基于《內經》營衛理論探討卒中后失眠的診治※

孫娟娟 包 可 溫 雅 唐賽雪

(1.山東中醫藥大學2020級碩士研究生,山東 濟南 250014;2.山東省濰坊市中醫院腦病科,山東 濰坊 261041;3.山東中醫藥大學傷寒論教研室,山東 濟南 250014;4.山東中醫藥大學中醫內科教研室,山東 濟南 250014)

1 營衛理論概述

1.1 營、衛的化生、作用及循行 《靈樞·營衛生會》曰:“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣。”言明營、衛二氣源于脾胃化生的水谷精微。營氣行于脈中而富有營養,其性精純柔和,“營氣者……化以為血,以榮四末,內注五臟六腑”(《靈樞·邪客》);衛氣行于脈外而具有保衛作用,其性慓疾滑利,“出其悍氣之慓疾,……而不休者也”(《靈樞·邪客》),“溫分肉,充皮膚,肥腠理,司開闔者也”(《靈樞·本臟》)。在循行順序上,營氣循十二經脈順序運行,始于手太陰肺經,終于手厥陰經,復還于肺經。其側支路線自足厥陰分出,經督脈,過任脈,歸于手太陰經。衛氣平旦陽生陰盡,出于目,上行至頭,循項下足太陽經,循背下至小趾之端,并散行于肌肉、皮膚、胸腹、臟腑[4]。

1.2 營、衛的交會關系 (1)營氣自會,營氣運行始于手太陰肺經,終于手厥陰經,復歸于肺經,在人體運行一周于手太陰相會一次,一晝夜相會五十次;(2)衛氣自會,《靈樞·衛氣行》“故衛氣之行,一日一夜五十周于身,晝日行于陽二十五周,夜行于陰二十五周”,衛氣運行一周在足太陽相會一次,一晝夜相會五十次。(3)營、衛交會,①營、衛在脈內外相交會,②營、衛運行五十周而復大會,夜半子時會合于手太陰[5]。營屬陰,衛為陽,“陰在內,陽之守,陽在外,陰之使”(《素問·陰陽應象大論》)。陰陽相貫、如環無端,營衛和諧、相互為用,則人體處于陰陽和合的狀態中。

2 營衛理論與PSI的關系

2.1 營衛虧虛與卒中 卒中屬中醫學“中風”范疇,“中風”最早見于《素問·風論》:“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥。”此處的“薄厥”即為中風發作時的狀態。《靈樞·刺節真邪》中曰“虛邪偏客于身半,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯”,從營衛理論對中風進行論述,營衛虛衰加之邪氣侵襲“兩虛相得”,導致中風的發生。中風在本質上屬于風,病位在腦之血脈,實為腦脈氣血不利,正如《醫學綱目》所云“中風皆因脈道不利,血氣閉塞也”。從“脾脈相關”理論解釋中風的病機,以脾虛為本,營衛不和,津虧失潤,進而生痰、成瘀、化熱而致脈道不潤,損傷脈道或使脈道失于柔和,進而腦脈氣血不利[6],治療上應通脈以和其營衛,恢復腦脈的生理功能。

2.2 營衛與PSI的病因病機闡述 營衛與睡眠相關,《靈樞·營衛生會》載:“壯者之氣血盛,肌肉滑,氣道通,營衛之行,不失其常,故晝精而夜瞑。”《靈樞·大惑論》曰“衛氣行于陰二十五度,行于陽二十五度,分為晝夜,故氣至陽而起,至陰而止”,氣血充沛、營衛循經為睡眠的必要條件,營、衛正常運行形成了晝精夜瞑的規律,而營衛之氣尤其是衛氣的規律性出入形成了寤寐之樞機。《靈樞·營衛生會》曰:“日中而陽隴,日西而陽衰,日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會,萬民皆臥,命曰合陰,平旦陰盡而陽受氣,如是無已,與天地同紀。”天人合一的一體觀形成了“晝行于陽,夜行于陰”的基本節律和“晝主陽,夜主陰”的陰陽屬性。自然界有晝夜更替變化,人體以營衛內在變化為主導,陽氣隨之消長,形成了臥起與寤寐的節律與其對應[7]。

失眠也稱為“目不瞑”“不得眠”“不得臥”,現統稱為“不寐”,營衛失常致不寐。《靈樞·營衛生會》曰:“老者之氣血衰,其肌肉枯,氣道澀,五臟之氣相搏,其營氣衰少而衛氣內伐,故晝不精,夜不瞑。”《靈樞·大惑論》言:“衛氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣。”氣血衰竭、衛強營弱、陽盛陰虛等諸因素引起營衛不和進而導致失眠[8]。《靈樞·大惑論》“衛氣者,晝日常行于陽,夜行于陰,故陽氣盡則臥,陰氣盡則寤”,《靈樞·衛氣行》“故衛氣之行,一日一夜五十周于身,晝日行于陽二十五周,夜行于陰二十五周,周于五臟”。衛氣夜行于五臟而寐,晝行于手足六陽經而寤[9],營、衛循行經過五臟六腑、十二經脈,任何一個環節的問題都會引起營衛運行不順暢,從而引起失眠。《靈樞·淫邪發夢》載:“正邪從外襲內,而未有定舍,反淫于臟,不得定處,與營衛俱行,而與魂魄飛揚,使人臥不得安而喜夢。”因此邪氣入里、五臟失和、六腑不安、經絡氣血瘀阻等均可影響營衛運行引起失眠。《內經》從營衛生會理論出發,以營衛循行論人體之寤寐,總結了失眠病機,一者營衛虧虛,元神失養;二者陽盛陰虛、衛強營弱阻滯不通,衛氣留于陽不得入陰,營衛不和,升降出入和諧失常。營衛氣血是否充盈、循行是否通暢、運行是否規律是影響睡眠質量好壞的重要因素,提示我們在臨床中補益氣血、疏通經絡、調和營衛為治療失眠的重要途徑[10]。

《張氏醫通·不得臥》記載不寐病因有二:一者病后虛弱,二者年高血衰。卒中后患者本身存在虛實錯雜病機,以本虛為主,容易出現失眠,是卒中嚴重的并發癥,可表現為難以入睡、眠淺易醒、醒后難以復睡、早醒,更有甚者整夜難眠,嚴重影響生活質量[11]。人之心神主宰著人之寤寐,而營衛、氣血、陰陽的正常運行是涵養心神、保障心神調控寤寐的物質基礎。PSI的發病以卒中病因病機為基礎,以失眠病因病機為其轉歸,其病機總屬營衛、陰陽不交。陰陽氣血均來源于脾胃化生的水谷精微,又賴于脾胃的運化傳輸得以流行全身,因此脾胃功能失常是中風后臟腑不和而致失眠的重要原因[12]。營衛虧虛,衛強營弱致營衛不和是PSI的病機[13],調和營衛、充營氣血,是中風、不寐及PSI共同的治療原則。

3 營衛理論與PSI的診治

3.1 基于營衛理論PSI的治則、分型、方藥和注意事項 針對營衛虧虛,衛強營弱的病機,臨床上調和營衛、充營氣血是PSI共同的治療原則。在具體應用上分為衛強營弱證和營衛虧虛證。

3.1.1 衛強營弱證 治療上選用《傷寒論》桂枝湯,為“仲景群方之冠”,是調和營衛的基礎方。方中桂枝味辛、甘,性溫,功用發汗解肌,溫通經脈,助陽化氣,白芍味酸、苦,微寒,功用養血調經,柔肝止痛,斂陰止汗,平抑肝陽,兩者為調和營衛的基礎,一收一散,宣暢氣機,調和營衛,恢復正常的寤寐規律[14];生姜溫胃止嘔,辛溫之性又能增加桂枝解肌之力,大棗味甘,性平,甘可補中益氣,甘味入脾能養脾生津,生姜、大棗合用可補脾胃氣而調和營衛;炙甘草合桂枝辛溫化陽,合白芍酸甘化陰,為使藥調和諸藥。

3.1.2 營衛虧虛證 選用《金匱要略》酸棗仁湯,方中酸棗仁味甘、酸,性平,入心、肝、膽經,功能養心補肝,寧心安神,斂汗生津;茯苓味甘、淡,性平,可利水滲濕,健脾寧心;知母苦寒質潤,可滋陰潤燥,清熱瀉火;川芎辛散能調肝血、疏肝氣,與酸棗仁合用起到補血行血功效;甘草調和諸藥。

3.1.3 臨證加減 以營衛理論為指導原則在臨床應用中應隨證加減。當患者心脾兩虛,表現為心悸失眠、頭暈、納差、舌質淡、脈細,可加入健脾養心之品,如炒白術、黨參、黃芪、當歸等;肝血虧虛,因肝藏血,肝體陰用陽,開竅于目,肝血虧虛表現為舌淡紅,苔薄白,脈弦細,視物模糊等,在女子尚有經期延后,月經量少色淡等表現,可加用養肝之品如當歸、熟地黃、枸杞等;脾氣虧虛,不能運化水谷,助心養神,津液生化乏源,表現為舌質淡紅,苔白而膩,脈沉細無力,可伴有面色少華、納差,可加用人參、白術補氣健脾;百病多為痰作祟,痰濁明顯表現為舌淡紅,苔白膩,脈沉滑,口中黏膩,大便黏膩等,可酌情加用半夏、瓜蔞、芥子、枳實、陳皮,清熱燥濕,理氣化痰等;瘀阻明顯,在臨床表現為面色晦暗,舌紫暗、有瘀斑瘀點,脈沉,可加桃仁、紅花、川芎等。臨床應用中藥治療PSI療效顯著,在具體用藥過程中需注意把握營衛不和的病機,通過中藥恢復營衛運行的正常節律,采用營衛理論的擇時順勢進行分時分法協同調護效果更佳[15]。

3.2 基于營衛理論的針灸治療PSI取穴和注意事項 臨床發現,針灸通過調節陰陽、疏通經絡的作用可以減輕睡眠-覺醒區域的功能損害,調節相關神經遞質,改善腦血流動力學,在治療PSI中具有獨特的優勢[16]。在臨床上應用具體有針刺和艾灸療法。

3.2.1 以調督安神法為基礎方 以調督安神刺法為主,取穴上選用百會、風池、神門、四神聰、神庭、印堂、大椎等[17]。督脈上行入腦,腦為元神之府,故調督可起到安神定志、平衡陰陽的作用,為治療PSI的基礎方。

3.2.2 奇經八脈配穴 針對睡眠-覺醒周期節律的失調,可配合針刺陰蹺、陽蹺[18]。《靈樞·寒熱病》載“陰蹺、陽蹺,陰陽相交……交于目銳眥。陽氣盛則瞋目,陰氣盛則瞑目”,陽蹺、陰蹺太盛易引起不寐、多寐。針對陽盛陰虛的失眠,可采用瀉陽蹺補陰蹺的治法。申脈為陽蹺和足太陽膀胱交會穴,具有補陽益氣、疏通水濕的作用,照海為陰蹺和足少陰腎經交會穴,能交通陰氣,因此多選用瀉申脈行捻轉瀉法、補照海穴正常針刺或行捻轉補法均可。

3.2.3 配伍四關穴 肝郁、腹脹癥狀明顯可加四關穴,“四關穴,即兩合谷、兩太沖是也”(《針灸大成》)。合谷、太沖分屬大腸經和肝經原穴,二穴配伍,一氣一血、一陽一陰、一升一降,相互為用,起到疏肝解郁、和胃降逆、活血行氣的協同作用,針對肝氣郁結或大腸傳導失司引起的情緒抑郁、脅肋部脹痛、腹脹、便秘等癥狀可有顯著療效。

3.2.4 艾灸 《靈樞·官能》言“針所不為,灸之所宜”,言明灸法的獨特性。使用隔物灸或者溫針灸等方式借用溫熱的力量疏通局部經絡起到調整睡眠的作用,具有溫通經脈、疏通氣血、散寒祛濕的作用,同時可加強針刺療效,有明顯的瘀滯或寒涼可加用艾灸。在具體應用中一般選用神闕穴、涌泉穴艾炷灸或者隔姜隔鹽艾炷灸,在其他穴位上配合溫針灸,并且對疼痛不耐受和不接受中藥治療的患者來說是很好的選擇。采用針灸治療達到“調陰陽、和營衛”的目的,抓住了患者病后體虛的病機,補其不足,瀉其有余,使營衛調和、氣血調達,恢復晝精夜瞑狀態。

3.2.5 子午流注法 中醫傳統時辰觀將衛氣的運行規律與時辰相結合,卯時陽氣漸生,衛氣行于表;酉時陰氣漸盛,衛氣入里走臟腑[19]。卯時、酉時為營衛循行的重要時段,而衛氣規律性出入營陰的運動趨勢形成了寤寐之晝夜變化。子午指的是“子時、午時”代表“晝夜”,子時從23:00開始,按照時間和臟腑的規律形成子(膽)、丑(肝)、寅(肺)、卯(大腸)、辰(胃)、巳(脾)、午(心)、未(小腸)、申(膀胱)、酉(腎)、戌(心包)、亥(三焦)。《素問·八正神明》云:“凡刺之法,必候日月星辰、四時八正之氣,氣定乃刺之。”“流注”本義為流動、輸布的意思,在這里指營衛氣血隨十二時辰的變化,有規律的輸布到五臟六腑、十二經脈。經脈氣血受自然界影響形成了盛衰有時的規律性變化,在針刺中要順應氣血盛衰規律,在此基礎上形成子午流注取穴法,在針刺治療中可以酌情應用。如酉(腎)時陰氣漸盛,人體的氣血應逐漸收斂利于睡眠,此時針刺應以輕柔刺激行引陽入陰為主;當患者辨證為脾氣虧虛證時,可在巳(脾)時刺激脾經腧穴,激發氣血。針灸雖有明顯的療效,但往往同時選擇多個穴位,難以評價不同穴位的治療效果、界定精確度和可衡量性[20]。同時注意操作時機、穴位、手法、留針時間等,因不同的醫者有不同的針刺習慣,難以做出一致的流程。

3.3 基于營衛理論有效防止卒中和PSI 《靈樞·天年》“黃帝曰:何者為神?岐伯曰:血氣已和,榮衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”。氣血充沛,營衛和諧,五臟安和,形神具備,脾胃為后天之本,乃營衛化生之源,顧護脾胃正是養生之道。因此顧護脾胃以養生建議如下:①故在日常調護中要注意飲食均衡營養,五谷攝入充足,以保證營衛氣血化源充盛。②平時日常生活中可多聽和緩音樂,春天適當體育鍛煉,保持心情愉悅,氣血運行的通暢。③養成良好的作息規律,日出而作,日落而息,順應陽氣出入人體的規律。

4 典型病例

王某,女,58歲。主訴:眠差1年余,近2個月加重。現病史:患者1年前勞累后出現半側肢體麻木伴有頭痛、頭暈,左側肢體抬舉無力、走路不穩,言語不清。急就診于當地醫院,磁共振示:右側放射冠、內囊后肢體腦梗死。入院給予對癥治療,癥狀得以緩解,自述住院期間睡眠狀況不佳,出院后伴偶爾失眠,近2個月來失眠癥狀加重。現癥見:入睡難,眠淺,醒后難以復睡,夜夢多,白天精力差,易感疲勞,健忘,口干口渴明顯,納差,腹脹,面色少華,大便黏膩,小便色黃。舌脈:舌質淡紅,苔白膩,脈細弱無力。中醫診斷:不寐,營衛不和,脾氣虧虛證。治療應以調和營衛為主,兼顧健脾。①方用桂枝湯加減。藥物組成:桂枝15 g,白芍10 g,人參6 g,當歸10 g,黃芪10 g,生姜6 g,大棗5枚,炙甘草9 g。日1劑,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次口服。共10劑。②患者先俯臥位后仰臥位,選用華佗牌無菌針灸針(蘇州醫療用品廠有限公司),針具規格:0.25 mm×25 mm,0.25 mm×40 mm。在調督安神法的基礎上加用調節脾胃的穴位,取百會、風池、神門、四神聰、神庭、公孫、大橫、三陰交、脾俞(雙側穴位取患側)。對穴位局部皮膚常規消毒,百會、神庭向后平刺約16～27 mm,得氣后,接通電針儀,持續刺激;風池向鼻尖方向直刺約26～40 mm;神門直刺10～16 mm;四神聰取頭頂百會前后左右旁各開1寸處平刺16～27 mm。巳時為脾經運行,可在此時針刺脾經腧穴如公孫、大橫、陰陵泉等,效果更佳,針刺后留針30 min。治療10天后患者癥狀減輕,入睡較前容易,白天疲倦感減輕,腹脹減輕,繼續治療10天。后繼服中藥2個月諸癥減輕遂停藥,3個月后回訪,患者自覺良好,無明顯不適。

按:采集病史,結合舌脈,該患者卒中病后體虛,機體陰陽失調,衛強營弱,營衛失和,具體表現為夜晚難以入睡,白天精力不佳,晝不精、夜不寐,兼有疲勞、納差、腹脹等脾虛表現。屬PSI,辨證為營衛不和、脾氣虧虛證。治療上應用桂枝湯調和營衛,調整衛強營弱的狀態。方中桂枝溫陽化氣,白芍養血柔肝、緩解止痛,二藥為君藥,為調和營衛的主方,當歸養血補血,人參、黃芪補氣健脾,合用則氣血雙補,大棗益氣補中,配伍生姜能調和營衛,炙甘草調和諸藥。同時配合針刺治療。百會、神庭可醒神開竅;風池屬足少陽膽經、與陽維之會,能起到平肝熄風、通利關竅治療失眠的作用;神門為手少陰心經的輸穴、原穴,有寧心安神之功;四神聰可清利頭目,安神益智。針刺以調督安神法為主結合子午流注在巳時針刺脾經穴,起到安神定志、調整陰陽的作用,在行針中配合脾經穴位可達到健脾行氣的作用,針藥并用綜合治療,使人體恢復營衛和合的狀態。

5 小結

經臨床研究證明,“調和營衛”治療法可顯著改善患者的睡眠質量和臨床療效[21],肯定了營衛理論在治療PSI中的作用。PSI在中醫學屬于“中風”“不寐”范疇,在中醫經典理論指導下基于《內經》營衛理論用于PSI的診治,體現了對經典理論的發揮和應用。PSI的病因病機較為復雜,虛實夾雜,嚴重影響患者的生活質量,基于營衛理論治療PSI為臨床提供了新思路。