曼陀羅繪畫療法聯合拉瑪澤呼吸法在分娩心理創傷患者中的應用

蔡孌鸞 張麗芹 杜景景 吳迎春

臨床中對于分娩創傷的解讀，是反映女性在進行生產分娩過程中因分娩所帶來的痛苦感受以及因分娩所產生的焦慮、消極心態，而這種心理上的焦慮、消極心態，能夠影響產婦正常生活[1-2]。拉瑪澤呼吸法是在產婦分娩過程中對產婦呼吸進行指導，來減輕產婦分娩疼痛感，從而疏解其心理負性情緒[3-4]。曼陀羅繪畫療法是對產婦在分娩后進行干預的一種方式，通過繪畫的方式，讓產婦自身的壓抑情緒得以釋放，對負性情緒進行宣泄，從而將負性情緒進行剔除，達到對自身心理創傷進行修復的效果[5]。基于此，本研究探討曼陀羅繪畫療法聯合拉瑪澤呼吸法在分娩心理創傷患者中的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年7月南通市婦幼保健院產科住院分娩的產婦82例。納入條件：城市分娩創傷量表心理分娩創傷評估表總分大于30分；年齡19～44歲；有一定的閱讀能力，可以獨立完成量表。排除條件：已加入其他相關研究；陰道助產、有新生兒窒息、會陰Ⅲ～Ⅳ度裂傷；描述的經歷與研究目的不符合；存在其他精神疾病，如精神病、情感障礙、人格障礙、嚴重抑郁障礙；患者臨床病例資料不齊全。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和觀察組，各41例。對照組年齡29.58±3.45歲；產程8.33±4.64 h；初產婦26例，經產婦15例；學歷：中學21例，大專及以上20例。觀察組年齡30.02±3.38歲；產程8.80±3.96 h；初產婦28例，經產婦13例；學歷：中學24例，大專及以上17例。兩組患者上述資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過，批準文號：（2021）年倫審（005）號。入組患者對研究均知情同意。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 在常規護理的基礎上給予拉瑪澤呼吸法進行干預。在產婦孕28周時進行拉瑪澤呼吸法練習，產程過程中產婦使用拉瑪澤呼吸法，在進行分娩時助產士不對產婦會陰進行保護，當產婦宮縮較為強烈以及胎兒頭部娩出速度加快時，助產士囑產婦使用拉瑪澤呼吸法進行呼吸。再進行拉瑪澤呼吸法時，需要產婦將嘴巴張開，進行喘息式急促呼吸，在呼吸的過程中讓全身保持放松狀態，避免使用腹壓。在分娩過程中助產士對產婦分娩胎兒頭部的娩出速度進行觀察，在宮縮期以及產婦在進行用力時助產士左手手掌虛罩于胎兒頭部上方位置，對產婦的呼吸、腹壓力量進行指導，控制胎兒娩出速度，從而防止胎兒頭部娩出過快，以胎兒頭部娩出增大1 mm為宜，避免每次用力時胎頭娩出＞1 cm。待胎兒胎頭娩出后，助產士需要將其呼吸道分泌物進行清理，對胎頭復位及外旋轉情況不進行干預，在進行分娩過程中自然完成復位及外旋轉。在下次出現宮縮時，雙肩隨宮縮來進行娩出，若宮縮較強，囑患者使用拉瑪澤呼吸法進行哈氣，避免過快分娩而對產婦產道造成嚴重撕裂，整個過程不需要助產士對患者會陰施加外力。分娩后適當調整患者呼吸頻率，讓患者保持正常呼吸頻率，減少自身疼痛程度。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上，分娩后對患者進行曼陀羅繪畫療法進行干預方式。采取一對一的干預方式。可以語音電話視頻或者居家干預。在保證患者充分休息的前提下，每周開展2次繪畫活動，于16:00—17:00進行，時間為每次30～45 min，干預持續6周，共12次繪畫干預活動。具體內容見表1。

表1 曼陀羅繪畫療法

1.3 觀察指標

（1）產婦分娩相關癥狀：于干預前當天、干預后6周及干預后第3個月，采用城市分娩創傷量表（City BiTS）[6]評估產婦分娩相關癥狀情況。該量表中涵蓋了分娩相關癥狀和一般癥狀兩個維度，兩個維度共涵蓋29個條目，對產婦產后分娩創傷情況進行評估。根據是否經歷創傷事件（第1～2條目，0=否，1=是）、相關癥狀的出現頻率（第3～22條目，0=完全沒有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上）、是否存在分離癥狀（第23～24條目，0=完全沒有，1=1次，2= 2～4次，3=5次以上）、癥狀出現時間（第25條目，0=分娩前，1=產后6個月內，2=產后6個月以上）、癥狀持續時間（第26條目，0=不足1個月，1=1～3個月，2=3個月以上）、是否存在痛苦和社會功能障礙（第27～28條目，0=否，1=有時，2=是）及癥狀是否與藥物有關（第29條目，0=否，1=有時，2=是）評定產婦是否存在分娩后心理創傷。該量表總分0～60分，其分值越高表明分娩后心理創傷癥狀越嚴重。

（2）創傷后應激障礙：于干預前當天、干預后6周及干預后第3個月，采用創傷后應激障礙檢查量表平民版（PCL-C）[7]評估分娩后產婦創傷后應激障礙情況。該量表中涵蓋了再體驗、麻木和回避、過度喚起3個癥候群，而在每一癥候群內又涵蓋了17個條目。每個條目的評分采用1～5分評分的方式進行評估，其分值越高則說明分娩后產婦創傷后應激障礙情況越嚴重。

（3）社會支持度：于干預前當天、干預后6周及干預后第3個月，采用社會支持評定量表（SSRS）[8]對分娩后產婦在社會中的支持度進行評估。該量表涵蓋客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，其中涵蓋了10小項條目。該量表具有良好的信度和效度。客觀支持維度最高分值為22分；主觀支持維度最高分值為32分；支持利用度維度最高分值為12分。總分最高為66分。其分值越高說明社會支持度越好。

（4）抑郁情況：于干預當天、干預后6周及干預后第3個月，采用愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）[9]評定患者抑郁情況，該量表涵蓋10個條目，每一條目的分值30分，0～9分為患者未出現抑郁情緒，處于正常；10～13分為患者已經出現輕度的抑郁情緒，須向相關醫師尋求幫助；＞13分為患者自身出現較為嚴重的抑郁傾向，并且篩查結果為陽性，急需進行相關干預。其分值越高說明患者抑郁情況越嚴重。

（5）睡眠質量：于干預當天、干預后6周及干預后第3個月，采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）[10]對患者睡眠質量情況進行評定。該量表由睡眠質量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙7個因子，每個因子0～3分，總分0～21分。分值越高則說明患者睡眠質量越差。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析處理。計量資料采用“均數±標準差”表示，組間及各時點均數比較采用雙因素重復測量方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后City BiTS量表評分比較

觀察兩組患者干預前、干預后6周、3個月時的CCity BiTS評分，結果顯示，兩組三個時點City BiTS量表評分呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；干預后6周、3個月時City BiTS量表評分均以觀察組低于對照組（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后City BiTS量表評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后PCL-C量表評分比較

觀察兩組患者干預前、干預后6周、3個月時PCL-C評分，結果顯示，兩組三個時點PCL-C量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；干預后6周、3個月時PCL-C量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后PCL-C量表評分比較

2.3 兩組患者干預前后SSRS量表評分比較

觀察兩組患者干預前、干預后6周、3個月時的SSRS評分，結果顯示，兩組三個時點SSRS量表評分呈逐漸升高的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；干預后6周、3個月時SSRS量表評分高于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后SSRS量表評分比較（分）

2.4 兩組患者干預前后EPDS量表評分比較

觀察兩組患者干預前、干預后6周、3個月時的EPDS評分，結果顯示，兩組三個時點EPDS量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；干預后6周、3個月時EPDS量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者干預前后EPDS量表評分比較（分）

2.5 兩組患者干預前后PSQI量表評分比較

觀察兩組患者干預前、干預后6周、3個月時的PSQI量表評分，結果顯示，兩組三個時點PSQI量表評分均呈逐漸降低的趨勢，時間之間差異有統計學意義（P時間＜0.05）；干預后6周、3個月時PSQI量表評分均以觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P組間＜0.05）；并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統計學意義（P交互＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者干預前后PSQI量表評分比較（分）

3 討論

3.1 分娩心理創傷

分娩心理創傷在全球已經成為一個普遍現象，尤其是在落后國家，這一情況的發生率更高，部分患者還會出現產后應激障礙[11]。分娩心理創傷成為近年來研究的重點，我國對于孕產婦的心理健康問題也在不斷的進行關注，認為及時有效地干預和支持是降低創傷后應激障礙風險的關鍵[12]。

3.2 分析各量表對產婦分娩心理的情況

City BiTS量表是對產婦分娩相關癥狀情況進行評估，PCL-C量表是對患者自身創傷后應激障礙發生情況進行評估，SSRS量表評估患者自身社會支持度，從而反映產婦自身的社會支持程度，而社會支持度是對產婦提升自信心不可缺失的一部分，能顯著改善產婦心理創傷，使其負性情緒逐漸消失。本研究結果顯示，經曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯合干預后6周的分娩心理創傷患者的City BiTS量表、PCL-C量表評分水平均降低，SSRS量表評分水平升高。干預后3個月的分娩心理創傷患者的City BiTS量表、PCL-C量表評分減低更為顯著，SSRS量表評分水平升高更為顯著。沈子晨等[13]研究得出，采用City BiTS量表對產后患者進行分娩相關癥狀評估，成為我國診斷產婦分娩相關癥狀的主要評估方式。并且通過City BiTS量表能較為準確的對產婦產后的相關癥狀出現頻率、癥狀出現時間以及癥狀持續時間等情況進行反饋，幫助產婦了解自身癥狀的發生原因，了解相關支持性資源，從而提高產婦心理健康水平。Alt?ntoprak F[14]學者在經研究后得出，將PCL-C量表應用于產后產婦應激障礙篩查中發現產后應激障礙陽性檢出率為12%左右，由此得出，PCL-C量表能夠較好地篩查出產后產婦應激障礙發生情況。而曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法均為緩慢型護理干預方式，讓產婦全身心地完全進入至曼陀羅繪畫狀態以及拉瑪澤呼吸之中，應用于產婦的過程中能減輕產婦自身緊張情緒，平衡心理，從而對自身所出現的應激障礙情況進行改善。石彥[15]對妊娠晚期孕婦采用SSRS量表進行評估，能夠對社會支持度進行反映，從而對產婦自身整體情況進行體現，而SSRS量表評分的升高能夠改善患者的社會支持度。相關研究證實[16-17]，拉瑪澤呼吸法在產婦分娩過程中能夠起到關鍵性作用，助產士在產婦分娩時只需指導產婦用力和呼吸方法進行配合，由于助產士沒有刻意的保護會陰，克服了對會陰體人為施加壓力的缺點，而是利用分娩機轉中胎頭枕骨以恥骨弓為支點的仰伸動作，充分伸展以會陰體為核心的盆底組織，使陰道口得以最大化，最后達到胎頭雙頂徑娩出的徑線，會陰整體的充分緩慢的伸展擴張及均勻受力，從而保護了會陰，進而減少了撕裂傷的發生，減少了出血，從而緩解產婦自身疼痛程度，減低產后出現心理創傷發生情況。而曼陀羅繪畫療法能夠通過投射、表達、象征、升華、外化等原理的非語言性心理性的治療方式，讓分娩后產婦心理情緒通過繪畫來進行發泄，達到宣泄、改善負性情緒的作用，從而降低產后產婦應激障礙的發生率，提高社會支持度。社會支持度主要來源于家庭，較高的社會支持度能夠降低產婦自身的垂體-腎上腺皮質系統，從而減少心理應激反應。所以本研究將以上兩種方法進行聯合，能夠降低分娩心理創傷和產后應激障礙，提高社會支持度，從而恢復患者正常生活。

3.3 EPDS量表與PSQI量表聯含對產婦抑郁情緒分析

EPDS量表是對產婦抑郁情況進行評估的量表；PSQI評分量表是對患者自身睡眠情況進行精準評估的常用量表[18-19]。經研究證實[20]，產婦在進行分娩過程中，因分娩所帶來的劇烈疼痛感，自身會出現恐懼感，從而造成產后出現抑郁癥狀，嚴重影響患者睡眠質量。本研究結果顯示，經曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯合干預后6周的分娩心理創傷患者的EPDS量表、PSQI量表評分均降低。干預后3個月的分娩心理創傷患者的EPDS量表、PSQI量表評分降低更為顯著。據相關研究證實[21-22]，拉瑪澤呼吸法是產婦在分娩過程中對產婦呼吸方式進行嚴格指導要求，從而通過正確的呼吸減輕產婦生產疼痛程度，并且強調接產時讓胎兒緩慢自然娩出，充分伸展了會陰體組織，由于未人為的壓迫會陰體，無人為的干預，所以也不影響產婦產程時間。由此能夠降低產婦對生產的恐懼感，從而減輕產后抑郁癥狀。曼陀羅繪畫療法在繪制曼陀羅的過程中，患者通過在繪畫中對于繪畫線條、形狀、意境手法的形式，將自身心理的情緒進行展現、表露，從而能夠達到較好的宣泄效果[23-24]；能夠對患者產生一定的保護作用，讓患者在極安全的環境下進行創作，讓內心負性情緒以及矛盾狀態進行消散、整合，從而達到抑制抑郁情況的發生，以此提高其睡眠質量[25-26]。所以，將以上兩種方法進行聯合，能夠降低產婦抑郁負性情緒，提高睡眠質量。

綜上所述，經曼陀羅繪畫療法、拉瑪澤呼吸法聯合干預后，避免分娩心理創傷患者產后出現創傷后應激障礙的發生，提高社會支持度，降低產后抑郁程度，提高睡眠質量。但因時間限制，本研究在進行樣本量的選取上相對較少，所以在得出的結果上可能存在一定偏倚，后續還需進一步研究證實，從而得到更為精準的結果，為臨床提供切實可行的參考依據。