Triangle模型在延續護理中的研究進展

曾美玲 丁雯 張紫瑩 王斐 孫愛萍

延續護理也稱連續護理（transitional care），是指不同級別醫療機構人員為患者提供協調性、綜合性和整合性的無縫隙銜接護理服務，其目的是讓住院患者順利過渡至家庭/社區，并持續改善患者出院后一段時期的健康狀況[1-2]。延續護理的主要服務對象是需要長期健康支持的群體，包括慢性病、老年及外科術后患者等[3]。延續護理的應用是保障這些患者從入院到出院后護理連續性最具創新性的方式。目前我國大型醫療機構強調加快住院周轉率，滿足延續護理需求的群體越來越多；但我國護理人力資源相對不足，為患者提供的延續護理服務內容簡單化，缺乏個性和精細化管理，尤其對于再入院、病情反復等風險高的出院患者重視與照護不足[4-5]。金字塔分層分級管理模型（Triangle模型）是指對患者進行分層級管理，根據患者疾病嚴重程度不同進行等級劃分，疾病嚴重程度等級越高的患者提供的專業護理比例越多，等級越低的患者則強調患者的自我管理和授權管理[6]。其優勢是針對患者疾病狀態的不同風險程度給予不同的護理措施，能有效利用有限的護理資源。該Triangle模型在國外院內患者中的應用已經被驗證可以提高護理質量，是更加經濟有效的護理管理模式[6]。我國學者應用此模型在糖尿病、高血壓病等領域的延續護理中探究了其可行性，但仍處于探索階段[7-10]。本研究對Triangle模型在國內外延續護理中應用進行綜述分析，以便為后續分層分級的延續護理研究提供借鑒。

1 Triangle模型的相關概念、框架及內涵

Triangle模型是2002年由加利福尼亞的大型管理照護機構Kaiser Permanente提出，此機構是美國最大的非營利性健康維護組織[6]。在Triangle模型中，應用對象主要是慢性病患者，管理機制秉持循證醫學的原則，對患者進行需求分析并協同現有的組織框架和資源，進而為慢性病患者提供分層、分類護理服務管理[11]。因此Kaiser Permanente開發了Triangle模型并提出了該模型的理論框架，旨在為慢性病患者提供最有效的護理管理方式。Triangle模型由底層到頂層分別是平穩層、高危層和重癥層，每一層級提供的專業護理、自我管理和授權管理比例不同。平穩層給予10%的專業護理，90%的自我管理和授權管理；高危層給予的專業護理、自我管理和授權管理各占50%，重癥層給予90%的專業護理，10%的自我管理和授權管理[12-13]。Triangle模型的來源是基于慢性病護理模式（CCM）[14]，其除了要根據慢性疾病患者的需求進行分層和針對高危人群的強化管理之外，也注重整合醫護組織和多學科的發展，從而最大限度的利用有限資源。該模型的核心原則主要有：①以患者為中心提供護理服務；②患者與護理人員是共同決策伙伴；③根據患者的自我需求調整護理措施；④應獲取有效信息；⑤倡導非強制性的護理。

Triangle模型是一種慢性疾病健康管理模型或者稱為人口健康管理模型（PHM）[15],本模型不只是針對需要緊急護理服務的人，而是涵蓋社區中的整體人群。通過人群亞組分類的風險狀況來制訂滿足人們的個體化需求的護理服務，最終目的是體現以人為本的綜合護理服務，從而保障人民的健康安全，提高其幸福指數。Triangle模型的分層來源考慮了三個主要問題：不同的人群需要、根據不同的病情需要和識別正確的護理級別。基于此理念患者通過分層后70%～80%的慢性病患者在平穩層，以患者自我管理為主，然而20%～30%的高危層和重癥層患者可以對癥進行相應比例的個案護理和專業護理，金字塔式的護理模型是以積極主動的思維來管理慢性病患者[6]。

2 Triangle慢性疾病健康管理模型在國內外延續護理中的研究進展

2.1 國外應用現狀

在美國，Triangle模型自從被提出和驗證其具有科學性后，學者們認為該模型的應用可達到綜合性護理和高成本效益的目的[16-18]。最初該模型被引入到丹麥，主要考慮該模型總結了慢性病護理方面的經驗，而丹麥的慢性病發病率較高，且處于持續增高狀態，因此學者將該模型和丹麥原有護理模式進行對比，結果表明Triangle模型更具有優勢[19]。在Feachem等[6]的研究中，也將英國的國家衛生服務（NHS）與Kaiser Permanente（KP）提出的模型進行對比,提出Triangle模型可提高住院周轉率，同時有利于患者出院后的分層管理。即使該模型的應用遭到部分學者的質疑，認為并沒有最終的證據能夠表明該模型可以節省護理人力資源[20]。但JURADO等[16]的研究進一步強化結果證實Triangle模型對于整合護理資源的優點，并且幫助患者從醫院過渡至社區的無縫銜接。近幾年來，學者將Triangle模型應用在延續護理中的研究增多。Holterman[21]將慢性護理模式（CCM）和Triangle分層分級管理模式結合應用于≥75歲的老年患者，為患者提供延續護理支持。其主體內容是成立多學科團隊，基于患者自我報告的護理需求和評估患者的嚴重程度，再給予不同層級的護理干預措施，結果表明對延續護理質量和護理資源利用率均產生了積極影響，并且增強了老年患者居家的疾病控制能力從而保證患者的長期健康結局。Uittenbroek等[22]同樣以上述兩模型結合應用于1456例老年患者中，并將這些患者分為不同的風險層級，主要考慮了對所有居家老年患者提供同等強度的護理干預既沒有必要性，也不可持續。其分層干預前成立了由醫生主導的延續護理團隊，每一層級護理強度取決于患者健康相關和社會問題等風險狀況，分為低、中、高風險三個層級。研究結果表明能夠提高患者尤其是中風險層級患者的延續護理參與度，并提高了延續護理質量。

綜上，Triangle模型被提出后，國外主要集中的研究類型有：第一，在慢性病延續護理方面，對比和驗證該模型與研究者原有模式的差別與合理性；第二，學者將Triangle模型與其他護理管理模式聯合分析對老年患者長期護理干預效果和科學性。然而國外應用該模型主要針對大樣本的慢性病管理，尚缺乏對某一具體疾病的應用研究。

2.2 國內應用現狀

2012年，孫柳等[23]首次將Triangle模型引入中國，探索門診腹膜透析患者的分層分級管理模式。該學者基于現有的隨訪管理模式考慮能否最大程度節約護理人力資源，服務于更多門診腹膜透析患者同時，且要保證隨訪管理的質量等問題，所以開展了此項研究。結果初步驗證了基于Triangle模型的分層級管理能夠使延續護理管理更加規范化。2016年，徐睿等[23-24]進一步探討和拓展腹膜透析患者的分層分級延續護理模式研究，其研究對象關注的是腹膜透析超負荷患者，將患者劃分為嚴重、輕中度及潛在容量超負荷3個層級，分層級管理可節省護理人力在病情相對穩定的患者身上且倡導患者參與共同決策管理。近幾年Triangle模型在我國腹膜透析患者中的應用研究增多，但多局限于單一特征的干預，尚缺乏全面的腹膜透析患者分層分級延續護理統一規范流程和循證依據[25]。

除腹膜透析患者外，Triangle模型的應用還集中于高血壓和糖尿病患者。2016年，吳林秀等[26]結合該模型對高血壓患者進行了首次的探索。該團隊首先構建了高血壓層級隨訪問卷調查表及干預方案，驗證可行性后再進行了高血壓患者出院后6個月內的分層分級延續護理干預流程，包括出院前的全面評估患者層級、建立分層分級檔案，隨訪頻率及內容和層級流轉標準等。研究結果表明，基于Triangle模型的分層分級延續護理可提升高血壓患者服藥依從性、自我管理水平等優點。2018—2020年，楊小玲等[27]首次構建的糖尿病分層分級延續護理方案不僅包含規范的分層評估標準和分級干預措施，還將其方案與互聯網管理平臺相結合，建立了一個適用于非住院糖尿病患者自我管理教育與支持的分層評估、分級干預的規范流程，就可以實現智能高效管理院外糖尿病患者，減輕了醫療服務成本。2022年，楊沛[7]在楊小玲[27]的研究基礎之上，從循證角度考慮醫院-社區上下聯動的問題而構建了較完善的分層分級延續護理方案，具體到成立多學科團隊的職責安排、團隊同質化培訓、適用人群和隨訪具體實施過程等，該研究可為護理人員實施分層分級延續護理管理提供了具體可行的參考價值。最后，不僅是上述提到的慢性疾病人群，該模型也應用在癌癥患者化療期間和外科術后置管患者的居家護理中，結果均顯示產生了積極效果[28-29]。

綜上，在國內基于Triangle模型的延續護理研究較少，主要集中在少數慢性疾病的探索。而我國國務院發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》文件指出了分級護理的重要性[30]，目前我國院內住院患者已形成相對規范統一的模式，而延續護理的分層分級管理仍需要不斷探索[31]。

3 Triangle慢性疾病健康管理模型分層評估標準的研究與應用

3.1 國外研究現狀

Triangle模型的分層主要分為兩個步驟。第一，制訂規范的分層評估標準；第二，根據分層的結果再進行不同級別的護理干預。因此，能否有效識別不同患者的風險層級至關重要。Tuso等[32]將該模型使用在慢性病患者的延續護理過程中，主要關注的結局是降低患者的再入院率，因此其關鍵步驟是開發一個風險分層工具，他們根據患者入院時的疾病狀況和社會因素，再結合回顧性研究后選擇LACE風險分層工具，患者被分配到低、中、高風險，結果表明此評估標準可以幫助護理人員將專業護理措施集中在出院后患者再入院風險更高的群體中。另外還有研究指出，分層評估標準的制訂要依賴于循證指南，并結合醫生的協助和鼓勵患者參與并表達他們的需求后，從而制訂多地區的統一患者分層標準[21]。在Spoorenberg等[15]的一項利用Triangle模型進行慢性病延續護理的隨機對照研究中，其分層標準包括兩項：第一，基于老年患者的自我評估量表（IM-E-SA）來評估患者的護理需求程度；第二，基于格羅寧根衰弱指標（GFI）來評估患者的衰弱水平。然后三個層級的患者分別是，較低的護理需求且相對較低衰弱水平患者（穩健患者）；有較高的護理需求的衰弱患者（虛弱患者）；有復雜的護理需求患者，最后根據患者分層再進行專業的護理干預和自我管理相結合。在2018年的一項研究中[13]，進行12個月的干預之后的結果表明，基于分層的綜合護理并沒有對患者健康和自我管理水平有明顯的改善，可能原因是該研究人群是老年人，沒有選擇針對性的病種人群和相應的特異性干預措施，因此分層結果和干預措施敏感性較差。但該研究指出對患者的疾病風險程度進行分層是提供不同強度護理支持的起點，未來研究可考慮通過患者不同的疾病風險狀態來制訂分層標準。

綜上，國外研究對于Triangle模型的分層評估標準各不相同，由于研究對象是老年或慢性病患者，因此評估標準也是針對該類人群的特點，主要考慮患者需求和生理指標。除此之外，分層評估標準應增加社會、心理等指標。因為老年或慢性病患者由于機體功能退化且病程較長、多病共存現象普遍，不僅導致照顧者負擔加重；且因治病經濟負擔重和社會適應能力下降患者易出現焦慮、抑郁等負性情緒[33-34]。因此，綜合考慮患者各方面評估指標，才能促進延續護理具體措施的完善發展，真正地考慮患者的全面健康安全，同時在制訂患者分層標準前，需要基于循證的方法綜合考慮評估指標，識別患者綜合的風險程度，從而保證分層標準的科學性和嚴謹性。

3.2 國內研究現狀

對于我國應用Triangle模型的分層評估標準可從以下幾方面進行闡述。第一，分層分級延續護理的理論框架以Triangle模型和分級護理制度[35-37]結合為主，從而探索完整的分層分級延續護理方案框架。將分級護理中的一級、二級和三級護理分別對應Triangle模型中的重癥層、高危層和平穩層，但具體每一層次的自我管理，專業護理等比例存在不同。 第二，大多數學者的分層標準是基于患者的疾病狀況，通過量表評估、公認的疾病嚴重程度分級、疾病危險因素等指標呈現出來。例如，楊艷萍[17]將分層標準依據糖尿病足發生嚴重程度中的0～5級來評判，將此疾病分級標準納入Triangle模型的三個層級中，再進行相應的干預。而向圣曉等[38]則是使用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）、日常生活能力量表（ADL）和簡明精神狀態量表（MMSE）的評分等級對卒中后認知障礙患者進行分層分級管理，且該研究者將層級分為4層，是進一步的細化管理出院后腦卒中患者的有效措施。第三，除基于疾病風險分層外，楊沛等[7]還考慮要引入心理社會和健康相關行為層面的綜合評估分層，可以全面評估患者狀態和需求,從而真正滿足以患者需求為中心的延續護理干預，達到個性化延續護理的目的。我國使用Triangle模型中的分層評估標準與國外最主要的區別是我國考慮了疾病的特異性，針對每一種疾病具體分析分層標準；而國外則主要選擇老年人普適的相關風險評估指標，可能對于具體疾病的應用特異性較差。目前國內外尚未有相關研究驗證分層評估標準識別患者的準確性情況，未來可進一步開展研究。只有科學有效地識別患者出院需求和疾病嚴重程度，才能促進分層分級延續護理科學管理。

4 Triangle慢性疾病健康管理模型分級護理措施的研究與應用

4.1 國外研究現狀

患者根據分層評估工具和標準篩選之后，再進行對應的分級延續護理措施。Uittenbroek[22]的分級延續護理對于中高風險層級的患者以個案護理和社區護士的共同護理支持為主，每月進行家庭訪視1～2次，持續時間6～12個月，主要關注老年人的情緒和運動耐力功能。而對于低風險層級的患者，以患者自我管理為主。護士每年全面審查1次所有層級患者的健康檔案并鼓勵患者提高自我管理能力，在發現疑似健康狀況惡化時護士要積極采取預防措施。Holterman[21]的研究中，成立的延續護理團隊由全科醫生、老年護理醫生、社區護士和社會工作者組成，平穩層患者以自我管理和預防計劃為主，高危層由社會工作者提供個案管理和自我管理支持，重癥層則是以醫護合作共同進行病例管理。國外基于Triangle模型的分層分級延續護理更專注于老年或慢性病患者的居家健康管理，實現以更低的成本獲得相同或更高質量的護理服務，然而這對醫護合作、醫院與社區之間的聯動要求較高。國外采用分層分級的延續護理管理模式對護理質量、健康結局、人均費用和護理利用率均產生了積極影響，但指出應用該模式可持續性進行的主要障礙因素是組織和政策層面的支持，因此仍需不斷探索該模式發展的優勢。

4.2 國內研究現狀

在國內，孫柳一等[23]構建的分級延續護理的三個層次中，護理內容包含隨訪頻次的區別、隨訪方式以門診和電話隨訪為主、個體化的健康教育和護理計劃、明確病情好轉后再進入下一層級管理。吳林秀等[39]構建的出院高血壓患者分層分級護理標準中包括三個級別的隨訪護理，每一級別規定了門診隨訪和電話隨訪的時間、頻率，測量血壓的相關標準，高危層強調個案隨訪護理、中危層是重點隨訪護理、平穩層是常規的健康教育。楊小玲[27]構建的糖尿病患者分層分級延續護理方案相對清晰，其分級護理也包括三個層次，分別是高危層一級教育與支持標準、中危層二級教育與支持標準和平穩層三級教育與支持標準，增加了APP管理和行為管理內容，其中一級行為管理是建立行為改變方案、二級行為管理是尋找行為改變阻礙因素并調整方案、三級行為管理是維持患者健康行為。特別指出干預患者6個月后再進行第二次層級評估與劃分。楊沛[7]則是進一步規范了糖尿病分層分級延續護理整體實施標準，成立了糖尿病多學科團隊，在分級隨訪措施中分別從個性化指導、門診隨訪、電話隨訪、大課堂教育和健康監測等方面劃分層級，由低層到高層的隨訪頻次增加、指導內容強化等特點。由此可見，國內學者結合不同疾病特征制訂的分級延續護理內容，通過分層分級延續護理管理模式，能夠對出院患者進行整群分類干預，充分體現了Triangle模型的內涵，根據疾病風險嚴重程度不同，滿足不同人群的需要和識別正確的護理級別，對于優化和創新延續護理管理方式意義重大。

5 展望

Triangle模型被提出后，國內外均已驗證基于該模型的分層分級管理模式在延續護理中的可行性[6,12]，但在我國還屬于初步探索階段。未來需要進一步明確各個疾病的分層評估標準，可量化每一項評估指標的分值，從而簡化評估程序和快速識別患者層級分配，實現各疾病的分層評估標準在臨床的推廣應用。其次，需要進一步建立完整的分層分級延續護理體系，包括醫院社區互通互聯的落實、各層級延續護理的相關制度和政策的支持保障及配備充足的延續護理人力資源等，鼓勵分層分級延續護理的開展，保證延續護理效果的同時，可進一步優化護理資源。另外相比于國外研究，我國大部分屬于小樣本的局部地區的研究探討該模型的分層分級延續護理管理，未來需要進一步驗證大樣本、多中心的實施效果，以便向全國推廣分層分級延續護理管理模式。