改良Khorana評分結合護理干預對外周置入中心靜脈導管相關性血栓的影響*

王帝娣，龍 玲，周小珍，陳秀雄，吳海珠

廣東省農墾中心醫院腫瘤內科六區，廣東 湛江 524002

外周置入中心靜脈導管（PICC）是腫瘤患者輸液最常用的臨床治療方式，且該方式操作簡便，使用方便，無需反復穿刺，能在一定程度上降低患者的痛苦，受到臨床廣泛應用［1］。但隨著應用范圍的逐漸擴大，其相關并發癥也逐步顯露。由于接受PICC 的腫瘤患者病情變化快，往往長時間處于臥床狀態，其并發導管相關性靜脈血栓的幾率高出常人數倍。靜脈血栓是指血液在深靜脈內異常凝集，從而導致血液回流障礙，往往發生于下肢深靜脈，其還會引發肺栓塞，對患者的生命安全構成極大的威脅［2-3］。因此，腫瘤科臨床工作中對導管相關靜脈血栓的預防需要給予高度重視，以往采用靜脈血栓預測評分對導管相關靜脈血栓預測準確率較低［4］。本研究嘗試采用改良Khorana 評分預測PICC 患者導管相關靜脈血栓風險，并在分層后采取相應護理干預，觀察其臨床效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月廣東省農墾中心醫院腫瘤內科收治的120例應用PICC 化療的血液腫瘤患者作為研究對象，采用改良Khorana 評分進行預測評估，評分＜3分為低危組，評分≥3 分為高危組，每組各60 例。低危組和高危組根據隨機數表法分為觀察組（采用改良Khorana評分結合護理干預） 和對照組（采用常規護理）各30例。納入標準［5］：（1）惡性腫瘤成年患者，均在PICC 下進行化療。（2）患者具備較高的依從性和配合度。（3）患者具備基本的聽說讀寫能力。（4）入組前未患有PICC 相關并發癥。（5）本項研究的開展均在患者及家屬知情的前提下進行，已簽署相關知情文書。排除標準：（1）非化療患者。（2）中途退出、轉院或死亡的患者。（3）同時患有血液系統病變者。（4）存在明顯的精神障礙、意識障礙或認知障礙者。（5）預計生存期不足3 個月的患者。低危組和高危組一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 低危組和高危組一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 改良Khorana評分情況 Khorana評分用于腫瘤化療患者靜脈血栓的風險評估［6］。Khorana 評分總分7 分，0 分為低危，1～2 分為中危，≥3 分為高危。具體評分標準，見表2。

表2 改良Khorana評分標準

1.2.2 護理方法 （1）低危組。對照1 組采用常規護理。協助患者進行翻身拍背，并重視肢體腫脹情況，做好基礎的疾病健康指導，向患者發放PICC 維護手冊，詳細講解PICC留置的意義及重要性，告知患者易誘發導管相關并發癥的危險因素，教會患者常見的應急處理措施。觀察1 組采用改良Khorana 評分結合護理干預。①藥物干預。可根據患者情況采用中成藥劑靜滴，如丹參川芎嗪、丹紅注射液等，改善高凝狀態。②體位干預。指導患者平臥位休息，適當抬高雙下肢，有利于細致靜脈血液回流速率增加；對于近期臥床休養的患者鼓勵其盡早進行下肢鍛煉；對于完全臥床者，護理人員每2 h 輔助其變換1 次體位。③肢體活動。鍛煉患者足趾、踝關節、小腿三頭肌和股四頭肌的功能，以患者可以耐受為宜加強足踝部的運動，每天進行五組訓練，每組活動15 次，根據患者的具體情況調整患者的運動量，加強患者足部外翻、內翻和旋轉的運動，同時加強踝關節背伸運動，每次訓練時長控制在5 min 左右；同時還可選用足底靜脈泵和持續被動訓練運動機持續對患者的大腿、小腿和足部進行持續受壓，以此促進患者下肢靜脈血液循環，并指導其休息時穿彈力襪進行預防。④心理干預。患者長時間置管易出現焦躁、抑郁等負性情緒，護理人員需積極與其建立有效的溝通，耐心傾聽患者的主訴，及時開展針對性心理疏導工作，促使其保持良好的心態，建立對抗疾病的信心。（2）高危組。對照2 組采用常規護理，方法同低危組中的對照1 組；觀察2 組采用改良Khorana 評分結合護理干預模式，在低危組護理內容的基礎上添加或調整如下護理措施：①藥物干預。對于高危患者禁止輸注冷沉淀、血漿等含有凝血因子的血液制品，可視情況給予低分子肝素、肝素、華法林、利伐沙班等藥物。用藥期間，嚴密觀察患者的出血狀況，評估出血風險，以保證患者用藥安全。②密切觀察患者患肢疼痛部位、程度、動脈搏動、皮溫的色澤和感覺，每日測量、比較并記錄患肢不同平面的周徑。③密切觀察病情。若患者出現胸痛、呼吸困難、血壓下降等異常情況，提示可能發生肺動脈栓塞，應立即囑患者平臥，避免深呼吸、咳嗽、劇烈翻身，同時予高濃度氧氣吸入，報告醫生，立即搶救。④患肢的護理。禁止按摩患肢，以防止血栓脫落和導致其他部位血栓。將患肢抬高20～30 cm，高于心臟水平，密切觀察患者患肢疼痛的部位、程度及血運情況等。

1.3 觀察指標

（1）比較低危組與高危組患者在接受兩種不同護理方式后的導管相關靜脈血栓、血栓相關癥狀及非計劃拔管率。（2）比較低危組與高危組患者在接受兩種不同護理方式后的生活質量情況。采用世界衛生組織生存質量測定簡表（WHOQOL-BREF）［4］進行評估，包括生理領域、心理領域、環境領域、社會關系領域4個領域26個條目，評分越高，生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 低危患者靜脈血栓、非計劃拔管及并發癥發生情況

低危患者中觀察1組和對照1組的靜脈血栓、并發癥發生率及非計劃拔管率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 低危患者靜脈血栓、非計劃拔管及并發癥發生情況 例(%)

2.2 低危患者干預前后生活質量評分情況

干預后，兩組患者WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均高于干預前，且觀察1 組高于對照1 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 低危患者干預前后生活質量評分情況（±s） 分

表4 低危患者干預前后生活質量評分情況（±s） 分

組別干預前觀察1組（n=30）對照1組（n=30）t值P值干預后觀察1組（n=30）對照1組（n=30）t值P值生理領域心理領域環境領域社會關系領域73.46±1.05 74.00±1.12 0.042＞0.05 75.20±1.41 75.41±1.60 0.190＞0.05 74.89±2.00 74.61±2.01 0.008＞0.05 72.69±2.00 72.90±2.05 0.212＞0.05 84.35±1.30 78.65±2.50 15.240＜0.05 86.02±1.20 80.10±1.33 38.502＜0.05 83.65±1.45 79.20±1.50 11.972＜0.05 85.02±1.47 80.35±1.90 16.696＜0.05

2.3 高危患者靜脈血栓、非計劃拔管及并發癥發生情況

高危患者中觀察2 組的靜脈血栓、并發癥發生率及非計劃拔管率均明顯低于對照2 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 高危患者靜脈血栓、非計劃拔管及并發癥發生情況 例(%)

2.4 高危患者干預前后生活質量評分情況

干預后，兩組患者WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均高于干預前，且觀察2 組高于對照2 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 高危患者干預前后生活質量評分情況（±s） 分

表6 高危患者干預前后生活質量評分情況（±s） 分

組別干預前觀察2組（n=30）對照2組（n=30）t值P值干預后觀察2組（n=30）對照2組（n=30）t值P值生理領域心理領域環境領域社會關系領域77.21±2.03 77.40±1.95 0.477 0.634 75.85±1.65 75.92±1.70 0.209 0.835 76.32±1.77 76.20±1.65 0.351 0.727 75.24±2.03 75.40±2.10 0.387 0.699 85.29±2.50 81.47±1.69 8.951＜0.001 86.32±1.95 80.42±2.05 14.745＜0.001 84.12±2.03 80.47±2.30 8.413＜0.001 83.52±2.14 78.39±2.00 12.384＜0.001

3 討論

導管相關靜脈血栓屬于一種靜脈血液回流障礙性疾病，該疾病發生的主要因素與靜脈血液回流、血液的高凝狀態以及血管內膜損傷等引發靜脈血栓形成的危險因素密切相關［7-8］。對于腫瘤PICC 患者而言，受肢體長期制動的影響，其血液循環不流暢，發生靜脈血栓的風險更高，因此需及時采用有效的干預措施，規避該類風險事件的發生。經臨床研究［9］發現，正確的評估、及早的預防對于降低導管相關靜脈血栓的發病率有重要意義。

本研究基于Khorana 評分進行改良，預測PICC 化療的血液腫瘤患者出現導管相關靜脈血栓風險，分層后采取不同護理措施，結果顯示，低危組中對照1 組和觀察1 組的靜脈血栓、并發癥發生率和非計劃拔管率對比差異無統計學意義；而高危組中觀察2 組的靜脈血栓、并發癥發生率和非計劃拔管率均明顯低于對照2 組，說明護理干預對低危患者血栓發生率無顯著影響，但高危患者在接受不同護理干預后出現較大差異，顯示護理干預的觀察2 組血栓發生率及血栓相關癥狀嚴重程度較對照2 組明顯降低，且非計劃拔管率較對照2 組減低，充分證實，改良Khorana評分結合護理干預在預防PICC 相關靜脈血栓發生方面的優勢。分析其原因在于，本研究采用的護理干預方案是基于改良Khorana 評分上實施的護理干預方案，與常規護理措施相比，本研究首先采用改良Khorana 評分對患者的血栓風險進行評估，為患者導管相關靜脈血栓預防護理方案的制定提供可靠的參考。另外，通過參考改良Khorana 評分將患者劃分為低危患者和高危患者，可以有效根據患者的實際病情進行干預指導，充分結合藥物預防和相應的肢體干預，有效預防導管相關靜脈血栓的發生。本研究調查兩組患者生活質量的變化發現，低危組干預后的生活質量較干預前有所提升，觀察1組WHOQOL-BREF 量表中各維度評分均明顯高于對照1 組；高危組干預后，觀察2 組WHOQOL-BREF 量表中各維度評分明顯高于對照2 組。說明針對高危患者實施改良Khorana 評分結合護理干預后可有效改善患者的生活質量。分析其原因在于，由于在護理干預中重視患者的生理與心理兩方面問題，當患者病情好轉的情況下，生活質量也就隨之提升。同時也提示臨床需要強化高危患者中心靜脈置管的護理措施，護理人員應掌握堵管的發生機制及早期識別、評估高危因素的能力，結合評估結果制定針對性的護理方案，開展有效的預防護理措施，做好并發癥預防護理工作，有效保障患者的生存質量。

綜上所述，血液腫瘤患者應用PICC 置管化療期間，應用改良Khorana 評分預測導管相關靜脈血栓風險，高危患者可盡早進行護理干預，能夠降低血栓發生率及血栓相關癥狀嚴重程度，提高患者生活質量。