分期針刺結合核心穩定性訓練治療缺血性腦卒中臨床研究*

胥婧,穆敬平,鄭蘇,羅秀玲,王鵬,徐遠紅

十堰市太和醫院,湖北醫藥學院附屬醫院,湖北 十堰 442000

腦卒中是神經內科常見疾病之一,是神經康復治療的重點[1]。隨著生活質量的提高和生活方式的轉變,我國腦卒中發病率逐年上升,每年超過百萬人死于腦卒中,且因為其“五高”特點(高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔),越來越受到社會的關注[2]。近年來,越來越多的研究結果顯示,腦卒中的發生、進展與同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)和低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)水平密切相關[3-5]。低密度脂蛋白具有異質性,可以分為LDL-CA(膽固醇含量高、顆粒直徑峰值≥25.8 nm)和LDL-CB(膽固醇含量低、顆粒直徑峰值<25.8 nm),LDL-CB即小而密低密度脂蛋白膽固醇(small dense Low-Density Lipoprotein,sdLDL)[6]。與普通LDL-C比較,sdLDL致動脈粥樣硬化作用更強,并且血漿含量水平占一定優勢,更易導致患者心腦血管疾病的發生,已經被美國國家膽固醇教育計劃(national cholesterol education program,NCEP)列為心腦血管疾病新發現的危險因素之一,作為腦卒中的研究及干預因素正在被越來越多的研究關注[7-9]。本研究采用分期針刺結合核心穩定性訓練(core stability training,CST) 治療缺血性腦卒中,觀察其臨床療效及其對患者sdLDL、Hcy的影響,探討可能存在的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年12月十堰市太和醫院康復院區治療的缺血性腦卒中患者120例作為研究對象,按照患者入院先后順序,隨機分為分期針刺組、CST組和聯合組,每組40例。分期針刺組中,男18例,女22例;年齡(45.5±10.4)歲;病程(2.1±0.7)個月;軟癱期20例,痙攣期18例,恢復期2例;合并高血壓20 例,糖尿病20例。CST組中,男20例,女20例;年齡(45.3±10.2)歲;病程(2.1±0.8)個月;軟癱期20例,痙攣期17例,恢復期3例;合并高血壓19例,糖尿病21例。聯合組中,男19例,女21例;年齡(45.4±10.4)歲;病程(2.1±0.6)個月;軟癱期20例,痙攣期18例,恢復期2例;合并高血壓20例,糖尿病20例。三組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經過十堰市太和醫學倫理委員會審查批準(批準號:2022KS015)。

1.2 病例納入標準符合《中國急性腦缺血性腦卒中診斷指南(2014)》中缺血性腦卒的診斷標準[10];生命體征穩定,癥狀無進展;年齡30～60歲;病程1～3個月;無認知和/或語言障礙者;患者血清sdLDL和Hcy含量水平升高者;無影響Hcy的疾病或/和未在1個月內服用影響sdLDL、Hcy藥物者;患者對本治療方案知情同意,并簽署知情同意書。

1.3 病例排除標準合并其他心腦血管疾病者;凝血功能異常或有出血傾向者;兩次或以上腦卒中病發作;出現暈針或其他情況不能完成試驗者。

1.4 治療方法所有患者均給予神經內科相應的對癥治療(但排除使用他丁類藥物及葉酸等影響sdLDL、Hcy含量藥物治療),病情無進展或新發疾病后,再給予本方案治療。

分期針刺組給予分期針刺治療,參照Brunnstrom動功能評價主要分為三期(軟癱期、痙攣期和恢復期),結合不同的機理選用不同的穴位和操作方法[11]。(1)穴位選取:①軟癱期:主要選取手陽明經合谷、手三里、曲池、肩髃,足陽明經髀關、足三里,手太陽經后溪,手少陽經外關,手厥陰經內關。②痙攣期:手陽明經臂臑、肩髃、陽溪,手太陽經臑俞,手少陽經外關,手厥陰經內關,足太陰經血海、陰陵泉、三陰交,足少陰經太溪,足厥陰太沖,足陽明經足三里,足少陽經陽陵泉、懸鐘。③恢復期:督脈百會,手陽明經手三里、曲池、合谷,手少陽經外關,足陽明經足三里,足太陽經申脈,足少陽經懸鐘,足太陰經三陰交,足少陰經照海,任脈關元、氣海等。(2)操作方法:①軟癱期:諸穴位常規消毒,針刺得氣后,連接電針儀(華佗牌脈沖,SDZ-II型),波形為疏密波,頻率為2 HZ,留針時間為30 min。②痙攣期:諸穴位常規消毒,上肢陽經穴位臂臑、肩髃、陽溪、臑俞、外關采用提插補法,陰經穴位內關采用捻轉瀉法;下肢陰經穴位血海、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖采用提插補法,陽經穴位足三里、陽陵泉、懸鐘采用提插瀉法。針刺得氣后,留針30 min,不接電針儀,每10 min行針一次。③恢復期:諸穴位常規消毒,針刺得氣后,連接電針儀(華佗牌脈沖,SDZ-II型),波形為疏密波,頻率為2 Hz,留針時間為 30 min。連續治療6 d為1個療程,連續治療5個療程后進行康復評定和療效觀察。

CST組給予核心穩定性訓練,主要包括核心肌群肌力訓練及運動控制性訓練、平衡訓練等[12]。(1)核心肌群肌力訓練:主要有雙橋訓練、單橋訓練、臀大肌訓練(俯臥位屈膝伸髖)、豎直肌訓練(俯臥位)、腹直肌訓練(仰臥位屈髖)、腹內外斜肌訓練等,每次訓練10 min。(2)核心肌群運動控制性訓練:患者仰臥位下軀干屈曲、坐起訓練、肩胛骨前伸同時伴隨腹肌運動;患者坐位平衡訓練,核心控制訓練等。(3)平衡訓練:主要有站位平衡訓練、平衡球半橋訓練。所有訓練均由同一康復治療師進行指導,每次30 min,每天治療1次,連續治療6 d為1個療程,連續治療5個療程后進行康復評定和療效觀察。

聯合組給予分期針刺聯合CST治療,治療方法同上,連續治療6 d為1個療程,連續治療5個療程后進行康復評定和療效觀察。

1.5 觀察指標采用Berg平衡量表(Berg balance scale,BBS)評價兩組患者平衡能力[13],主要包括由坐到站、獨立站立、獨立坐等14 個項目共計56分,每個項目分值區間為0～4分,總得分越高,表示患者的平衡能力越好。

采用Fugl-Meyer評定量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)評價兩組患者癱瘓肢體運動功能[14],主要內容有運動、感覺、平衡平衡、感覺、疼痛及關節活動度,每項分為三個等級,不能完成為0分,部分完成為1分,全部完成為2分,患者評定得分越高,表示患者的肢體運動功能越好,肢體障礙功能越輕。

采用改良Barthel指數(modified barthel index,MBI)對日常生活活動能力進行評定[15],主要內容有進食、穿衣、洗澡等共計10個項目,每個項目分0分、2分、5分、8分、10分為五個等級,0分代表完全依賴,10分代表完全獨立,評定得分越高表示患者的日常生活能力越好。

采用軀干控制測試(trunk control test,TCT)進行軀干控制能力評定[16],滿分為100分,分數越高,表示患者軀干控制能力越高。

sdLDL及Hcy檢測[17]:治療前后患者清晨空腹取靜脈血3.0 mL,送到檢驗科由同一人員進行檢測,sdLDL采取過氧化物酶法進行檢測,Hcy采用循環酶法緊進行檢測。

2 結果

2.1 三組缺血性腦卒中患者治療前后FMA評分和MBI評分比較具體結果見表1。

表1 三組缺血性腦卒中患者治療前后FMA評分和MBI評分比較 分)

2.2 三組缺血性腦卒中患者治療前后BBS評分和TCT評分比較具體結果見表2。

表2 三組缺血性腦卒中患者治療前后BBS評分和TCT評分比較 分)

2.3 三組缺血性腦卒中患者治療前后sdLDL、Hcy比較具體結果見表3。

表3 三組缺血性腦卒中患者治療前后sdLDL、Hcy比較

3 討 論

缺血性腦卒中是臨床較常見的腦血管疾病之一,因為其具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率、高經濟負擔的特點,成為社會和康復醫學關注的焦點[18]。腦卒中的危險因素有糖尿病、高血壓、高血脂及高HCY等[19]。近年來研究發現sdLDL致動脈粥樣硬化的能力比普通的LDL更強,且在高三酰甘油含量下,LDL-CA(膽固醇含量高、顆粒直徑峰值≥25.8 nm)向LDL-CB(膽固醇含量低、顆粒直徑峰值< 25.8 nm)轉變,LDL-CB即sdLDL[20]。有研究證實,sdLDL是腦卒中新的重要危險因素,其含量與病情呈正相關[21]。研究表明,高sdLDL可損傷內皮細胞,促使血栓素合成,對心腦血管疾病的發生起著至關重要的作用[22]。Hcy是一種氨基酸,其含量增高可以導致血栓形成,有研究證實Hcy是導致動脈粥樣硬化發生的一個獨立、重要的危險因素[23]。研究發現,高含量的sdLDL、Hcy是動脈硬化的啟動因素,可加速動脈硬化的進展[24]。高含量的sdLDL與Hcy與心腦血管的疾病病情程度呈正相關,比其他血脂類指標更具有早期意義,具有早發現、早診斷的作用[25]。SdLDL和Hcy 能對腦梗死患者的預后進行有效的評估,且敏感性和特異性較高[26]。因此,積極有效地預防SdLDL和Hcy在腦卒中患者治療中具有重要的意義。腦卒中多因中樞病變而引起平衡失常和運動功能障礙,導致患者站立或坐位時重心向健側偏移[27]。目前,對腦卒中的治療多以常規康復、對癥治療為主,一定程度上有利于腦卒中患者肢體功能恢復,但對核心肌群力量關注較少,使患者整體穩定性和平衡能力改善效果不明顯,整體療效恢復有待提升[28]。CST可通過對核心肌群的訓練,提高患者力量和控制力,從而加強患者對整體穩定的控制,改善平衡能力、運動能力,是在傳統康復基礎上的一種新的康復訓練方法[29]。和傳統康復訓練比較,CST可以增強腦卒中患者的核心穩定性,加強對重心的控制,為肢體運動創造支點,協調肢體用力,從而產生并傳遞力量,加強對力量的控制,達到最佳的治療療效[30]。有研究證實,腦卒中患者的患側與健側比較存在不同程度核心肌群肌力下降,CST能夠提高核心肌群的力量[31]。核心肌群訓練可以提高脊柱的穩定性,強化軀干和骨盆的協調性,從而提高腦卒中的平衡能力和步行能力[32]。陳利強等[33]研究顯示,與對照組比較,試驗組治療后FMA、MBI、BBS明顯提升,提示CST可以改善腦卒中患者運動功能和平衡能力,改善患者日常生活能力。

分期針刺是結合Brunnstrom理論,把腦卒中的恢復的過程分為軟癱期、痙攣期、恢復期,結合疾病特點選取不同穴位及操作方法[34]。軟癱期選取手陽明經合谷、手三里、曲池、肩髃,足陽明經髀關、足三里,手太陽經后溪,手少陽經外關,手厥陰經內關等穴位,疏通經絡、調氣活血,促進肌力、肌張力的恢復。痙攣期,上肢以“陽緩而陰急”為主,治則為“陰中求陽”,臂臑、肩髃、陽溪、臑俞、外關等陽經穴位采用提插補法,陰經穴位內關采用捻轉瀉法,從而達到“陽得陰助而生化無窮”;下肢以“陰緩而陽急”為主,治則為“陽中求陰”,故血海、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖等陰經諸穴采用提插補法,陽經足三里、陽陵泉、懸鐘諸穴采用提插瀉法,從而達到“陰得陽助而泉源不竭”[35]。恢復期,患者經絡受阻、氣血失衡,選取督脈百會,手陽明經手三里、曲池、合谷,手少陽經外關,足陽明經足三里,足太陽經申脈,足少陽經懸鐘,足太陰經三陰交,足少陰經照海,任脈關元、氣海等諸穴,從而達到陰陽平衡,經絡順暢。故本研采用分期針刺結合CST治療缺血性腦卒,觀察其治療的療效,并研究其對患者sdLDL、Hcy的影響,探討可能存在的機制。

本研究結果表明,三組治療后FMA評分、MBI評分、BBS評分、TCT評分均明顯改善,差異有統計學意義(P<0.05),且聯合組明顯高于分期針刺組和CST組,差異有統計學意義(P<0.05)。說明分期針刺配合核心穩定性訓練能明顯改善患者肢體運動能力和日常生活活動能力,提升患者的平衡能力和軀干控制能力。聯合組治療后sdLDL及Hcy低于分期針刺組和CST組,差異有統計學意義(P<0.05)。通過針刺可有效改善腎素分泌及交感神經系統活動狀態,有助于調節脂代謝,維持血脂平衡[36]。郝媌等[37]研究發現,針刺可在一定程度上穩定機體動脈粥樣斑塊,調節機體血脂平衡,有助于改善血脂。汪林英等[38]研究表明,針刺可能通過清除自由基,減輕炎癥反應,降低Hcy水平,與本研究結果相似。

綜上,分期針刺配合核心穩定性訓練可改善缺血性腦卒中患者的肢體運動能力和日常生活活動能力,提高患者的平衡能力和軀干控制能力,提高臨床療效,其機制可能與降低sdLDL及Hcy含量有關。