維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平調(diào)查及影響因素分析

丁梅梅 丁媛媛 王曉宇 周軼鵬 張慶慶

終末期腎病是慢性腎病的晚期階段，需要借助透析機(jī)代替腎臟進(jìn)行代謝，如血液透析（HD）、腹膜透析（PD）等腎臟替代療法或腎移植，但由于器官供體短缺，多數(shù)終末期腎病患者選擇血液透析[1]。血液透析技術(shù)可延長患者的生存率，但也會帶來一系列生理功能損傷，導(dǎo)致軀體功能受損等發(fā)生，相應(yīng)增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[2]。研究表明[3]，透析治療往往伴隨著各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中骨骼肌萎縮的發(fā)生率較高，表現(xiàn)日常活動能力受限、疲勞癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，對于透析患者，不僅需管理疾病相關(guān)癥狀，還應(yīng)基于促進(jìn)健康的生活方式進(jìn)行管理。有證據(jù)表明[4]，運(yùn)動康復(fù)作為腎臟康復(fù)的核心內(nèi)容，不僅可以改善患者的機(jī)體功能，還可有效提升透析充分性，對透析患者身體功能和心理功能均能產(chǎn)生有益影響。有研究表明透析患者運(yùn)動意愿高[5]，但實(shí)際參與并堅(jiān)持完成鍛煉計(jì)劃的人較少。鍛煉自我效能感[6]是指一個人對自己制訂和實(shí)現(xiàn)鍛煉目標(biāo)能力的信心，對鍛煉行為的維持有較強(qiáng)的預(yù)測作用，提高運(yùn)動自我效能應(yīng)納入透析患者的疾病管理計(jì)劃中。透析患者運(yùn)動水平不高，依從性較差是普遍現(xiàn)象[7]，可通過提高患者鍛煉自我效能水平，有助于保證患者的健康鍛煉行為持續(xù)進(jìn)行，從而改變因透析治療產(chǎn)生的一系列軀體功能受損。因此，本研究調(diào)查維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平并分析相關(guān)因素，旨在為開展運(yùn)動康復(fù)計(jì)劃及透析患者自我管理教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2021年10月—2022年3月在新疆2所血液凈化中心進(jìn)行維持性透析的患者202例為調(diào)查對象。納入條件：年齡≥18歲；維持性血液透析時間≥3個月；患者病情穩(wěn)定、意識清楚、可配合研究。排除條件：無法獨(dú)立行走者，如依靠輪椅等；精神疾患或認(rèn)知功能障礙者；因語言問題或其他原因無法理解問卷內(nèi)容者。所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號：YJSHL20211002。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、透析齡、合并癥、BMI、對透析患者康復(fù)知識了解程度、一年內(nèi)是否跌倒等。

（2）鍛煉自我效能量表：運(yùn)動自我效能量表（ESE）[8]主要用于測量患者在各種情境下個體對從事運(yùn)動的信心程度。共18個條目,得分為0～100分，0分表示沒有信心，100分表示非常有信心。2019年，張穎君等[9]在維持性血液透析患者中試用并進(jìn)行了信效度校驗(yàn)，Cronbach’sα系數(shù)和重測信度分別為0.966和0.977。本研究中Cronbach’sα系數(shù)為0.963。

（3）患者健康問卷-9（PHQ-9）：PHQ-9是基于DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂而來[10]，共9個條目，每個條目0～3分，總分0～27分。無抑郁0～4分，存在抑郁癥5～9分，明顯抑郁癥狀10～14分，≥15分表示處于重度抑郁。本研究中量表整體Cronbach’sα系數(shù)為0.843。

（4）衰弱評估：采用Fried等的衰弱表型量表，判斷患者的衰弱狀態(tài)，已多次在透析患者中使用，信效度可靠[11]。共包含5個問題，與透析患者癥狀密切相關(guān)。包括是否感覺疲勞、獨(dú)自爬樓、行走100 m、有5種或5種以上疾病、干體質(zhì)量是否下降5個問題。1、4、5題，患者回答是計(jì)1分；第2、3 題回答不能，計(jì)1分；反之為0分。計(jì)算5項(xiàng)條目總分。

1.3 調(diào)查方法

在征求患者同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員對調(diào)查對象使用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解研究目的、意義、問卷填寫注意事項(xiàng)，當(dāng)場收回。無法自行填寫的患者由調(diào)查員逐一進(jìn)行提問后進(jìn)行記錄。若有遺漏立即指出，補(bǔ)充完整后確認(rèn)無誤后進(jìn)行回收。本研究共發(fā)放問卷215份，回收有效問卷202份，有效回收率為93.95%。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，符合正態(tài)分布的采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和多組方差分析比較，多因素分析采用多元線性回歸模型進(jìn)行分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本特征及影響鍛煉自我效能得分的單因素分析

202例透析患者中，男140例，女62例；患者的平均年齡54.40±13.39歲，鍛煉自我效能得分為45.02±18.91分。單因素分析結(jié)果顯示，不同工作狀態(tài)、BMI、透析齡、跌倒史、衰弱及對運(yùn)動知識的了解程度的患者之間，鍛煉自我效能得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 MHD患者的基本特征及影響鍛煉自我效能得分的單因素分析

2.2 維持性血液透析患者鍛煉自我效能與抑郁水平相關(guān)性分析

本研究中，維持性血液透析患者鍛煉自我效能得分與抑郁水平得分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.417,P＜0.001）。

2.3 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的多因素分析

以鍛煉自我效能得分為因變量，單因素分析及相關(guān)性分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量具體賦值情況見表3，回歸分析結(jié)果見表4。結(jié)果顯示，透析齡、是否跌倒、抑郁水平及對運(yùn)動知識掌握度是影響維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的影響因素（P＜0.05），透析齡短、有跌倒史、抑郁水平高及對運(yùn)動知識掌握度低的患者，鍛煉自我效能水平相對較低。

表3 維持性血液透析患者鍛煉自我效能影響因素分析的自變量賦值

表4 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平影響因素的多元回歸分析（n=202）

3 討論

3.1 維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平現(xiàn)狀

社會認(rèn)知理論強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動自我效能感指個體對制訂和實(shí)現(xiàn)運(yùn)動目標(biāo)的能力的信心，是運(yùn)動動機(jī)的關(guān)鍵[12]。研究表明[13]：個體鍛煉自我效能感低，其運(yùn)動參與積極性不足，常表現(xiàn)拖延行為，且在鍛煉過程中遇到問題時，易產(chǎn)生逃避、退縮等心理，甚至要求退出體育鍛煉。本研究結(jié)果顯示，維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平得分為45.02±18.91分，與鄭燕琦等[14]研究結(jié)果（42.80±11.65分）近似，處于較低水平。透析患者常由于透析不充分而產(chǎn)生疲勞等相關(guān)軀體癥狀，對運(yùn)動康復(fù)重要性認(rèn)識不足，處于行為運(yùn)動的早期。隨著透析時間的延長，患者多伴隨軀體功能受損、獨(dú)立性受限，運(yùn)動恐懼感增加，相應(yīng)程度上削弱了患者鍛煉信心，缺乏對鍛煉益處的正確認(rèn)知。而高鍛煉效能感[13]的個體可自主排除干擾行為，更堅(jiān)定所制訂的運(yùn)動目標(biāo)，相應(yīng)表現(xiàn)出更好的耐受性和堅(jiān)持性，通過運(yùn)動康復(fù)有效改善不良結(jié)局。提示血液凈化中心醫(yī)務(wù)人員需高度重視患者的鍛煉行為動機(jī)，采用個體指導(dǎo)性訪談等形式明確患者鍛煉障礙因素，從而針對個體特質(zhì)提出有效干預(yù)策略。依據(jù)自我效能理論制訂有效的綜合計(jì)劃，根據(jù)患者個人文化水平以及健康認(rèn)知現(xiàn)狀實(shí)施干預(yù)。幫助患者克服運(yùn)動恐懼等心理障礙，并對患者鍛煉行為提出鼓勵，提高其鍛煉自我效能，促使其進(jìn)行自主鍛煉。

3.2 維持性血液透析患者鍛煉自我效能感的影響因素

3.2.1 透析齡 本研究結(jié)果表明，透析齡是患者鍛煉自我效能得分的獨(dú)立影響因素。患者透析時間越久，鍛煉自我效能得分越高。高透析齡的患者已逐步適應(yīng)疾病狀態(tài)，對自身疾病的認(rèn)知觀念較為清晰，并養(yǎng)成良好自我管理的習(xí)慣。研究表明[15]，自我管理良好型的透析患者在自我護(hù)理、問題解決、心理調(diào)適等方面有較強(qiáng)的能力。此外，患者對階段化驗(yàn)指標(biāo)重視程度高，會主動獲取相關(guān)健康管理知識，從而增強(qiáng)自我管理行為（飲食、運(yùn)動鍛煉、容量控制）。低透析齡患者較難適應(yīng)因透析治療導(dǎo)致的角色轉(zhuǎn)變，對疾病相關(guān)知識了解較少，治療積極性差，導(dǎo)致鍛煉自我效能偏低。針對此類患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)強(qiáng)化患者積極應(yīng)對疾病的能力，提高疾病相關(guān)知識的同時注意患者心理狀態(tài)的評估，提高疾病管理配合度，糾正患者對于運(yùn)動康復(fù)的錯誤認(rèn)知，進(jìn)而促進(jìn)個體的持續(xù)性鍛煉行為。有針對性地對低透析齡患者鍛煉行為進(jìn)行鼓勵和適時監(jiān)督，鼓勵患者家人及好友陪同鍛煉，給予患者情感支持，從而促進(jìn)其鍛煉行為維持，保證身心健康，從而改善患者的生活質(zhì)量。

3.2.2 是否跌倒 本研究結(jié)果表明，近一年未發(fā)生跌倒患者鍛煉自我效能水平較高，一年內(nèi)發(fā)生跌倒的患者鍛煉自我效能較低。分析原因?yàn)橥肝鲋委煯a(chǎn)生的疲乏等軀體癥狀使得患者體力活動水平不足，活動能力受限。發(fā)生過跌倒的患者跌倒恐懼水平較高，內(nèi)心擔(dān)憂跌倒帶來的不良后果，一定程度上會導(dǎo)致其主動避免身體活動，限制患者康復(fù)鍛煉參與行為。且相關(guān)研究表明，持續(xù)跌倒恐懼心理會導(dǎo)致患者家庭活動及社會參與度下降，不利于負(fù)性情緒的排解，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列心理情緒障礙[16]。跌倒史與患者的跌倒感知密切相關(guān)，提示醫(yī)務(wù)人員重視患者的跌倒風(fēng)險感知評估，如若患者長期高估自身跌倒風(fēng)險會導(dǎo)致軀體功能下降，增加跌倒風(fēng)險，低估風(fēng)險導(dǎo)致患者忽視風(fēng)險，影響其對跌倒的預(yù)防[17-18]。血液凈化中心可開展多種形式的健康教育，傳授患者跌倒預(yù)防措施，提高患者健康相關(guān)知識水平，進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)，改善患者肌肉力量，維持身體功能，降低跌倒發(fā)生率。此外，針對一年內(nèi)發(fā)生過跌倒的患者提供心理疏導(dǎo)，消除患者運(yùn)動恐懼心理。透析中心通過對鍛煉自我效能水平以及跌倒進(jìn)行評估，建立個體鍛煉檔案，根據(jù)其需求推薦適宜的運(yùn)動方式，鼓勵其養(yǎng)成規(guī)律運(yùn)動鍛煉習(xí)慣，增強(qiáng)其鍛煉益處感知，并定期隨訪，提高患者的運(yùn)動自我效能。

3.2.3 運(yùn)動康復(fù)知識掌握度 本研究結(jié)果表明，維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平與透析運(yùn)動康復(fù)知識的掌握程度密切相關(guān)。患者對透析相關(guān)運(yùn)動康復(fù)知識了解越多，其鍛煉自我效能就越高。患者對疾病康復(fù)相關(guān)知識掌握度好，即表示其對自身的健康狀況認(rèn)知清晰，易采用積極的應(yīng)對方式，認(rèn)為可通過（如積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉、按時服藥、定期隨訪等健康行為）來改善健康結(jié)果[19]。本調(diào)查顯示，61.88%的患者表示對運(yùn)動康復(fù)知識不了解或了解很少，提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高運(yùn)動康復(fù)健康指導(dǎo)的宣教力度，采取多種形式的健康教育宣講科學(xué)鍛煉的益處，提高患者運(yùn)動認(rèn)知水平。在進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)干預(yù)前評估患者運(yùn)動康復(fù)知識的具體了解情況，從而制訂個性化的干預(yù)措施。按照最新透析患者運(yùn)動康復(fù)指南結(jié)合個體體力活動水平現(xiàn)狀推薦適宜的運(yùn)動類型、強(qiáng)度、時間、頻率等，使患者根據(jù)自身偏好進(jìn)行運(yùn)動方式的選擇，設(shè)計(jì)短期目標(biāo)并進(jìn)行跟進(jìn)及鼓勵，提升患者的運(yùn)動成就感，有益于運(yùn)動康復(fù)行為的維持。鼓勵家屬及病友使用智能手機(jī)應(yīng)用程序等鼓勵和監(jiān)督患者的體育鍛煉表現(xiàn)，有利于提高患者運(yùn)動康復(fù)參與度。

3.2.4 抑郁水平 患者的抑郁水平得分與鍛煉自我效能呈負(fù)相關(guān)，即抑郁水平得分越高，其鍛煉自我效能水平越低。透析患者由于特殊治療方式導(dǎo)致家庭、職業(yè)等角色轉(zhuǎn)變，人際交往受限，多表現(xiàn)為過度自我封閉狀態(tài)，多采取逃避、消極的疾病應(yīng)對方式，其鍛煉自我效能水平較低。抑郁會增加患者疲乏、衰弱的發(fā)生風(fēng)險，降低患者生活滿意度及社會參與水平[20]，削弱患者外出積極參與運(yùn)動的意愿。研究表明，定期體育鍛煉與抑郁癥存在負(fù)相關(guān)[21]，即表明當(dāng)患者積極參與體育鍛煉，對其心理健康水平有促進(jìn)作用。提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面重視透析患者的身心健康，可組織心理咨詢師指導(dǎo)患者進(jìn)行正念訓(xùn)練，通過增加患者的內(nèi)在動機(jī)來影響其運(yùn)動自我效能感水平，從而促進(jìn)患者以積極心態(tài)面對身心創(chuàng)傷[22-23]，降低抑郁情緒，提高自我控制和管理能力。對處于抑郁狀態(tài)的患者多加關(guān)注，倡導(dǎo)家屬提供家庭關(guān)懷，在患者情緒低落時及時提供支持與關(guān)懷，嚴(yán)重者通過藥物結(jié)合認(rèn)知行為療法進(jìn)行干預(yù)，有效緩解患者不良情緒，減輕患者心理壓力，提高患者的疾病應(yīng)對能力。提高患者的自我管理能力，促進(jìn)患者更好地投入到運(yùn)動康復(fù)中。

4 小結(jié)

維持性血液透析患者鍛煉自我效能處于偏低水平。透析齡、運(yùn)動康復(fù)知識掌握度、抑郁狀態(tài)及一年內(nèi)有跌倒史是維持性血液透析患者鍛煉自我效能水平的獨(dú)立影響因素。因此醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行透析患者疾病管理同時重視鍛煉自我效能水平的評估，通過開展多種形式的健康教育提高患者運(yùn)動認(rèn)知水平，重塑患者鍛煉信念，引導(dǎo)其維持鍛煉行為。本研究為橫斷面研究，無法證明變量間因果關(guān)系, 且部分類別樣本量偏小，建議今后可擴(kuò)大樣本量和選樣范圍，使用聚類分析等方法根據(jù)患者特征提取類別，針對患者所屬類別制訂個性化的干預(yù)措施。