公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定
——基于Z醫(yī)院案例的探討

宋雅莉 廣州市第十二人民醫(yī)院

引言

為保證公立醫(yī)院業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟(jì)活動的合法性和規(guī)范性、防控醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)、建立健全內(nèi)部控制制度，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》。新醫(yī)改背景下，為防控和管理經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)，公立醫(yī)院在堅(jiān)持公益性原則的前提下，開始全面推進(jìn)內(nèi)控建設(shè)。從動態(tài)上講，公立醫(yī)院內(nèi)部控制是通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序，為實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)而應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的自我約束和規(guī)范的一系列過程。

在進(jìn)行內(nèi)部控制評價(jià)過程中應(yīng)當(dāng)理性分析內(nèi)控缺陷的源頭、成因及影響程度，依照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)部控制缺陷識別、評估和認(rèn)定。本文首先就公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)的現(xiàn)狀進(jìn)行分析，通過對內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定結(jié)果來判斷某個(gè)單位的內(nèi)部控制是否有效，再以Z 醫(yī)院為例結(jié)合實(shí)務(wù)分析Z 醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定，旨在幫助公立醫(yī)院從業(yè)務(wù)角度梳理風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和控制點(diǎn)，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和業(yè)務(wù)活動風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)活動與業(yè)務(wù)活動、內(nèi)部層面和外部層面的可持續(xù)發(fā)展。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)現(xiàn)狀分析

自2014 年財(cái)政部印發(fā)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》以來，要求行政事業(yè)單位規(guī)范內(nèi)部控制，通過制定制度、實(shí)施措施和執(zhí)行程序等措施，防控和管理單位經(jīng)濟(jì)活動風(fēng)險(xiǎn)。2020 年，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》，提出“醫(yī)院內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)以經(jīng)濟(jì)活動及相關(guān)業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序開展為宗旨，借助內(nèi)部控制量化評價(jià)這把戒尺，建立與本領(lǐng)域和本行業(yè)管理水平相適應(yīng)的、權(quán)責(zé)一致、約束有效的內(nèi)部控制一體化體系”。

近年來，公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)上略有成效，深入梳理業(yè)務(wù)重點(diǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)，制定各類風(fēng)險(xiǎn)控制辦法，抓住重要環(huán)節(jié)和控制節(jié)點(diǎn)，科學(xué)有效進(jìn)行操作規(guī)程風(fēng)險(xiǎn)防控。但是，內(nèi)部控制作為一系列風(fēng)險(xiǎn)管控行為是閉環(huán)管理，內(nèi)部控制建設(shè)只是事中控制的重要環(huán)節(jié)，而內(nèi)部控制評價(jià)作為事后管控的不可或缺重要環(huán)節(jié)往往未被重視。內(nèi)部控制評價(jià)具體對醫(yī)院內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)是否貼合實(shí)際、流程的運(yùn)行是否落地生根以及實(shí)際實(shí)施過程是否真實(shí)有效等測量維度進(jìn)行客觀評價(jià)，在實(shí)施過程中某些因素會一定程度上直接影響醫(yī)院無法順暢實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，而內(nèi)部控制缺陷的存在作為最為重要的影響因子，本質(zhì)上決定了內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定是實(shí)施內(nèi)部控制評價(jià)的必要步驟。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定

內(nèi)部控制缺陷作為內(nèi)部控制評價(jià)有效性的負(fù)向測量維度，是內(nèi)部控制評價(jià)過程中主動篩查出的內(nèi)部控制缺陷，側(cè)面證明內(nèi)部控制制度的建立或者執(zhí)行沒有按照預(yù)期達(dá)到既定標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)部控制制度無法為單位內(nèi)部控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)提供合理有效的規(guī)則保證。如果內(nèi)部控制的設(shè)計(jì)、運(yùn)行及實(shí)施無法為既定內(nèi)部控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)保駕護(hù)航，則表明在一定程度上存在不合理的缺陷。按照表現(xiàn)形式，可分為財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷和非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷，公立醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)最有效的方式可選擇內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定，可通過點(diǎn)對點(diǎn)、面對面的形式對內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和認(rèn)定結(jié)果來直觀判斷醫(yī)院的內(nèi)部控制是否切合實(shí)際。

公立醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)院業(yè)務(wù)活動及經(jīng)濟(jì)活動為出發(fā)點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院年度內(nèi)部控制評價(jià)，由內(nèi)部控制牽頭部門先進(jìn)行評價(jià)管控活動，然后逐步分析，最后提出認(rèn)定意見，認(rèn)定流程一般包括“初步認(rèn)定”“審核”“全面復(fù)核”等步驟，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)分為一般缺陷、重要缺陷和重大缺陷，最終形成內(nèi)部控制缺陷匯總認(rèn)定報(bào)告并提交醫(yī)院內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組。

三、以Z醫(yī)院為案例的探討

本文以Z 醫(yī)院為例，結(jié)合公立醫(yī)院的組織架構(gòu)、運(yùn)行機(jī)制和業(yè)務(wù)特點(diǎn)，從實(shí)務(wù)角度具體分析對Z 醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定過程（具體從兩個(gè)方面進(jìn)行分析：財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷和非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷），結(jié)合日常業(yè)務(wù)活動和經(jīng)濟(jì)活動中發(fā)現(xiàn)的內(nèi)部控制缺陷及其持續(xù)改進(jìn)情況，對醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷及其源頭、成因及影響程度進(jìn)行具體分析，提出認(rèn)定意見。

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷

1.影響會計(jì)報(bào)表的缺陷評價(jià)

具體影響的會計(jì)科目包括應(yīng)收賬款-應(yīng)收醫(yī)療款、其他應(yīng)收款以及待處理財(cái)產(chǎn)損溢；以Z 醫(yī)院為例：分析年度財(cái)務(wù)報(bào)表，以上會計(jì)科目影響會計(jì)報(bào)表潛在錯報(bào)金額分別為9 萬元、0.5 萬元、0.01 萬元，會計(jì)報(bào)表影響潛在的錯報(bào)金額合計(jì)9.51 萬元，案例分析醫(yī)院期末資產(chǎn)總額為56136 萬元，當(dāng)期醫(yī)療收入為38983 萬元，錯報(bào)指標(biāo)1=潛在錯報(bào)金額合計(jì)/被檢查醫(yī)院當(dāng)期醫(yī)療收入與期末資產(chǎn)總額孰高=0.16‰。經(jīng)判定，Z 醫(yī)院影響會計(jì)報(bào)表缺陷等級為一般缺陷。

具體的流程控制點(diǎn)包括：（1）加快門診病人應(yīng)收醫(yī)療款回款，及時(shí)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬，按期核銷回款；（2）加強(qiáng)住院病人應(yīng)收醫(yī)療款的管控，防范病人入院登記時(shí)預(yù)交金不足；（3）熟悉醫(yī)保報(bào)銷政策，減少醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定之外的超范圍醫(yī)療費(fèi)用；（4）病人出院結(jié)算時(shí)，結(jié)算人員加強(qiáng)事后審核，重點(diǎn)關(guān)注需要醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)事先審批才能報(bào)銷的情況；（5）對于歷史遺漏問題，定期進(jìn)行清產(chǎn)核資，清理往來賬，避免一拖再拖形成呆賬；（6）定期清理職工個(gè)人借款；（7）及時(shí)清理各種押金，處理陳年舊賬；（8）明確待處理庫存物品/待處理固定資產(chǎn)毀損、變質(zhì)、盤盈、盤虧等事項(xiàng)的原因；（9）檢查醫(yī)院相關(guān)財(cái)產(chǎn)未處理的原因是否符合規(guī)定；（10）檢查待處理財(cái)產(chǎn)損溢的列報(bào)是否符合政府會計(jì)制度的規(guī)定。

2.會計(jì)基礎(chǔ)工作缺陷（一般缺陷）

（1）醫(yī)院財(cái)會人員缺乏所在崗位必要的任職資格，工作能力無法勝任相應(yīng)崗位；（2）醫(yī)院會計(jì)憑證未按規(guī)定及時(shí)裝訂、保管和歸檔，或會計(jì)憑證無故丟失；（3）醫(yī)院財(cái)務(wù)部門如有人員離崗，會計(jì)工作交接不完整、交接不及時(shí)；（4）未結(jié)合醫(yī)院實(shí)際建立或未執(zhí)行內(nèi)部會計(jì)管理制度。經(jīng)判定，Z 醫(yī)院會計(jì)基礎(chǔ)工作缺陷0 個(gè)。

以上工作缺陷的判定依據(jù)分別為：財(cái)政部《會計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》中關(guān)于“會計(jì)人員的配備”“會計(jì)憑證的裝訂、保管和歸檔”“會計(jì)工作交接”“各單位根據(jù)《中華人民共和國會計(jì)法》和國家統(tǒng)一會計(jì)制度制定單位內(nèi)部會計(jì)管理制度”的相關(guān)規(guī)范。

3.財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的信息系統(tǒng)控制缺陷（一般缺陷）

（1）醫(yī)院信息管理部門崗位設(shè)置不合理，職責(zé)不到位；（2）醫(yī)院內(nèi)部控制信息系統(tǒng)未根據(jù)政府會計(jì)制度改革進(jìn)行更新改造升級；（3）財(cái)務(wù)重要系統(tǒng)未按期自動備份數(shù)據(jù)或遇緊急情況數(shù)據(jù)備份不能恢復(fù)。經(jīng)判定，Z 醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)告相關(guān)的信息系統(tǒng)控制缺陷0 個(gè)。

以上工作缺陷的判定依據(jù)分別為：《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中關(guān)于“信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)實(shí)行專任管理”，“信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在信息系統(tǒng)相關(guān)流程節(jié)點(diǎn)嵌入關(guān)鍵管控風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，設(shè)立職務(wù)分離制度并明確具體職責(zé)和操作權(quán)限”“信息化建設(shè)業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，加強(qiáng)信息系統(tǒng)內(nèi)部控制的安全管理，建立用戶權(quán)限管理、定期進(jìn)行系統(tǒng)數(shù)據(jù)備份”的相關(guān)規(guī)定。Z 醫(yī)院信息建設(shè)及信息管理歸口管理部門為信息科、為保證醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，避免操作權(quán)限失控，并防止用戶利用取得的權(quán)限進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)牟僮鳎琙 醫(yī)院對各部門、科室工作人員操作醫(yī)院信息管理系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)格制約管理，并根據(jù)各用戶的工作職責(zé)對用戶的訪問及使用權(quán)限進(jìn)行分級控制，保證Z 醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。財(cái)務(wù)相關(guān)的信息系統(tǒng)有專職的數(shù)據(jù)管理員進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，針對財(cái)務(wù)系統(tǒng)制定《數(shù)據(jù)備份方案》，確保每周有一次全備份，每日一次差異備份。每月對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行完整性檢查，定期作備份數(shù)據(jù)恢復(fù)測試，對備份數(shù)據(jù)進(jìn)行有效性驗(yàn)證，以確保財(cái)務(wù)系統(tǒng)備份數(shù)據(jù)的安全完整。

（二）非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷

以Z 醫(yī)院為例，非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷等級分為：

一般缺陷：直接財(cái)產(chǎn)損失10 萬元（含10 萬元）～500 萬元或受到衛(wèi)健委、審計(jì)局、財(cái)政局等政府部門通報(bào)批評或處罰；

重要缺陷：直接財(cái)產(chǎn)損失500（含500 萬元）～1000 萬元或受到衛(wèi)健委、審計(jì)局、財(cái)政局等政府部門通報(bào)批評或處罰；

重大缺陷：直接財(cái)產(chǎn)損失1000 萬元及以上或受到衛(wèi)健委、審計(jì)局、財(cái)政局等政府部門通報(bào)批評或處罰。

以Z 醫(yī)院為例，非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷事項(xiàng)具體包括：

1.醫(yī)院采購業(yè)務(wù)流程不規(guī)范，采購方式不合規(guī)；2.醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系不合理，公立醫(yī)院實(shí)際補(bǔ)償不足80%；3.醫(yī)院職能部門在事務(wù)交叉、職權(quán)交叉方面界定不明確，未建立相互制衡的結(jié)構(gòu)；4.績效工資分配方案不合理；5.人事管理流程不夠成熟，人才流失逐年增加。經(jīng)判定，Z 醫(yī)院非財(cái)務(wù)報(bào)告缺陷合計(jì)為以上列出的5 個(gè)，均為一般缺陷。

以上工作缺陷的判定依據(jù)分別為：《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中關(guān)于“采購業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)優(yōu)化采購業(yè)務(wù)工作流程，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)加強(qiáng)管控；醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格遵守政府采購及相關(guān)采購規(guī)定；要嚴(yán)格按相關(guān)文件規(guī)定選擇政府采購項(xiàng)目的采購形式，并嚴(yán)格參照政府集采目錄及標(biāo)準(zhǔn)”、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕39 號）和《廣東省深化醫(yī)療保障制度改革若干措施》中關(guān)于“統(tǒng)一執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目編碼和目錄，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格行為監(jiān)管；建立靈敏有序的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制”、《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》中關(guān)于“單位層面的內(nèi)部控制建設(shè)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確崗位職責(zé)和業(yè)務(wù)流程”、《關(guān)于擴(kuò)大公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)的通知》中關(guān)于“合理確定公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)的薪酬結(jié)構(gòu)，自主制定績效分配方案時(shí)要注重醫(yī)務(wù)人員的長期績效激勵。按照“兩個(gè)允許”的要求，完善崗位績效工資制”、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中關(guān)于“公立醫(yī)院合理自主確立工資總額和內(nèi)部薪酬分配制度，落實(shí)公立醫(yī)院用人自主權(quán)”的相關(guān)規(guī)定。

判定依據(jù)分別為：醫(yī)院內(nèi)部制度或流程存在缺陷，一般崗位人員（例如行政輔助人員、護(hù)理人員）人才流失嚴(yán)重，一般缺陷未得到整改；醫(yī)院內(nèi)部制度或流程存在重大缺陷，關(guān)鍵崗位人員人才（例如學(xué)科領(lǐng)頭人、臨床關(guān)鍵技術(shù)人員）流失嚴(yán)重，重要缺陷未得到整改；醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動重要業(yè)務(wù)缺乏制度控制或系統(tǒng)性失效，行政科室中高層干部和臨床科室高級衛(wèi)技人員流失嚴(yán)重；內(nèi)部控制評價(jià)的結(jié)果未被有效運(yùn)用及整改，特別是重大缺陷未進(jìn)行專項(xiàng)整改。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定的難點(diǎn)

以上結(jié)合實(shí)際案例分析，歸納總結(jié)現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定主要存在以下幾方面的難點(diǎn)和困境：

（一）難以客觀評價(jià)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)缺陷

大多數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況建立的，若內(nèi)部制度本身存在設(shè)計(jì)缺陷，則難以從自身角度客觀評價(jià)內(nèi)部控制設(shè)計(jì)缺陷。

（二）難以準(zhǔn)確認(rèn)定非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷

非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制有效性作為醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)的重要內(nèi)容，由于相關(guān)文件和制度并未對非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定和披露等要求作出明確界定，導(dǎo)致非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定涉及面廣、認(rèn)定難度大，很難進(jìn)行定量分析，給醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定實(shí)際操作帶來困難，影響醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)的準(zhǔn)確性和客觀性。

（三）難以統(tǒng)一內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院內(nèi)部控制評價(jià)分為兩個(gè)層面：除了對內(nèi)部控制設(shè)計(jì)的有效性進(jìn)行測量評價(jià)外，還需要對內(nèi)部控制運(yùn)行的有效性進(jìn)行客觀評價(jià)，公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的有效性需從本質(zhì)上保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、國有資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)信息真實(shí)完整，將有限的資源實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配置。但是，醫(yī)院業(yè)務(wù)量、收支規(guī)模、發(fā)展階段、風(fēng)險(xiǎn)偏好的不同，致使醫(yī)院的內(nèi)部控制缺陷的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)也必然存在某種程度差異。

結(jié)語

綜上所述，公立醫(yī)院如要切實(shí)有效開展內(nèi)部控制評價(jià)，首先，要先完善內(nèi)部控制建設(shè)，根據(jù)本醫(yī)院實(shí)際情況因地制宜地建立健全客觀公正、科學(xué)有效的內(nèi)控制度，從根本上建立相互制約和監(jiān)督的機(jī)制才能在制度層面上給醫(yī)院的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動提供屏障保護(hù)，保證后續(xù)風(fēng)險(xiǎn)評估、內(nèi)控評價(jià)與監(jiān)督等一系列活動的有效實(shí)施。其次，全面熟悉醫(yī)院采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)業(yè)務(wù)、醫(yī)療業(yè)務(wù)、科教研防業(yè)務(wù)等業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控活動，從理論深入實(shí)踐才能真正實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)發(fā)展和財(cái)務(wù)管理相融合，進(jìn)而有助于提高非財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定的準(zhǔn)確性和客觀性。最后，公立醫(yī)院可根據(jù)具體情況委托第三方中介機(jī)構(gòu)，在明確委托方與第三方中介機(jī)構(gòu)的權(quán)利和責(zé)任的前提下，嚴(yán)格執(zhí)行利益沖突回避制度，提高公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺陷認(rèn)定的準(zhǔn)確性和公正性。