腦心通膠囊聯合針灸對腦梗死后吞咽功能障礙患者腦血流動力學、肌電圖信號和Nogo-A、蛋白表達的影響*

趙暉,潘國興,張海紅,王華萍,李愛華,張露

1.上海市浦東新區老年醫院,上海 201314; 2.阜陽市中醫院,安徽 阜陽 236032

腦梗死又稱腦卒中,是臨床常見腦血管疾病,由各種原因導致局部腦組織產生供血不足或中斷供血現象,致使相應腦組織、細胞缺血、缺氧變性壞死,表現為神經功能損傷[1-2]。腦梗死多發于中老年人群,隨著人口老齡化,腦梗死發病率逐年上升,腦缺血可損傷患者腦部神經組織,臨床表現為不同程度的神經功能損傷,并誘發多種并發癥,具有較高致殘率,降低患者自理能力及生活質量[3]。吞咽功能障礙是腦梗死常見并發癥,可影響患者營養物質攝入,嚴重者還會產生嗆咳,需及時給予治療措施[4],常規西醫治療療效不甚理想。吞咽功能障礙可歸屬于中醫學“喉痹”“噎膈”等范疇,多由患者經絡瘀滯、氣血不暢,痰血瘀滯于咽喉所致,腦心通膠囊具有益氣活血、化瘀通絡的功效,針灸是中醫外治療法,可行氣血、通經絡,故本研究觀察腦心通膠囊聯合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙的臨床療效及對患者腦血流動力學肌電圖信號和過度生長抑制因子(neurite growth inhibitor,Nogo)-A、蛋白表達的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2022年1月上海市浦東新區老年醫院治療的腦梗死后吞咽功能障礙患者86例,按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組43例。對照組中,女19例,男24例;年齡51～79(62.33±3.17)歲;平均病程(9.32±1.86) d。治療組中,女18例,男25例;年齡52～80(62.42±3.25)歲;平均病程(9.47±1.95) d。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]診斷為腦梗死合并吞咽功能障礙[6];根據《中醫病證診斷療效標準》[7]中相關標準辨證為氣滯血瘀證;年齡50～80歲;患者腦梗死處于恢復期;神志清楚,生命體征平穩;洼田飲水試驗3～5 級;7 d內未給予相關治療;患者及家屬簽署同意書。

1.3 病例排除標準合并免疫系統病、惡性腫瘤、凝血功能障礙、感染病、血液系統疾病、臟器功能不全者;合并精神性疾病者;原發性吞咽功能障礙或其他因素所致吞咽功能障礙者;伴有食管、咽部肌群病變者;對本研究所用藥物過敏者;合并失語、語言表達障礙、認知障礙無法進行本次相關量表評價者;暈針、針灸治療禁忌或依從性差者;妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法兩組患者均給予常規西醫治療,給予患者降血糖、糾正電解質紊亂、抗血小板凝聚、營養神經、預防腦水腫、降血壓等常規治療,對照組給予阿司匹林腸溶片、吞咽功能訓練治療,阿司匹林腸溶片(江蘇平光制藥有限責任公司,H32025901,25 mg),每日1次,每次75 mg;吞咽功能訓練包括皮膚肌肉按摩、刺激咽部、體位訓練、吞咽相關肌肉訓練、發音訓練、門德爾松手法訓練、代償式吞咽方法訓練、飲食訓練等,連續治療1個月。

治療組在對照組治療的基礎上給予腦心通膠囊聯合針灸治療,腦心通膠囊(陜西步長制藥有限公司,Z20025001,0.4 g×48 s),口服,每日3次,每次0.8 g,針灸選穴:百會、廉泉、天突、雙側風池、雙側人迎,選擇華佗牌針灸針(規格:0.25 mm×50.00 mm),常規消毒后,百會、廉泉斜刺20～20 mm,天突、風池、人迎直刺10～30 mm,得氣后留針30 min,15 min 行針1次,每日治療1次,每周治療5次,連續治療1個月。

1.5 觀察指標治療前后抽取兩組患者空腹肘靜脈血5 mL,采用酶聯免疫吸附法(深圳市科潤達生物工程有限公司提供試劑盒)檢測兩組患者軸索Nogo-A、泛酸羧基末端水解酶1 (ubiquitin carboxy-terminal hydrolase L1,UCH-L1)、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)水平;采用散射比濁法分別測定轉鐵蛋白(transferrin,TRF)、白蛋白(albumin,ALB)水平。

治療前后采用經顱多普勒檢測分析系統檢測兩組患者大腦中動脈(middle cerebral artery,MCA)、基底動脈(basilar artery,BA)血流速度。

治療前后給予患者表面肌電測試儀(芬蘭Mega公司,ME6000-T8)測定,患者吞咽時頦下肌群吞咽時限以及最大振幅表面肌電圖信號(surface electromyography,sEMG)。

治療前后采用標準吞咽功能評價量表(standardized swallowing assessment,SSA)、吞咽功能障礙篩查量表(eating assessment tool-10,EAT-10)、X 線吞咽造影檢查(videofluoroscopy swallowing,VFSS)評價患者吞咽功能。SSA包含對意識、軀干的控制、唇的閉合、呼吸、咽反射、自主咳嗽、軟腭運動、少量及一定量的溫水吞咽評價,總分17～46分,分數越高,患者吞咽障礙癥狀越嚴重;EAT10包含吞咽障礙導致體質量減輕、液體吞咽費力、固體吞咽費力、吞咽時咳嗽等,共12題,總分0～48分,分數越高,患者吞咽障礙越嚴重;VFSS在不同質地的食物中混入顯影液,患者進食后給予X 線檢查,觀察患者吞咽、誤吸等情況,總分10分,分數越高,吞咽功能越正常。

治療前后給予患者吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quality of life,SWAL-QOL)評價生活質量,主要包括食物選擇、進食意愿、吞咽負擔、癥狀頻率心理負擔、進食時間等。總分100分,分數越高,患者生活質量越高。

1.6 療效判定標準顯效:患者吞咽障礙癥狀消失,SSA評分減少75%以上;好轉:患者吞咽障礙癥狀改善,SSA評分減少30%～<75%;未愈:患者吞咽障礙癥狀無改善,SSA評分減少30%以下。

有效率=(顯效+好轉)/n×100%

2 結果

2.1 兩組吞咽功能障礙患者治療前后MCA、BA血流速度比較具體結果見表1。

表1 兩組吞咽功能障礙患者治療前后MCA、BA血流速度比較

2.2 兩組吞咽功能障礙患者治療前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比較具體結果見表2。

表2 兩組吞咽功能障礙患者治療前后UCH-L1、Nogo-A、NSE水平比較

2.3 兩組吞咽功能障礙患者治療前后TRF、ALB水平比較具體結果見表3。

表3 兩組吞咽功能障礙患者治療前后TRF、ALB水平比較

2.4 兩組吞咽功能障礙患者治療前后頦下肌群吞咽時限、最大振幅sEMG比較具體結果見表4。

表4 兩組吞咽功能障礙患者治療前后頦下肌群吞咽時限、最大振幅sEMG比較

2.5 兩組吞咽功能障礙患者治療前后SSA評分、EAT10評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分比較具體結果見表5。

表5 兩組吞咽功能障礙患者治療前后SSA評分、EAT10評分、VFSS評分、SWAL-QOL評分比較 分)

2.6 兩組吞咽功能障礙患者臨床療效比較具體結果見表6。

表6 兩組吞咽功能障礙患者臨床療效比較 例

3 討論

腦梗死是常見腦血管疾病,其發病因素多樣,與患者長期吸煙、過食肥甘等不良飲食生活習慣,長期持續的脂代謝、血壓異常,藥物濫用、腦血管畸形、動脈炎、血液高凝狀態等因素密切相關[8-9]。多數患者由于腦部供血動脈壁產生病變、動脈粥樣硬化,血管腔道產生狹窄或者閉塞,部分患者由于血栓隨血液循環至體循環進入腦部血管引起堵塞,產生局限性腦供血、供氧不足,損傷神經元發病,病情控制不及時,還可誘發多種并發癥[10]。吞咽功能障礙是腦梗死常見并發癥,我國發病率為30%～50%,國外發病率高達73%,臨床表現為進食、飲水嗆咳、聲音嘶啞、吞咽困難等,嚴重影響患者營養攝入及生活質量[11-12]。腦梗死后吞咽障礙發病機制多樣,根據發病部位不同存在差異,有吞咽皮質中樞損傷、皮質下行纖維損傷、延髓吞咽中樞損傷、錐體外系損傷,均是腦組織缺血后產生吞咽相關的神經損傷,致使咽部肌肉無力,環咽肌無力,咽口無法完全關閉,吞咽動作不協調、不靈活,產生進食障礙[13-15]。

吞咽功能障礙可歸屬于中醫學“喉痹”“噎膈”等范疇,多因患者正氣不足、氣血虛弱,無以抵御痰、濕等外邪侵襲,致使氣血逆亂、竅阻絡滯,氣血運行不暢,瘀阻于咽喉,咽關舌脈無以滋養,機竅失靈、咽喉失用發病[16]。針灸是中醫外治療法,本次所選百會穴也稱“三陽五會”,屬督脈,可理氣升陽、疏通經絡、醒神開竅,常用于中風治療,廉泉屬任脈,是任脈、陰維脈交會穴,可疏經活絡,常用于舌強、舌下神經麻痹、吞咽障礙,天突屬任脈,也是任脈與陰維脈的交會穴,可理氣化痰、利咽開音,風池屬足少陽膽經,是足少陽膽經和陽維脈的交會穴,可祛痰、開竅醒腦、通利官竅,人迎屬足陽明胃經,是足陽明胃經和足少陽膽經的交會穴,可調節氣血、清咽化痰、理氣。腦心通膠囊中黃芪補氣、益衛固表,丹參活血調經、祛瘀通絡、養血安神,為君藥。紅花活血通經、散瘀;水蛭破血逐瘀通絡,為臣藥。赤芍活血化瘀,當歸活血化瘀、補血調經;川芎、桃仁行氣、活血化瘀;乳香化瘀滯、調氣活血;沒藥、地龍活血化瘀,雞血藤、牛膝、桂枝補血活血通絡,桑枝祛濕通絡、祛風養血,為佐藥。全蝎散結通絡,為使藥。諸藥合用,共達益氣活血、化瘀通絡之功。研究表示,丹參中含有丹參酮ⅡA,可抑制血小板聚集,調節血液黏度,改善血液循環,防止機體產生血栓;還可保障血腦屏障的完整性,減輕腦損傷,保護神經細胞,改善神經功能[17-18]。針灸可調節吞咽神經功能的興奮性,加速重建及修復咽部神經功能,抑制異常的反射弧,加強神經與吞咽有關肌肉運動協調性功能[19]。

腦梗死患者腦動脈瘀滯,致使血管腔狹窄,血流速度增加,治療組治療后BA、MCA血流速度低于對照組,說明腦心通膠囊與針灸聯合治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者腦血流動力學,促進腦循環恢復。UCH-L1為神經元蛋白產物,與神經元軸突損傷呈正相關[20];Nogo-A可阻礙軸突再生及神經元生長,抑制機體修復神經功能[21];NSE為烯醇化酶,分布于腦組織,當神經細胞及血腦屏障受損,其水平會處于異常狀態[22]。治療組治療后UCH-L1、Nogo-A、NSE含量低于對照組,說明腦心通膠囊聯合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可減少神經損傷,促進神經元生長。TRF、ALB是營養相關指標,與機體營養狀態呈正相關。治療組治療后TRF、ALB含量高于對照組,說明腦心通膠囊聯合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者營養狀態。sEMG信號可檢測運動時肌肉群及肌肉表面得肌電信號,分析肌肉皮質興奮性及運動功能的技術,檢查方便快捷,安全可靠[23]。治療組治療后頦下肌群吞咽時限低于對照組,最大振幅sEMG高于對照組,說明腦心通膠囊聯合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可提高頦下肌群皮質興奮性。治療組治療后SSA評分、EAT10評分低于對照組,VFSS評分、SWAL-QOL評分高于對照組明顯,有效率高于對照組,說明腦心通膠囊聯合針灸治療腦梗死后吞咽功能障礙,可改善患者吞咽功能,提高生活質量及臨床療效。

綜上所述,腦心通膠囊聯合針灸可改善腦梗死后吞咽功能障礙患者腦血流動力學、營養狀態,促進腦循環恢復,減少神經損傷,促進神經元生長,提高頦下肌群皮質興奮性,進而改善患者吞咽功能,提高生活質量。