100%。

1.3.6 護理滿意度評價 采取醫院自制護理滿意度調查問卷進行滿意度評價，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意4 級評價，各維度均為20 分，滿分100 分，高評分與臨床效果呈正比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛程度評價情況

研究組與對照組的輕度疼痛率分別為27.27% 和10.91%，且前者的疼痛情況改善效果更明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛程度評價情況 例（%）

2.2 兩組患者干預前后心理狀態評分情況

干預前，兩組患者心理狀態評分比對，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組SAS、SDS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后心理狀態評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后心理狀態評分情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值SAS評分干預前55.18±6.25 55.73±6.40 0.456 0.649干預后43.72±6.45 47.20±6.13 2.900 0.005 SDS評分干預前57.63±6.81 57.42±6.74 0.163 0.871干預后44.73±6.24 49.05±6.36 3.596 0.001

2.3 兩組患者生活質量評分情況

研究組SF-36 量表各維度評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者生活質量評分情況（±s） 分

表3 兩組患者生活質量評分情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值健康狀態82.14±7.54 77.63±7.65 3.114 0.002社會功能83.21±7.69 78.79±7.64 3.024 0.003軀體疼痛81.36±7.87 76.82±7.93 3.014 0.003情緒功能82.50±7.69 77.85±7.54 3.202 0.002角色功能83.72±7.63 78.74±7.72 3.403 0.001精神健康84.30±7.69 79.84±7.75 3.030 0.003情感職能83.10±7.52 78.94±7.36 2.932 0.004活力82.10±7.56 77.75±7.34 3.062 0.003

2.4 兩組患者術后患側肢肩關節活動度恢復情況

研究組比對照組術后患側肢肩關節前屈、后伸、內旋、外展及手指爬墻高度恢復情況均更優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后患側肢肩關節活動度恢復情況（±s）

表4 兩組患者術后患側肢肩關節活動度恢復情況（±s）

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值前屈（°）1個月83.28±7.65 78.85±7.93 2.982 0.004 3個月126.14±12.83 118.75±12.64 3.043 0.003后伸（°）1個月27.04±3.61 24.96±3.73 2.972 0.004 3個月41.10±5.67 37.78±5.43 3.136 0.002內旋（°）1個月37.22±4.83 34.75±4.69 2.721 0.008 3個月51.14±5.78 47.60±5.84 3.195 0.002外展（°）1個月92.21±7.49 87.67±7.53 3.170 0.002 3個月117.20±14.62 111.74±15.39 1.908 0.059手指爬墻高度（cm）1個月15.12±3.50 12.87±3.64 3.304 0.001 3個月23.01±3.45 20.73±3.59 3.396 0.001

2.5 兩組患者康復鍛煉依從性情況

研究組比對照組康復鍛煉依從性更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者康復鍛煉依從性情況 例（%）

2.6 兩組患者護理滿意度情況

研究組比對照組護理滿意度更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者護理滿意度情況（±s） 分

表6 兩組患者護理滿意度情況（±s） 分

組別研究組（n=55）對照組（n=55）t值P值護士儀表19.14±3.85操作技術18.25±3.73治療態度18.53±3.61健康教育19.10±3.58隱私保護19.13±3.65 16.78±3.64 15.86±3.69 16.60±3.74 16.93±3.67 17.24±3.74 3.303 0.001 3.378 0.001 3.754 0.007 3.139 0.002 2.682 0.009

3 討論

乳腺癌是對患者生命安全造成威脅的惡性腫瘤疾病，目前發病率仍在逐年升高，且發展趨勢呈年輕化。現階段，主要以手術方法治療乳腺癌疾病，由于乳腺癌根治術需大范圍切除，導致正常的淋巴液循環途徑被破壞，術后功能鍛煉不及時，將會導致患者關節僵硬，患側上肢水腫，嚴重情況下，還會引發患側上肢功能障礙[7]。因此，乳腺癌患者術后功能鍛煉是非常關鍵的，經完善的功能鍛煉，可降低術后并發癥發生率，預防患側上肢水腫，促進病情恢復[8]。但乳腺癌患者術后因害怕切口疼痛，處于疲乏的身體狀態，害怕鍛煉影響切口，進而未按照醫護工作者的要求進行功能鍛煉，由于存在文化差異，部分患者愿意了解宣傳手冊，但未注意護理人員的指導，無法將功能鍛煉方法完全掌握，再加上因術后身體不適，出現低落情緒，僅依靠臨床醫護工作者的督促，很難實現良好的鍛煉效果[9]。因此，需臨床探究出一種具體可行、簡單、便于操作的高效率宣教模式及鍛煉方法，進而提升患者護理滿意度，保證預后效果[10]。

遞進式康復鍛煉是依據患者術后患側肢體恢復特征及相關規律制定的有效方案，以時間節點進行分段，針對不同時間節點確定鍛煉目標及具體方法，由簡至難的設置鍛煉內容，確保實行有序性及科學性的康復鍛煉[11]。患者在鍛煉期間可完成訓練目標，感受鍛煉效果，積極影響患者康復鍛煉的依從性和積極性，減輕患者疼痛感。情境式健康宣教是借助臨床護理方案設計與具體場合相符的景象和情境，將其歸納為鮮活案例，以情景劇或小品的形式展現給患者。護理人員可采用詢問及解答的形式，以情境模擬方法經通俗易懂的話語在溫和的氣氛中說明功能鍛煉的目的、操作流程、具體方法及相關事項，讓護理人員的動作、表情形成非語言交流信息，并保持連續性和不間斷性，以真實樸素的表演，活靈活現的動作，由淺至深的講解及精煉通俗的語言，增加患者接受度。這種情境模擬方法是經現場指導，增加患者對功能鍛煉的理解，進而有效掌握功能鍛煉技巧和方法，于實際中良好運用，發揮良好的心理護理作用，緩解患者不適感。本研究結果顯示，研究組干預后輕度疼痛率、SAS、SDS 評分均比對照組更低，生活質量評分、康復鍛煉依從性及護理滿意度比對照組更高，術后患側肢肩關節前屈、后伸、內旋、外展及手指爬墻高度恢復情況比對照組更優。可見，遞進式康復鍛煉聯合情境式健康宣教可相互影響，共同作用，進而有效減輕患者不適癥，緩解疼痛程度，平復焦慮心理，促進病情恢復。該干預模式是由患者及家屬共同培訓與觀摩，進而經情境模擬給予患者及家屬良好宣教，增強患者對功能鍛煉的正確認知，并指導患者家屬支持和鼓勵患者，叮囑患者完成功能鍛煉項目。

綜上所述，乳腺癌護理中應用遞進式康復鍛煉聯合情境式健康宣教，能夠平復患者負性心理，減輕患者術后疼痛感，提升患者生活質量。