助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價指標的構建*

申旭倩，高玉芳，宋蕾，袁美玲，楊瑞，紀姿彤，王龍龍

（1 青島大學附屬醫院 1a產科，1b院長辦公室，1c重癥醫學科，1d急診科，1e泌尿外科，山東青島，266071；2 青島大學護理學院，山東青島，266075）

據世界衛生組織估計，到2030 年，全世界將需要900 萬名護士和助產士［1］。伴隨三孩生育政策的實施，我國急需加強助產專業隊伍建設，構建完善的助產專業人才培養體系，擴大高質量的助產專業隊伍培訓覆蓋面。助產士作為高級實踐注冊護士（advanced practice registered nurses，APRN）的機會正在全球范圍內擴大，國際護理理事會建議入門級別為碩士學位，甚至在一些國家建議為博士學位［2-3］。近幾年來助產專業高等教育蓬勃發展，福建醫科大學、南京大學等院校已開始助產方向MNS 研究生招生工作［4-5］。臨床實踐是護理專業學位研究生（master of nursing specialist，MNS）教育的重要環節，臨床實踐基地是保證人才培養質量的關鍵［6-7］。目前，我國助產專科護士臨床實踐基地評審驗收主要由中華護理學會和中國婦幼保健協會開展，并制定“助產士規范化培訓基地”管理辦法、考核內容及標準，并將助產士學員招收、考核、結業、基地建設等環節標準化，但對于助產方向MNS 研究生臨床實踐基地評審標準等相關研究尚未開展。為進一步實現助產方向MNS 研究生臨床實踐培養目標，亟需構建一套客觀、科學、全面、細化的基地評價標準，現將方法和結果報道如下。

1 研究方法

1.1 擬定指標評價指標初稿

1.1.1 成立課題研討小組 本研究課題小組由9人組成。其中護理博士研究生導師1名，主要負責課題的設計與指導；護理碩士生導師2名，產科醫療專家2名，高年資助產士2名，負責課題研究方案的構建與專家意見的修改；在讀護理研究生2名，主要負責資料收集、數據錄入、統計分析與撰寫。

1.1.2 查閱文獻，形成半結構化訪談提綱 根據研究目的和課題的需要，以“助產士（nursemid-wives）”“教育，護理，研究生（education，nursing，graduate）”“高級實踐護理（advanced practice nursing）”“臨床學習環境（clinical learning environment）”為中英文檢索詞，檢索年限為2012年至2022年，范圍包括中國知網、萬方數據、PubMed Central （PMC），Medline等中英文數據庫以及助產相關官方網站，如：國際助產士聯合會（https://www.international midwives.org）、各院校護理專業學位研究生助產專業招生簡章、中華護理學會及中國婦幼保健協會等官方網站，了解國內外助產專業教育現狀、臨床實踐標準、基地認證及評估標準等相關信息及最新政策，擬定半結構化訪談提綱。訪談提綱具體如下：①請談談您對開展助產方向專業學位研究生教育的認識？②請談談您認為作為一名助產方向MNS研究生應具備什么能力？③請談談您認為臨床實踐基地在助產方向MNS人才培養中發揮的作用？④請談談您認為目前助產方向MNS研究生臨床實踐基地發展現狀如何？存在哪些問題？近幾年有哪些發展？⑤請談談您對助產方向MNS研究生臨床實踐環境的看法？⑥請談談您對助產方向MNS研究生臨床實踐基地建設的意見（包括基地基本設施、資源配置、制度政策、教學管理、臨床實踐設置等）有哪些？⑦請您對助產方向MNS研究生實踐基地教學實施提出哪些意見？

1.1.3 進行半結構訪談，形成初始問卷 采取目的抽樣法選取某綜合性大學及其附屬醫院的臨床護理專家1名、護理教育者1名、護理管理專家2名、高年資助產士1名進行半結構訪談，訪談對象年齡40～53（47.60±5.03）歲，工作年限11～32（24.80±8.50）年，其中博士2名，碩士1名，本科2名。采用Colaizzi分析法［8］進行訪談資料分析，對類似觀點進行歸納，對不清楚的問題再次向訪談對象核實，以確保資料的真實性及完整性，最后將研究結果返至訪談對象，請其進行驗證。通過對訪談資料分析及課題組研討，從實踐基地的硬件設施、組織文化建設、教學質量管理以及畢業生未來職業發展等方面繼續細化補充問卷框架，形成初始問卷。

1.1.4 形成正式函詢問卷 對10名助產領域專家進行預函詢，結合預函詢結果，經課題小組討論形成正式函詢問卷。該問卷分為兩部分，第一部分為專家一般情況調查問卷，第二部分為基于《助產教育全球標準（2021年修訂）》［9］和《國家臨床教學培訓示范中心建設指南》［10］，并借鑒臨床學習環境評價量表評估工具以及助產專科護士臨床實踐基地建設經驗形成的助產方向MNS研究生臨床實踐基地評價指標問卷（包括一級指標5項、二級指標14項、三級指標82項），各指標的設置和重要性采用Likert 5級計分法：5分=非常重要/非常合理、4分=較重要/較合理、3分=一般、2分=較不重要/較不合理、1分=非常不重要/非常不合理，各級指標欄均有“建議”欄，征求各位專家意見和建議。

1.2 專家函詢的實施

2022 年1 月至4 月以電子郵件和微信形式發放問卷，進行兩輪專家函詢。專家納入標準：①產科護理教育專家：副教授及以上職稱，具有3 年以上護理研究生指導經驗的護理學碩士及博士生導師。②護理管理專家：本科及以上學歷、具有副高以上職稱、從事臨床護理工作10 年以上且從事管理工作5年以上。③產科護理專家：本科及以上學歷、副高及以上職稱、從事臨床護理工作15 年以上。④助產士：本科及以上學歷，中級及以上職稱，從事助產專業或相關工作10 年以上。經過征詢、歸納、修改專家反饋及意見，形成第二輪函詢問卷，再進行第二輪專家函詢，使得研究結果更科學并趨于一致。

1.3 構建助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價理論模型

以構建主義學習理論和教育目標分類理論為依據，母嬰健康為服務宗旨，臨床實踐基地功能定位為基礎，將助產方向MNS 的理論知識、專業技能、價值觀及人文素養等作為輸入變量，以臨床實踐基地內部的基本條件、實踐教學體系、基地管理與行政等因素為狀態變量。在時間域內對實踐基地的各環節進行控制并優化，找出零平衡點和全局漸進穩定的條件，初步制定包括基地基本條件、實踐教學體系、基地管理與行政三個關節點的助產方向MNS 臨床實踐基地評價體系理論框架模型（見圖1）。

圖1 助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價理論模型

1.4 統計學方法

應用SPSSAU 統計軟件進行數據統計。計數資料采用頻數、百分比等描述；專家積極系數用函詢問卷的回收有效率表示，問卷回收有效率越高，表示函詢專家參與課題的積極性越高；專家意見集中程度用指標的重要性均數（）、標準差（S）、滿分比（Kj）衡量；專家函詢結果是否科學與可靠的指標用專家權威系數（q）表示，專家權威系數由專家本身的學術水平（q1）、專家對指標判斷的依據（q2）和對指標的熟悉程度（q3）3 個因素決定，即：q=（q1+q2+q3）/3，一般認為專家權威系數＞0.70 可以接受，專家的權威程度越高預測精度越高［11］；專家意見協調程度用各指標評價結果的變異系數（variable coefficient，CV）和肯德爾和諧系數（Kendall's W）表示；權重值用于分析各指標的相對重要程度，利用層次分析法計算一級、二級指標條目權重［11］；各評價指標的篩選以滿足重要性賦值（）＞4.5、CV ＜0.20、Kj＞0.20 為篩選標準，若滿足以上3 個條件即予以保留，滿足1～2 個條件則通過小組研討決定是否保留或修改，若三項均未滿足則予以刪除。

2 結果

2.1 函詢專家一般資料

函詢專家一般資料見表1。由表1 可見，第一輪27 名函詢專家的工作領域涵蓋護理教育（70.38%）、護理管理（14.81%）及臨床護理（14.81%）三個方面，其中碩士及以上學歷者19 名（70.38%），副高級及以上職稱者25 名（92.59%），在本領域的工作年限≥30 年者16 名（59.26%）；第二輪20 名函詢專家的工作領域涵蓋護理教育（65.00%）、護理管理（20.00%）及臨床護理（15.00%）三個方面，其中碩士及以上學歷者14 名（70.00%），副高級及以上職稱者18 名（90.00%），在本領域的工作年限≥30 年者11 名（55.00%）。表明函詢專家的水平較高。

表1 函詢專家一般資料（n/%）

2.2 專家權威系數

專家學術水平系數（q1）依據專家的技術職務來制定，一般認為專家的技術職務越高相應的學術水平越高，發表的意見就越有價值，正高級、副高級、中級分別量化為1.00、0.90、0.80；判斷依據系數（q2）依據專家們的實踐經驗大、中、小量化為0.50、0.40、0.30；理論分析大、中、小量化為0.30、0.20、0.10；國內外進展和直覺判斷的大、中、小均量化為0.1；熟悉程度系數（q3）由專家自我評價非常熟悉、比較熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉分別量化為1.00、0.80、0.60、0.40、0.20。專家個人權威系數=（q1+q2+q3）/3，專家群體權威系數=Σ 專家個人權威系數/專家人數，兩輪函詢專家個人權威系數＞0.70，兩輪專家群體權威系數分別為0.91 和0.94，且第二輪函詢的專家群體權威系數更高，說明專家對所選內容有較大把握，且第二輪函詢時對于此研究內容更加熟知，各級指標可靠性更高。

2.3 專家積極系數

第一輪專家函詢發放32 份問卷，回收有效問卷27 份（有效回收率84.38%），有9 名（占總數33.33%）專家提出指標修改意見，課題組討論后采納部分意見：刪除5 項三級指標“圖書館有專職人員管理”“經費由學校的主管部、委或所屬的省、自治區、直轄市的衛生主管部門撥付”“衛生主管部門負責附屬醫院建設和發展所需的經費投資”“實施過程管理，強化動態監測，形成激勵約束機制，建立有效的基地等級認證體系”“引入第三方評估，定期考核實踐基地并建立基地淘汰制度”；合并“對實踐基地及教學管理部門的各項工作進行動態質量監控”及“政府主管部門、用人單位及利益方參與教學質量考核評價”為“衛生主管部門、用人單位及利益方多方參與教學質量考核評價和動態監管”；并提出6 項文字修改意見。第二輪發放問卷27 份，回收20 份（有效回收率74.07%），有3 名專家提出4 項文字修改意見，表明專家積極程度較高。

2.4 專家協調程度

專家協調程度結果見表2 和表3。由表2 和表3 可見，第1 輪函詢指標包含一級指標5 項，二級指標14 項，三極指標82 項，Kendall 系數W 為0.230；第2 輪函詢指標包含一級指標5 項，二級指標14 項，三級指標76 項，Kendall 系數W 為0.297，差異均具有統計學意義（P＜0.001），說明專家協調程度較高。

表2 各級指標函詢專家協調程度

表3 兩輪專家函詢結果

2.5 指標權重結果

指標權重結果見表4、表5 和表6。從表4、表5和表6 可見，最終形成包含一級指標5 項、二級指標14 項、三級指標76 項的助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價指標體系。兩輪專家函詢后對指標“A1.4 具有厚重的醫院發展歷史及教學歷史”“A3基地學習生活配套”“A3.5 為學員提供食宿及文體活動條件”存在異議，根據《國家臨床教學培訓示范中心建設指南》［10］《普通高等醫學院校臨床教學基地管理暫行規定》［13］要求，課題小組經過討論保留該指標條目；對指標B1.3 仍有異議，部分專家認為臨床實踐導師的選擇應破除“唯論文”和“SCI 至上”的量化，而是注重社會貢獻及社會價值，從統計學角度應該刪除，但課題小組通過研討予以保留。其余各指標均符合指標篩選標準，故從統計學角度無需剔除。

表4 助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價指標的一級指標（n=5）

表5 助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價指標的二級指標（n=14）

表6 助產方向專業學位研究生臨床實踐基地評價指標的三級指標（n=76）

3 討論

3.1 助產方向MNS臨床實踐基地評價指標的可靠性與科學性

本研究通過課題組的討論、分析，以及對政策的深度解讀，并借鑒助產專科護士實踐基地建設經驗，細化助產方向MNS 研究生臨床實踐需求，構建初始評價指標并進行預實驗，確保其科學性。27 位函詢專家分別來自北京大學、復旦大學、西安交通大學等高等院校或附屬醫院，函詢專家地域分布廣泛，年齡、工作年限比例合適，理論基礎雄厚和臨床經驗豐富。專家的協調系數分別為0.230、0.297 且通過一致性檢驗，兩輪函詢專家群體權威系數分別為0.91、0.94，有效回收率分別為84.38%、74.07%。函詢專家的權威程度、積極性較高。

3.2 助產方向MNS研究生臨床實踐基地評價體系指標分析

3.2.1 臨床實踐——培養助產方向MNS 研究生臨床實踐能力的核心 臨床實踐能力是MNS 研究生最重要、最基本的核心能力，具有相對獨立的教育模式，主要包括臨床實踐培養目標、臨床實踐內容、臨床實踐教學過程、臨床實踐考核等［14-15］。在一級指標中“臨床實踐”占權重0.204，居首位。“臨床實踐”是培養助產專業實踐能力的核心部分，研究結果與李崢等［16］MNS 研究生核心能力指標、粘文君等［17］助產方向MNS 培養模式指標、張學長等［18］構建的血液凈化MNS 研究生培養指標結果一致。我國對于MNS 研究生“實踐教學模式”（權重為0.074）已開展基于專科勝任力的MNS 研究生培養方案、MNS研究生專科化培養模式、與專科護士并軌培養以及與專科護士銜接考核評價等研究。“助產實踐環境”（權重為0.072）是助產方向MNS 研究生最佳助產實踐體驗的主要場所，也是獲得認證的首要環節。研究表明［19］，助產方向MNS 研究生的歸屬感、適應性及學習效果在很大程度上取決于臨床工作人員及臨床實踐導師的行為和態度。“助產實踐范圍”（權重為0.071）涉及整個生命周期及新生兒護理的各方面，我國助產專業已有開展“助產士門診”“助產專科護士”和“助產專業開業護士”等臨床實踐，未來助產方向MNS 研究生可在母嬰健康的其他領域“橫向擴展”及“縱向延伸”其專業能力，反過來可促進國內助產實踐類型的增加和實踐范圍的擴大。

3.2.2 基地資源配置——完善助產專業教育臨床實踐準備的前提條件 “基地資源配置”是為助產專業教育做好臨床實踐準備的前提條件，在一級指標值中所占權重0.204，與臨床實踐并列第1 位。下設2 個二級指標，按權重從大到小依次為“人員配備”（權重為0.073）、“經費保障”（權重為0.071）。“人員配備”主要包括配備臨床實踐教師隊伍和教學管理隊伍。臨床實踐教師隊伍是臨床實踐教學體系的關鍵，部分臨床實踐教師雖有豐富的臨床經驗，但缺乏MNS 研究生的臨床實踐帶教經歷，在臨床實踐的廣度和深度上并不能滿足MNS 研究生臨床實踐需求。本研究從臨床實踐教師的臨床實踐能力、科學研究以及遴選、培訓、考核、評價及激勵機制等方面組建臨床實踐教學團隊、建立師資庫并引入競爭機制，實施臨床實踐教師隊伍的動態管理，這與邵麗梅等［20］構建的專科臨床指導教師核心能力評價指標相契合，與任春裕等［21］臨床助產教師核心能力要求高度一致。教學管理隊伍不僅是實踐教學任務的管理者也是組織協調者，教學管理隊伍應有專職管理人員，其建設應確保人員組織架構完整、結構合理、職責明確、管理行為規范，這與鄭璐等［22］醫學院校教學管理人員崗位勝任力要求相符。

3.2.3 基地教學管理——確保助產方向MNS 研究生教育質量的關鍵 “基地教學管理”是確保助產方向MNS 研究生教育質量的關鍵環節，在一級指標所占權重為0.200，排第2 位。“臨床安全監督”（權重為0.074）和“教學質量監管”（權重為0.074）是保障臨床實踐教學質量的有效措施。CARRACCIO C等［23］強調安全、有效的護理質量需要適當的監督；英國為促進助產士個人和職業適應力，從助產士、學生、高等教育機構等方面多次開發助產臨床監督模型；澳大利亞衛生從業者監管機構基于助產認證標準，審查程序包括臨床實踐監管。本研究結果與譚靜等［24］的研究結果相一致，從臨床實踐教學質量、管理質量、培養質量等方面進行全方位的評估與監管，致力形成實踐基地教學質量閉環監管。“考核管理”（權重為0.071）主要針對臨床實踐能力的考核。通過臨床實踐能力的過程評價和總結性評價，全面評價學生的臨床實踐能力，這與廖若彤等［25］MNS研究生以實踐能力評價為核心的過程性評價和多元考核研究結果相似。客觀結構化臨床考核將臨床基本技能和專業技能考核相結合，有函詢專家建議更加細化臨床實踐中結構化考核的實施和具體內容。

3.2.4 基地基本狀況——基于助產專業臨床實踐培訓需要的基礎保障 “基地基本狀況”是基于助產專業臨床實踐培訓需要的基礎保障，在一級指標所占權重為0.200，排第2 位。“基地基礎設施”（權重為0.073）為優質助產教育提供良好的教學基礎設施、技能實驗室和技術等資源。搭建結構完整的助產實踐平臺，確保其功能完善并利用充分尤為重要。“基地服務能力”（權重為0.072）是遴選助產方向MNS 研究生臨床實踐基地的“軟件”，提供服務區域內產科急危重癥和疑難復雜問題的臨床實踐機會。“基地學習生活配套”（權重為0.065）依托圖書館、臨床技能培訓中心等為學生提供多元化學習平臺，并開展多層次、多種方式全員覆蓋的信息資源利用服務工作，為培養MNS 研究生的臨床實踐能力、科研能力、自我管理學習能力、理論知識、信息能力等提供配套學習生活物質基礎保障。

3.2.5 基地制度與政策——未來助產方向MNS 研究生臨床實踐平臺發展的動力 “基地制度與政策”是未來助產方向MNS 研究生臨床實踐平臺發展的動力，在一級所占權重為0.193，所占權重最低。下設3個二級指標按權重從大到小排序為：“學科管理”（權重為0.073）、“協同創新”（權重為0.070）、“激勵政策”（權重為0.068）。實踐基地有必要確立分管實踐教學工作的院領導、成立健全的臨床實踐管理機構，為助產方向MNS 研究生的臨床實踐培養提供支持，使臨床實踐教學科學化、規范化和制度化。助產方向MNS 研究生臨床學習環境促進因素和阻礙因素同在，基于國際助產士教育計劃的最佳臨床實踐證據［26］，我國目前助產方向MNS 研究生教育的實踐范圍、能力要求、專業晉升、認證系統均需要做出規范要求，急需助產教育支持性政策和完善符合國際助產教育規范的助產專業認證標準和認證程序。

3.3 不足與展望

兩輪專家函詢后，對臨床實踐基地臨床導師的研究論文要求條目尚未達成意見的一致性。教育部已批準4 所高校在本科層次增設助產學專業，并支持有條件的高校自主設置助產相關學科，培養助產專業方向的碩士、博士研究生。但目前階段尚無助產方向MNS 進入臨床實踐階段，本研究結果需要進一步的實證研究，以彌補本研究的不足。

4 結論

本研究經兩輪專家函詢構建了助產方向MNS臨床實踐基地的評價體系，該評價體系包含一級指標5 項、二級指標14 項、三級指標76 項，專家權威程度高，意見集中，科學合理，具有實用價值，可為今后助產方向MNS 的臨床實踐基地的遴選及內涵建設提供參考工具。