指尖采血部位輪換結合微課視頻學習方法在糖尿病患者血糖監測中的應用

邱錦媚 蘇培穎 吳柳歡 黎東眉 莫綺雯 甘志梅 劉蔚艷 蘇若瓊

血糖監測對糖尿病患者血糖控制十分重要，其結果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，反映降糖治療的效果，也是制訂和調整降糖方案的重要依據，血糖監測的目的是改善臨床行為和結局，提高治療的有效性和安全性[1-2]。目前健康手機和連續血糖監測智能設備開始問世，但費用較貴，尚未在糖尿病患者中普及，血糖監測的基本形式仍然是應用血糖儀進行毛細血管血糖監測[3-4]。手指指尖是毛細血管血糖監測最常用的采血部位，由于手指指尖部位神經末梢分布密集，同一部位頻繁穿刺會增加患者的疼痛而對血糖監測產生心理恐懼，部分患者出現疼痛、皮下淤血甚至感染而不能堅持血糖監測，嚴重影響患者血糖監測的依從性[5-6]。為了減輕手指指尖采血穿刺部位的疼痛，緩解焦慮情緒，達到提高患者血糖監測依從性的目的,本研究通過運用自行設計的輪換提示卡（ZL201720-765386.4）[7]，結合微課視頻教學方法，應用于糖尿病患者血糖監測，獲得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院內分泌科2020年7月—2021年10月收治的糖尿病患者420例為研究對象。納入條件：符合糖尿病診斷標準，每天指尖采血血糖監測≥7次；年齡16～65歲，住院時間≥7 d；感覺功能正常，意識清楚，具有一定溝通及認知能力；知情同意，自愿參加本項研究。排除條件：精神異常，嚴重感染；意識障礙，合并糖尿病周圍神經病變。退出條件：依從性差，患者要求，其他特殊情況。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，每組210例。觀察組中男116例，女94例；年齡22～65歲，平均53.01±9.54歲；學歷：初中及以下35例，高中73例，大專及以上92例；住院時間7～39 d，平均12.43±5.10 d；空腹血糖（FBG）7.2～10.9 mmol /L,平均 9.10±1.12 mmol/L；餐后2 h血糖（2hPBG）8.9～15.8 mmol /L,平均12.35±2.03 mmol/L；糖化血紅蛋白（HbA1c）6.5%～10.5%，平均 8.50%±1.18%；每天指尖采血血糖監測7～8次，平均7.66±0.47次。對照組中男123例，女87例；年齡20～65歲，平均53.89±8.97歲；學歷：初中及以下31例，高中81例，大專及以上98例；住院時間7～37 d，平均11.89±5.36 d；FBG 7.4～11.1 mmol/L,平均9.12 ±1.05 mmol/L；2hPBG 9.1～15.9 mmol/L,平均12.44±2.01 mmol/L；HbA1c 6.7%～10.6%，平均8.62%±1.14%；每天指尖采血血糖監測7～8次，平均7.60±0.49次。兩組患者上述資料的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽訂知情同意書。

1.2 采血方法

對照組遵循患者的意愿選擇采血穿刺點，觀察組采用自行設計的輪換提示卡，對采血部位根據血糖檢測時間輪換采血穿刺點，并結合微課視頻學習和現場示教講解的方法，具體方法如下。

（1）輪換提示卡的設計及使用方法：輪換提示卡由板體、擋板、支撐件、時間顯示屏組成；板體正面貼有左、右手掌模型，在手掌模型的掌心分別標識單號日期和雙號日期，左、右手掌的小指、無名指、中指及示指的根部標識“早、中、晚、睡”文字，代表早餐、中餐、晚餐、睡前的時間標識，每個指尖兩側對稱設紅色標志為采血部位點，與根部時間標識對應，分別代表三餐前、三餐后2 h、晚睡前及凌晨2:00、3:00或隨機時間測血糖的穿刺部位；板體正面中軸用旋轉螺釘連接1個擋板，下部嵌入日期顯示屏，擋板的大小以能遮住手掌模型即可，不能遮蓋日期顯示屏；板體背面鉸接支撐件（見圖1）。對患者進行指尖穿刺采血時，對照輪換提示卡板體正面標識的文字，按當天所在日期，順時針或逆時針轉動檔板，露出相應單號或雙號日期的手掌模型，雙號日期對應右手，單號日期對應左手，根據血糖監測時間，按照“早、中、晚、睡”的時間標識進行餐前、餐后穿刺采血，從小指2個標識點（早餐）開始，逐步輪轉到無名指（中餐）、中指（晚餐）及示指（睡前及凌晨2:00、3:00或隨機時間） 均勻輪換采血穿刺點，1 d內每次手指采血穿刺點輪換無重復穿刺。

圖1 “末稍血采血部位輪換提示卡”結構示意圖

（2）微課視頻學習：把輪換提示卡指尖采血穿刺輪換部位的方法和操作規范、血糖監測認知技能、注意事項等相關知識制作成視頻，附上二維碼；護士在向患者宣教時，發放輪換提示卡以實物的形式展示給患者，結合視頻內容講解血糖監測相關知識，模擬患者手掌，演示具體操作流程、技能、輪換的方法等，并指導患者輪換提示卡的使用視頻可掃二維碼，進行觀看學習。

1.3 觀察指標

（1）血糖監測認知率：查閱相關文獻，自行設計血糖監測認知技能評價表，評價內容有：①知曉血糖監測的重要性；②掌握血糖控制目標范圍；③注重血糖達標值動態變化；④識別低血糖預防與處理；⑤了解糖尿病的相關知識，知曉血糖監測的注意事項；⑥掌握血糖監測頻率和時間點意義；⑦掌握血糖儀的正確使用和性能要求，知曉影響血糖結果的因素；⑧知曉指尖穿刺采血部位輪換血糖監測的優勢；⑨掌握指尖穿刺采血操作及輪換方法。評價由責任護士在患者出院前1 d查看患者自行血糖監測操作方法，對患者進行提問，根據患者回答進行打分（了解=1，不了解=0），分值越高表示血糖監測信念越好和技能越高。統計患者對血糖監測認知技能各項條目的認知率。

（2）血糖監測依從程度：參考相關文獻[8-10]，設計血糖監測依從性評價單，內容包括遵從醫囑血糖監測、關注血糖值變化，主動做好血糖監測記錄、因其他原因或外出漏測血糖后能主動告知醫護人員、出現低血糖癥狀能及時告知醫護人員、主動觀看微課視頻學習、對指尖采血時間點和采血頻率無異議、重視血糖控制，根據血糖監測結果合理飲食、運動、積極配合指尖采血部位有序輪換、按照指尖穿刺采血的血糖檢測流程進行操作。依從性評價分為完全依從、部分依從、不依從3個等級。完全依從：9個項目均滿足；部分依從：滿足5～8個項目；不依從：滿足1～4個項目。由責任護士出院前1 d對患者住院期間對指尖采血配合程度的依從性進行評價。

（3）指尖采血疼痛程度：每例患者入院的第1天開始連續3 d在三餐前、三餐后2 h及睡前這7個時間點，參照面部表情疼痛評定法[11-12],評價兩組患者指尖采血穿刺時的疼痛感，分為4個等級。無痛：穿刺時,局部無疼痛感，面部表情無改變；輕度疼痛：穿刺時表情輕微改變,穿刺結束后局部輕微痛感；中度疼痛：穿刺時表情緊張、皺眉，穿刺結束后局部刺痛感；重度疼痛：穿刺時縮手甚至呻吟,穿刺結束后局部疼痛較劇烈。兩組各210例患者，每組收集4410例次。

（4）指尖采血疼痛產生的焦慮程度：指尖穿刺采血7 d后，在患者指尖穿刺采血的第8天，應用Zung焦慮自評量表（SAS）[13-14]進行評價，由護士發放問卷調查量表，監測患者過去7 d內的焦慮狀態。該量表共有20個條目，每個條目分為4個等級：沒有或很少時間有（1分）、小部分時間有（2分）、大部分時間有（3分）、絕大部分時間或全部時間有（4分）。15個條目是正向記分（按1～4分記分），5個條目是反向記分（按4～1順序反向記分）。20個條目得分相加得到總粗分，總粗分乘以1.25取整數部分即得標準分，滿分100分。無焦慮：＜50分；輕度焦慮：50～59分；中度焦慮：60～69分；重度焦慮：≥ 70分，分值越高表示焦慮越明顯。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 23.0統計學軟件包進行數據分析，計數資料計算百分率，組間構成比較采用χ2檢驗；計量資料用“均數±標準差”表示，兩組間均數的比較采用t檢驗；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血糖監測認知率比較

干預后，觀察組患者對各項血糖監測的認知率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血糖監測認知率比較

2.2 兩組患者血糖監測依從程度比較

干預后，觀察組患者血糖監測依從程度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血糖監測依從程度比較

2.3 兩組患者指尖采血疼痛程度的比較

干預后，觀察組患者指尖采血疼痛程度低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者指尖采血疼痛程度的比較

2.4 兩組患者指尖采血疼痛產生的SAS評分比較

干預后，觀察組患者因指尖采血導致的SAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組指尖采血疼痛產生的SAS評分比較（分）

3 討論

3.1 指尖采血部位有序輪換方法能提高患者血糖監測的依從性

指南和專家共識建議[15-16],所有糖尿病患者均需進行血糖監測，血糖監測不僅為治療方案提供依據，也為患者自我管理、改變生活方式及降低并發癥發生率等方面發揮重要作用。一些調查數據顯示[17]，在我國的自我血糖監測（SMBG）的達標率僅24.63%,有75.37%的患者SMBG不達標。既往研究發現，糖尿病患者血糖達標現狀不理想[18-19],表明血糖監測對于血糖管理具有重要意義；我國糖尿病患者的SMBG頻率和達標率均低于指南的建議,說明患者對血糖監測的認識嚴重不足，導致血糖監測依從性差。本研究模擬人體手掌模型制作的輪換提示卡，患者在進行指尖血糖監測穿刺采血時，只要參照輪換卡，露出板面上的手掌模型，按照日期和時間標識，就能做到采血部位有序輪換，彌補目前三餐前后采血穿刺點不明確、采血部位隨意的現象；將輪換提示卡以實物的形式展示給患者，現場示教講解血糖監測認知技能和輪換的方法，使患者能充分認識手掌區域劃分，掌握指尖采血部位的輪換方法，為患者和護士提供簡單易掌握的指尖穿刺部位輪換工具，更便于患者出院后的SMBG，得到護士和患者的一致認可；而拍攝的微課視頻，更適合目前手機、電腦電子信息化和智能化時代，為患者隨時進行自我學習提供血糖監測的知識指導和正確的技術指導，從而有效提高患者血糖監測的認知技能，增強血糖監測意識，提高血糖監測的依從性。

3.2 指尖采血部位有序輪換方法能減輕疼痛，降低焦慮程度

糖尿病是威脅人類健康的疾病之一，隨著發病率持續上升，糖尿病從少見病變成一個流行病，迅速成為全球最流行和昂貴的慢性疾病，血糖監測已成為現代糖尿病治療“五駕馬車”的重要組成部分，被學術界譽為自胰島素發現后糖尿病領域的主要成就之一[20-21]。以往的研究大多關注指尖血糖監測的準確性，對血糖監測進行指尖采血穿刺產生的疼痛引起情緒改變缺乏重視。目前由于醫生開具的血糖監測方案相對復雜，患者進餐時段不同，采血護士有時不固定，導致穿刺采血點不明確和隨意的現象。綜合文獻報道[22-23]，國內一些醫院對血糖監測指尖采血穿刺部位輪換進行了研究，包括使用手掌圖紙標記圓點、彩色血糖監測橡膠手套、手掌圖片區域劃分的方法，輪換穿刺部位和血糖監測流程優化措施等，對減輕糖尿病患者采血時的疼痛感有積極的作用,由于輪換工具無日期標識和血糖監測時間，存在輪換部位難以記憶等問題。本研究表明，規范指尖采血部位血糖監測的有序輪換方法，能做到輪換合理，1 d內輪換三餐前、三餐后及睡前或隨機血糖穿刺部位無重復，有效減少患者皮膚的損害和減輕患者疼痛，減輕患者因疼痛產生焦慮心理而不能堅持血糖監測；同時本研究的輪換提示卡板面標識的采血穿刺點、日期、時間標識，形象直觀，無需復雜記憶，彌補目前一些醫院指尖采血輪換部位復雜難以記憶等問題。

3.3 實物展示與微課視頻相結合能激發患者學習興趣，提高認知技能效果

相關研究表明[24-26]，學習興趣是推動學習活動的內在驅動力，技能的掌握需要經過反復練習，才能規范、連貫，視頻或多媒體教學是對理論和技能培訓的補充，能夠在提高教學效果的同時節省30%以上的教學時間，幫助學習者在有限的時間內熟練掌握訓練技能。本研究由專科護士將輪換提示卡通過模擬手掌進行指尖采血穿刺部位演示和解說拍攝成的微課視頻，內容全面，將視、聽、行有機地結合起來，將重要部分通過視頻生動直觀的畫面展示出來，把傳統的示教方法和常規健康教育轉變為多感官的刺激；患者觀看視頻可以不受時間及其他因素的影響，隨時在手機、電腦等工具根據自己的需要，有選擇性對不熟練、記不清的相關知識和操作技能反復播放觀看，使患者形成清晰深刻的印象，彌補傳統方法進行常規宣教和護士現場展示操作結束后患者沒有很深的印象、抓不住重點、分不清主次的不足。

4 小結

指尖采血部位有序輪換和結合微課視頻學習的方法，為糖尿病患者血糖監測提供正確的技術指導，減輕指尖采血疼痛及因疼痛產生的焦慮心理，增強患者血糖監測的意識，提高患者血糖監測認知技能和依從性。但由于臨床觀察時間的限制，如何更好地控制微課視頻學習的實施時間，并選取最佳的指尖采血部位有待進一步的研究證明。