47例兒童肺結核、結核性胸膜炎及淋巴結結核的臨床特點分析

郭春艷，陳星，梁燕，楊娟，代方方

山東第一醫科大學附屬省立醫院小兒呼吸科，濟南250021

兒童結核病是指0～14歲兒童發生的全身各器官的結核病。據WHO估計，2019年全球結核病新發病例約1 000萬例，其中兒童接近120萬例［1］。兒童結核病以肺結核最常見，淋巴結結核則是最常見的肺外結核［2］。此外，在臨床中兒童結核性胸膜炎也較為常見。這三種類型兒童結核病的臨床表現缺乏特異性，易與肺炎、普通細菌性胸膜炎及引起淋巴結腫大的其他疾病混淆，導致誤診或漏診而延誤治療，很容易發展成重癥結核病。為此，本研究回顧性分析47例肺結核、結核性胸膜炎及淋巴結結核兒童的臨床特點，旨在進一步提高兒科醫師對這三種兒童結核病的認識。

1.料與方法

1.1.床資料 選擇2012年1月—2023年2月山東第一醫科大學附屬省立醫院小兒呼吸綜合科收治的肺結核、結核性胸膜炎及淋巴結結核兒童47例。所有患兒診斷依據《兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案（試行）》［3］或《肺結核診斷標準（WS 288-2017）》［4］。納入標準：①符合肺結核、結核性胸膜炎或淋巴結結核診斷標準；②年齡0～14歲。排除標準：①潛伏結核感染者；②非活動性結核病者；③復治結核者。本研究經山東第一醫科大學附屬省立醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患兒監護人知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2.床資料收集 收集所有患兒入院時基本資料以及入院后實驗室檢查、影像學檢查、支氣管鏡檢查資料。其中，基本資料包括性別、年齡、居住地、結核類型、結核密切接觸史及卡介苗接種史以及發熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、呼吸困難、乏力及淋巴結腫大等臨床表現；實驗室檢查資料包括PPD試驗、γ-干擾素釋放試驗、抗酸桿菌涂片及培養、病理活檢、高通量測序技術檢查、胸腔積液常規及生化檢查；影像學檢查資料包括胸片、胸部CT，淋巴結腫大者予彩色多普勒超聲檢查。

2.果

2.1.般臨床特征 47例患兒中，男30例、女17例，年齡4個月～13歲（≤6歲28例、＞6歲19例）；居住地：城市17例，農村或鄉鎮30例；結核類型：單純肺結核20例，其中粟粒性肺結核2例，肺結核合并結核性胸膜炎15例，單純結核性胸膜炎6例，淋巴結結核6例。病原學/病理學診斷10例，臨床診斷37例。有卡介苗接種史46例，有結核密切接觸史17例。臨床表現：發熱47例，咳嗽41例，胸痛/胸悶18例，盜汗10例，消瘦8例，呼吸困難4例，乏力2例，淺表淋巴結腫大6例。

2.2.驗室檢查特征 47例患兒中，接受PPD試驗32例，中度陽性或強陽性22例；接受γ-干擾素釋放試驗35例，陽性30例；痰/胃液抗酸桿菌涂片陽性3例，支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽性2例，淋巴結細針穿刺物抗酸桿菌涂片陽性2例，其中4例同時行肺組織或淋巴結組織活檢病理發現結核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測序技術檢查發現結核桿菌序列3例；胸腔積液抗酸桿菌涂片及抗酸桿菌培養均無陽性發現。21例單純或合并結核性胸膜炎患兒中，胸腔積液單核細胞均＞90%、腺苷脫氨酶＞40 U/L 10例。

2.3.像學檢查特征 47例患兒中行胸片檢查8例、胸部CT檢查41例，胸部影像學表現為肺實變或斑片狀陰影23例、樹芽征10例、球形病灶1例、空洞1例、腋窩淋巴結腫大/鈣化2例。21例單純或合并結核性胸膜炎患兒均為單側胸腔積液表現；6例淋巴結結核患兒予彩色多普勒超聲檢查，其中內部強回聲4例、液化壞死2例。

2.4.氣管鏡檢查特征 7例胸部影像學表現為大葉性肺炎/肺不張、球形病灶患兒行支氣管鏡檢查，鏡下主要表現為支氣管黏膜糜爛、病變部位痰液壅塞或干酪樣物附著并堵塞管腔。

3.論

兒童結核病是當前導致發展中國家兒童死亡的重要疾病。我國是結核病高負擔國家，2019年新發兒童結核病近萬例，并且有不少病例發展成重癥結核病［1］。造成這種狀況的主要原因是我國絕大多數綜合性醫院兒科甚至是兒童專科醫院未開設結核病科，兒科醫師對兒童結核病的診治能力不足。因此，了解兒童結核病的臨床特點，加強對兒童結核病的早期診療，有利于提高我國兒童結核病的防治水平。

兒童結核病以肺結核、結核性胸膜炎及淋巴結結核最為常見。第四次全國結核病流行病學抽樣調查顯示，兒童結核桿菌的感染率為9.2%，估算感染例數為2 608萬例［5］。兒童結核病的臨床表現多種多樣并且缺乏特異性，尤其是農村或鄉鎮受醫療水平限制，更易發展為重癥結核病。本研究來自農村或鄉鎮患兒多于城市，其中2例重癥結核病均來自農村。這可能與監護人對兒童結核病的認知有限、基層醫師對兒童結核病的診斷能力不足有關［6］。本研究47例患兒以肺結核為主，占比74.47%，與焦偉偉等［2］報道一致。本研究47例患兒中僅1例未接種卡介苗，為2例重癥結核病病例之一，提示接種卡介苗對兒童重癥結核病有一定預防作用。結核密切接觸史是兒童結核病的重要危險因素［7］，也是結核病診斷的重要證據。本研究47例患兒有結核密切接觸史17例，包括2例重癥結核病。因此，對有結核密切接觸史兒童要實施有效隔離，防止兒童結核病尤其是重癥結核病發生。本研究47例患兒臨床表現主要為發熱、咳嗽、胸痛/胸悶、盜汗、消瘦、乏力、淺表淋巴結腫大，以發熱、咳嗽最常見，盜汗、消瘦、乏力等典型臨床表現較少見。這與成人結核病的臨床表現不同，易被誤診為肺炎、普通細菌性胸膜炎等。

結核桿菌涂片和培養陽性為肺結核診斷的金標準。本研究47例患兒中抗酸桿菌涂片陽性7例，而抗酸桿菌培養無一例陽性。由于病灶內結核桿菌含量少，兒童結核病獲得病原學證據比成人困難，而γ-干擾素釋放試驗因較高的靈敏度和特異度，成為診斷兒童結核病的重要免疫學方法［8］。本研究γ-干擾素釋放試驗的陽性率高達85.71%，高于PPD試驗、抗酸桿菌涂片和高通量測序技術檢查，與楊麗燕等［9］研究結果一致。結果提示，γ-干擾素釋放試驗可作為兒童結核病輔助診斷的重要手段。雖然PPD試驗較γ-干擾素釋放試驗的陽性率低，但年齡越小，自然感染率越低。因此，PPD試驗對嬰幼兒結核病的診斷價值較成人高。PPD試驗中度陽性或強陽性同時除外卡介苗接種后的免疫反應是臨床診斷兒童肺結核的重要依據。本研究47例患兒接受PPD試驗32例，中度陽性或強陽性22例，占比68.75%，表明PPD試驗在兒童結核病診斷中仍具有較高價值。但PPD試驗受患兒年齡、免疫力及疾病窗口期等影響較大［10］，可出現PPD試驗假陰性。因此，對懷疑結核桿菌感染的兒童采取PPD試驗聯合γ-干擾素釋放試驗來提高診斷準確率。

肺門或縱隔淋巴結腫大、肺部實變是小兒結核病的重要特征，節段性炎癥反應、肺不張、肺泡融合、胸腔積液等均為其常見的肺部改變，典型的空洞改變較為少見［10-11］。本研究47例患兒以肺部實變及節段性炎癥反應多見，其次為胸腔積液。“樹芽征”是肺結核經氣道播散的特征影像，在肺結核診斷中具有較高價值，但很少單獨出現，一般合并斑片狀、結節狀、空洞陰影等［12］。本研究10例患兒胸部CT影像學表現發現“樹芽征”。但這些胸部影像學表現大部分并非肺結核的特征性改變，在普通肺炎中也可出現。因此，臨床治療效果不佳的普通肺炎需注意與兒童肺結核鑒別。

腺苷脫氨酶是機體嘌呤核苷分解代謝過程中起催化作用的酶。活動性結核性胸膜炎患者胸腔積液腺苷脫氨酶水平明顯升高，并且其水平越高，胸腔積液為結核性的可能性越大。目前，臨床通常把胸腔積液腺苷脫氨酶＞40 U/L作為結核病的診斷標準［13］。但類風濕性胸腔積液、細菌性胸腔積液及淋巴瘤所致胸腔積液等亦可出現腺苷脫氨酶水平升高。因此，根據胸腔積液腺苷脫氨酶水平診斷結核性胸膜炎的特異度較差。本研究47例患兒中肺結核合并胸腔積液或單純胸腔積液21例，均為單側胸腔積液，腺苷脫氨酶＞40 U/L者僅10例，而胸腔積液單核細胞均＞90%。結果提示，胸腔積液單核細胞＞90%較腺苷脫氨酶＞40 U/L診斷結核性胸膜炎的特異度高。若胸腔積液單核細胞＞90%，要高度懷疑結核性胸膜炎，同時行PPD試驗和/或γ-干擾素釋放試驗進一步明確診斷［14］。

肺結核行常規痰涂片、痰培養等病原學檢查陽性率較低，極易漏診，而支氣管鏡檢查操作相對安全，鏡下可觀察氣管、支氣管黏膜改變，并且對病變部位進行支氣管肺泡灌洗、刷檢、活檢，標本送病理檢查和結核桿菌涂片、培養以及高通量測序技術檢查，可提高結核桿菌檢出率，提高肺結核診斷準確率［15］。本研究10例病原學/病理學確診患兒中有6例是通過支氣管鏡檢查，其中支氣管鏡刷檢氣道分泌物抗酸桿菌涂片陽性2例，同時行病理活檢發現結核性肉芽腫及干酪性壞死；支氣管肺泡灌洗液高通量測序技術檢查發現結核桿菌序列3例。

淋巴結結核是常見的肺外結核，可累及頸部、腋下、腹股溝及頜下淋巴結。淋巴結結核患兒通常無明顯結核病全身癥狀和體征。本研究6例淋巴結結核患兒2例累及頸部淋巴結、2例累及腋窩淋巴結、2例頸部和腋窩淋巴結均累及。超聲是臨床診斷淋巴結結核的重要影像學手段［16］。B超特異度最高的影像學特征是內部強回聲（即鈣化）［17］。本研究6例淋巴結結核患兒中4例表現為內部強回聲、2例表現為液化壞死。

綜上所述，兒童結核病臨床表現不典型，以發熱、咳嗽為主；肺結核影像學表現以肺部實變及斑片狀陰影多見，支氣管鏡檢查可提高其確診率；結核性胸膜炎表現為單側胸腔積液，若單核細胞占比＞90%，結核性胸膜炎可能性較大；淋巴結鈣化在淋巴結結核中較為常見。兒科醫師應掌握常見兒童結核病的臨床特征，并結合病史、癥狀和體征以及輔助檢查全面分析，從而提高兒童結核病的診斷水平。