基于耐受性評估的心臟康復護理在慢性心力衰竭患者中的應用效果

劉文娟 馬媛媛 蔡琦 曹婕 李思哲

慢性心力衰竭（CHF）患者的心臟泵血功能下降，多由冠心病導致，與心肌細胞凋亡、神經內分泌過度激活、水鈉潴留等因素有關[1-2]。該病是心血管疾病最主要的致死原因，且近年來的發病率及病死率逐漸升高[3]。CHF患者的病情常反復發作，對患者的生活和家庭均造成了不良影響[4]。心臟康復訓練是通過多種系統的、有目的的干預措施以改善心臟結構和功能的綜合措施[5]。大量研究證實[6-7]，以運動為核心的心臟康復在改善CHF患者的心功能和運動耐力，降低再住院風險方面有積極作用。但CHF患者由于心功能下降，在心臟康復訓練過程中存在一定的風險。耐受性評估是評估患者對某項干預的承受程度，預防過度干預出現的風險，使患者在產生不良反應的前提能夠獲得相對較好的干預效果。本研究探討以耐受性評估為基礎的康復護理對CHF患者的干預效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2021年1—12月收治的82例CHF患者為研究對象。納入條件：符合CHF的診斷標準[8]；接受規范治療；年齡18～75歲；生命體征穩定，病程＞1個月；心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；意識清醒，溝通、理解能力正常。排除條件：合并有其他原因引起的運動障礙；合并有急性心肌梗死、惡性心律失常、瓣膜性心臟病、不穩定型心絞痛、急性心包炎等；合并慢性阻塞性肺疾病、肺部血管疾病、肺心病等；合并心理、精神疾病；依從性較差者（未完成康復訓練的40%及以上）。將2021年1—6月收治的40例作為對照組，其中男23例，女17例；年齡61.84±10.63歲；體質量指數22.74±2.83；心功能：Ⅱ級21例，Ⅲ級19例。將2021年7—12月收治的42例設為觀察組，其中男26例，女16例；年齡62.25±11.42歲；體質量指數23.15±2.93；心功能：Ⅱ級25例，Ⅲ級17例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，所有研究對象均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 康復護理方法

兩組患者均接受規范的心力衰竭治療措施，給予強心藥，如地高辛、洋地黃等，擴張血管的藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。

1.2.1 對照組 于患者病情穩定后給予常規康復護理，即對患者進行常規健康教育，內容包括疾病相關知識、用藥、飲食等，告知患者健康行為方式的重要性。指導患者進行康復訓練，包括心肺耐力訓練和肌肉耐力訓練，運動的強度、持續時間、頻率等需結合患者的具體情況，避免清晨、午后血壓升高的時間短鍛煉。患者進行鍛煉的過程中進行心電監護，一旦出現不良反應立即停止鍛煉。出院前進行出院指導，囑患者繼續康復鍛煉，定期復查。

1.2.2 觀察組 開展以耐受性評估為基礎的康復護理，具體內容如下：

1.2.2.1 組建培訓小組 由護士長擔任小組長，2名在心內科擁有10年及以上工作經驗的主管護師制訂培訓內容。培訓內容包括心力衰竭的康復分期、風險評估、康復內鍛煉的內容、護患溝通技巧等，培訓結束后進行考核，包括理論知識與實踐，考核成績合格者可對患者實施護理干預。

1.2.2.2 耐受性評估康復內容 將患者的康復訓練分為3期，即院內康復期（1期）、院外早期康復期（2期）、院外遠期康復期（3期）。每1期結合耐受性評估的狀況進行康復訓練。

（1）1期康復：①基礎評估。評估患者的體質量指數、血壓控制情況、日常生活活動與運動、血脂生化指標與凝血項目指標；②潛在風險性評估。采用“下肢深靜脈血栓形成風險評估表”評估患者臥床期間血栓形成的風險；③運動風險評估。患者鍛煉的過程中嚴密監測生命體征的變化，全程心電監護，盡量控制在以下范圍：血氧飽和度（SpO2）＞95%，收縮壓90～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓60～100 mmHg，心率50～80次/min，呼吸16～20次/min。并觀察患者有無胸悶、心悸、胸痛、呼吸急促等出現，一旦患者出現上述不適或自覺吃力時，應立即降低運動輕度或終止鍛煉。④接受抗凝治療性的患者，觀察穿刺部位有無血腫、滲血等；目標評估為結合患者的康復信心、心理狀態、鍛煉的依從性、住院時間等評估患者完成康復目標的可能性。⑤床上自主活動。進行耐受性評估指導患者臥床期間進行床上心臟康復器械鍛煉、呼吸功能鍛煉、四肢屈曲伸展活動等。結合患者的情況采用電刺激、低頻物理治療等物理康復干預。⑥下床活動。評估患者可下床活動后，由專人協助患者下床活動，逐漸增加運動量，從每次行走1～3 min過度至5～10 min，逐漸增加每周鍛煉次數。隨著患者的康復，可室內行走或病房走廊行走，運動的過程中全程心電監護，囑其緩慢走動。若未出現異常，逐漸增加運動量，從每次行走5 min至每次10 min，并逐漸增加每周鍛煉次數。⑦康復風險的識別。Ⅰ級：鍛煉過程中收縮壓增加＞40 mmHg，最大心率=220×80% -年齡，SpO290%～91%，6 min步行距離（6MWT）＜100 m；Ⅱ級：收縮壓增加10～20 mmHg，最大心率=220×70%-年齡，SpO292%～94%， 6MWT＜150～450 m；Ⅲ級：收縮壓增加5～10 mmHg，最大心率=220×60% -年齡，SpO2≥95%，6MWT＞450 m。

（2）二期康復：在健康教育、強調依從性、心理支持、身體活動指導的基礎上，對患者進行醫學評估，教會患者識別康復鍛煉過程中的風險等級，指導患者進行中等強度的鍛煉，鍛煉項目包括有氧運動、抗阻運動、柔韌性訓練等，每次30～45 min，每周3～5次，鍛煉過程中進行心電監護，維持3個月。

（3）三期康復：結合患者的病史、體檢、化驗結果、身體活動及運動心電圖試驗等進行耐受性評估。在進行2期鍛煉的基礎上，運用彈力帶對上下肢肌肉力量進行鍛煉，每周3次。同時每日進行站姿平衡訓練和坐姿平衡訓練。住院期間由責任護士每日對患者的鍛煉情況進行監督，填寫康復鍛煉記錄表（包括患者的姓名、床位號、日期、訓練內容、護士簽字等）。患者出院后定期進行電話、微信隨訪與評估，對患者進行監督和指導，同時記錄康復鍛煉的情況，填寫康復鍛煉記錄表，對于依從性較差者幫助其分析原因，制訂有針對性護理策略，加強隨訪次數。

1.3 觀察指標

（1）自我效能感：于康復干預前、干預后6個月采用慢性病患者自我管理效能量表（SMES）[9]進行調查。該量表包括癥狀管理（4個條目）、疾病共性管理（2個條目）兩個維度，共6個條目。每個條目評分范圍1～10分，其中1分為“完全沒信心”，10分為“非常有信心”。得分越高提示自我效能感越強。

（2）康復風險：干預6個月后，參照相關文獻中[10]的評定標準，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個等級，等級越高風險越低。

（3）再住院率：兩組患者出院后6個月的再次住院的情況。

（4）心功能：于康復干預前、干預后6個月評定患者的心功能，相關指標參照心臟彩超，本研究中指標有左室射血分數（LVEF）和每分輸出量（CO）。由同一位彩超醫師進行檢查，檢查時患者側臥位，平靜呼吸。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0統計學軟件分析處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間率比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的自我效能感評分比較

干預前兩組患者兩個維度的自我效能感評分的差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者兩個維度自我效能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后的自我效能感評分比較

2.2 兩組患者的再住院率及康復風險等級比較

觀察組患者的再住院率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間康復風險差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的再住院率及康復風險等級比較

2.3 兩組患者干預前后心臟功能比較

干預前兩組患者的心功能指標LVEF和CO比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后兩組患者的LVEF和CO均明顯升高，但組間比較，觀察組患者兩項指標均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后心臟功能比較

3 討論

慢性心力衰竭的主要臨床表現是活動耐力下降、體液潴留和疲乏，同時可能會出現各種的心律失常。慢性心力衰竭分成三種，一種是射血功能相對正常的，以舒張功能異常為主，另一種是射血分數不正常，以收縮功能下降為主，還有一種表現為收縮、舒張功能都不好。所以心臟康復訓練時對患者進行耐受性評估具有重要意義。

3.1 基于耐受性評估的心臟康復可降低康復風險，降低再入院率

本研究結果顯示，與常規心臟康復相比，基于耐受性評估的心臟康復組患者康復風險更小，再入院率更低，在癥狀管理自我效能和疾病共性管理自我效能評分更高，當慢性心力衰竭的患者度過急性發作期后，心臟康復是非藥物治療和二級預措施中的重點。心臟康復是以運動為核心的康復鍛煉，心臟康復能夠有效促進慢性心力衰竭患者的心功能恢復，提高運動耐量，改善臨床癥狀，降低致殘率和病死率。近50年來，心臟康復發展比較迅速，并且走向成熟[11]。但在患者心臟康復過程中存在著一定的風險，如心律失常、腦出血、心臟驟停等。這主要與康復鍛煉可增加患者的心肌耗氧量，減少冠脈血流灌注有關。這種風險不僅可影響慢性心力衰竭患者的康復效果，還是導致患者病情惡化的主要原因[12]。因此，在慢性心力衰竭患者心臟康復的過程中進行耐受性評估，推薦合理的運動方式，規避鍛煉風險，減少心血管事件的發生至關重要。據相關研究報道[13]，心力衰竭患者30 d內再住院率高達20%。心力衰竭患者出院后3個月內為“心力衰竭易損期”，該時期內再入院率和病死率較高，分別為50%和4%[14]。既往已有研究證實[15-16]，對不同心臟康復鍛煉風險的患者，根據其耐受性制定不同等級的鍛煉計劃，不僅能夠提高鍛煉的安全性，而且更利于增強康復效果。有研究發現，通過早期風險識別可避免25%的患者出院后30 d內再次住院的發生[17]。基于耐受性評估的心臟康復鍛煉遵循心臟康復的規律和特點，明確了不同時期患者的心臟康復方案，采用目標評估、過程評估與結局評估相結合的方式，動態監測患者康復中的風險，運動方式、運動強度以及運動量的選擇均與患者的病情匹配，確保了患者在心臟康復過程中的安全性，因此康復風險明顯降低。同時患者也能自行識別風險，當6MWT、心率、血壓以及血氧飽和度不能達到相關等級的要求時，降低鍛煉的強度，不僅極大程度地減少了康復風險，而且降低了再入院率。苗雪認為[17]，識別心臟康復過程中的風險，不僅能夠降低運動中的心血管不良事件，而且能夠使患者保持良好的康復狀態。通過耐受性評估，患者不用擔心所采取的康復鍛煉措施超過自身的承受范圍，對康復的自我控制感增強，進而能夠參與到疾病的管理中，在康復鍛煉過程中保持積極向上的信念，改善康復狀態。

3.2 基于耐受性評估的心臟康復可改善患者的心功能

心排出量不足、組織灌注減少是心力衰竭的主要特征，同時也是引起患者一系列癥狀和體征的主要原因[18-19]。本研究結果顯示，觀察組患者LVEF和CO高于對照組，說明經耐受性評估干預的患者左心射血分數以及每分心排出量的改善均優于常規康復的患者。說明基于耐受性評估的心臟康復鍛煉對康復的自我控制感增強，是合理的運動和鍛煉的方式，可客觀評價患者的心臟儲備功能，更有利于促進慢性心力衰竭患者臨床癥狀的改善。虎文等[20]研究發現，在心臟康復訓練前進行評估，可減少慢性心力衰竭患者再住院的發生，改善心功能，提高運動耐力，與本研究結果一致。進一步印證了耐受性評估對于在心臟康復訓練過程中存在一定風險的心功能下降患者的重要性。

綜上所述，基于耐受性評估的心臟康復護理可增強患者鍛煉效能感，降低再住院率，改善心功能康復效果。但本研究樣本量較少且為非隨機對照研究，結果存在一定的局限性。同時，對心功能考察指標的選擇較少，隨訪時間也比較短，未充分考慮基于耐受性評估的心臟康復對患者遠期預后的影響。有待進一步擴大樣本量，開展隨機對照研究，以探討耐受性評估在慢性心力衰竭中的應用價值。