S-100吸收性止血綾在1例冷凝血患者術中的應用

王品,王躍斌,康博雄（蘭州大學第二醫院,甘肅 蘭州 730030）

出血是外科手術中無法回避、也避免不了的臨床問題。超聲刀、電刀等能量工具是臨床外科手術中經常用到的止血器械。通過這些外科手段，臨床可及時止血、控制出血時間，其對于縮短手術時間、提高手術質量、促進患者康復非常重要[1]。不過，在臨床上有部分患者在術中可能出現出血量大、手術創面廣泛滲血等問題，解決起來較為棘手。當患者血液中含有冷球蛋白時稱為冷球蛋白血癥[2]。

1 臨床資料

患者，女性，44歲，2019年被診斷為卵巢癌，行卵巢癌根治術后恢復良好，隨訪期間定期例行復查，未見局部復發。本次入院前2月，患者自覺乏力，上腹部脹痛，食欲下降，餐后為著，前往我院門診就診，行腹部CT提示：脾上極占位性病變，右肝占位性病變，轉移不除外。為進一步明確診斷予以治療，以脾臟占位性病變收住院。

入院后，行血常規等化驗，常規抗凝管抽血后送檢驗科檢測，檢驗科反饋信息，該患者為冷球蛋白血癥，俗稱“冷凝血”。檢索文獻后，遂安排護士重新抽血檢查，使用提前預熱的試管抽取靜脈血，37℃恒溫條件下送檢[3]。血常規結果如下：WBC為4.2×109/L，HGB為132g/L，PLT為215×109/L。生化結果：ALB為36.5g/L。腫瘤標志物：CA125為425U/mL，CA72-4為40.1U/mL。肝炎檢測：乙肝抗原抗體陰性，丙肝抗體陰性。凝血時間：PT為13.1s，APTT為23.2s，D-二聚體為13.88mg/L。凝血因子檢測：FⅧC為213.6%，FⅨC為168.3%，FⅪC為172.3%。腹部增強CT提示（見圖1）：脾臟占位性病變，多考慮為轉移瘤，肝臟VI段病灶，多考慮為轉移瘤。入院后向患者交代病情，考慮為卵巢癌術后轉移灶，建議患者到腫瘤內科就診，行化學治療，但患者自覺腹脹難耐，食欲下降，手術意愿強烈。提請我院多學科會診（MDT）討論后決定行脾切除術及肝轉移灶切除術。

圖1 A（左）-B（右）腹部增強CT（提示：脾臟占位性病變，轉移瘤；肝臟VI段病灶，轉移瘤）

2 手術

2.1 手術過程 ①麻醉及腹腔鏡探查。患者全麻后，取仰臥位，術野消毒鋪單，臍下沿切口進入10mm Trocar，建立氣腹，壓力13mmHg。進鏡探查，腹膜可見：網膜及腸管粘連，于右上腹及左上腹分別置入穿刺器戳卡及器械。探查見：脾臟上極一巨大腫瘤，邊緣圓鈍，脾切跡深，與左肝及膈肌粘連明顯，大網膜部分已切除。右肝外側緣可見一2cm大小結節，胃小彎側可見腫大結節，不排除轉移淋巴結可能。腹腔未見明顯積液。脾下極可見2cm副脾2枚。②主要的手術步驟。超聲刀分離粘連的網膜及腸管，決定行腹腔鏡下脾切除術，腹腔鏡下肝部分切除術。超聲刀離斷脾胃韌帶，顯露胰腺，于胰腺上緣分離出脾動脈，上夾后離斷，沿脾動脈遠端向上分離并上夾后離斷胃短血管。脾上極與膈肌及左肝粘連致密，分離過程中脾臟被膜牽拉破裂，出血量多，腹腔鏡下止血困難；遂中轉開腹，取上腹部正中切口，長約12cm，逐層切開進腹，游離脾下極、脾腎韌帶，分離出脾蒂，用直線切割器予以離斷；繼續向上鈍銳結合離斷脾膈韌帶及脾臟與左肝粘連；患者脾臟上極轉移瘤與膈肌粘連緊密，局部有侵犯，完全切除脾臟，保留副脾。向左側掀起右肝，離斷三角韌帶，分離肝裸區，顯露S6段結節。超聲刀沿結節邊緣外1cm處切除結節，電刀止血，創面覆蓋S-100吸收性止血綾（北京泰科斯曼科技發展有限公司生產）。提起胃小彎側腫大結節，超聲刀離斷周圍組織，完整切除。再次沖洗腹腔，使腹腔保持干凈，鈍銳結合分離殘余粘連組織，創面巨大，滲血較多，電凝止血后局部仍有血液滲出。遂將生理鹽水放置于冰上降溫至10℃左右，抽取10mL，將2片S-100吸收性止血綾溶于冰涼的生理鹽水中形成溶膠狀，將溶膠均勻涂于創面。基于患者冷球蛋白血癥的特點，凝血效果明顯。觀察無活動性出血后，于脾窩放置一根引流管，自左側腹引出固定，右肝外側放置引流管自右側戳孔引出固定。清點紗布器械無誤，撤除器械，逐層縫合切口。術中輸血紅細胞7.5U。

2.2 術后 病理結果：脾臟、肝臟結節，胃小彎淋巴結符合卵巢透明細胞癌轉移灶。術后1-4d，患者腹腔引流管量分別為50mL、35mL、25mL、8mL，顏色為淡黃色，第4天拔管。

3 討論

冷球蛋白血癥患者血液中含有冷球蛋白。冷球蛋白是一類異常循環免疫球蛋白，該蛋白在4℃時凝集形成沉淀，在復溫至37℃時溶解。1974年Brouet[4]等人根據冷球蛋白的組成將該病分為3種臨床類型：Ⅰ型由單純的單克隆免疫球蛋白組成；Ⅱ型由單克隆免疫球蛋白與多克隆免疫球蛋白組成；Ⅲ型由多克隆IgM和多克隆IgG組成。

冷球蛋白血癥患者可能有原發病因，也可能繼發于某些疾病，或者無原發病因，屬于特發性冷球蛋白血癥。冷球蛋白血癥可能繼發于以下疾病：①肝炎病毒感染，常見于丙肝及乙肝；②血液系統腫瘤，包括慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤、華氏巨球蛋白血癥、多發性骨髓瘤；③自身免疫性疾病，包括系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征等；④特發性，未發現繼發性病因[5]。本文報道的病例無原發病因，屬于特發性冷球蛋白血癥。

冷球蛋白血癥可能累及多個臟器組織。比如：①累及皮膚，患者出現紫癜、雷諾病等臨床癥狀/體征；②累及周圍神經；③累及肌肉及關節，患者表現為肌肉或關節疼痛；④累及腎臟，患者表現為腎功能不全、腎炎、蛋白尿等；⑤累及心臟，患者表現為冠狀動脈病變或心肌炎等；⑥累及肺，患者表現為肺間質病變、彌漫性肺泡出血等[6-8]。其中，紫癜、乏力、關節痛是冷球蛋白血癥典型的三聯征表現[9]。本文報道的病例具有乏力、紫癜的臨床癥狀/體征，但其關節痛不明顯。

本文報道的病例既往確診為卵巢癌，行卵巢癌根治術后持續隨訪3年多。本次患者因疑似發生腹部轉移而入院。根據入院時常規實驗室檢查結果，患者被診斷為冷球蛋白血癥。本次入院，經行腹部增強CT檢查，結果提示患者存在脾臟、肝臟占位性病變，考慮為轉移瘤病灶。臨床建議患者前往腫瘤內科就診，行化學治療，但患者手術意愿強烈。我院臨床經多學科會診（MDT）討論后，結合患者手術意愿，擇期施行脾切除術、肝轉移灶切除術。因考慮到該患者為冷球蛋白血癥，亟須重點解決外科手術中的出血問題。為此，除對患者術中實施常用的止血方法以外，還應用了新型吸收性止血材料S-100，以期獲得快速控制出血、有效止血的臨床目的。

S-100吸收性止血綾具有如下的幾個特點：止血迅速（通常在30秒左右即可控制住毛細血管滲血）、價格低廉、可以被組織吸收降解且不影響組織愈合[10]。當外科手術中采用常規止血方法不能確切奏效時，外科醫師會選擇應用一些可吸收止血材料，以保障獲得較為理想的止血效果。S100止血綾具有水溶性和黏附性，能夠物理封閉組織，控制滲血、滲液，保護裸露的血管和神經，預防相鄰組織粘連，為創面提供一個低氧、微酸的濕潤環境，進而促進創面愈合。據文獻報道，S-100吸收性止血綾已被廣泛應用于腹部手術、骨科手術、鼻科手術、神經外科手術等外科領域。靖寬豪[11]分析S-100吸收性止血綾在肺癌根治術中的應用效果。其研究中，對照組（n=241）在術中使用常規止血方法，觀察組（n=322）在術中使用S-100吸收性止血綾覆蓋創面，結果顯示，觀察組患者術后第1天、術后第2天及術后第3天引流量，術后拔除引流管及住院時間均優于對照組，術后并發癥發生率（6.52%）低于對照組（15.35%）（均P＜0.05），其研究表明，在肺癌根治術中應用S-100吸收性止血綾能減少術后引流量，有利于患者更快恢復及出院。李旭[12]在胸外科手術中應用S-100。其研究中，在合并廣泛胸腔粘連的肺癌對照組患者行胸外科手術中予紗墊壓迫止血，對觀察組患者予S-100覆蓋手術創面、壓迫止血，結果表明，S-100在合并胸腔粘連的胸外科手術中對胸壁創面的止血、減少滲出的作用顯著。鄒明昌[13]在膝關節置換手術中應用S-100。其研究中，在重度骨關節炎行膝關節置換術的對照組患者（n=40）術中采用常規止血措施，在觀察組患者（n=40）術中應用S-100，結果表明，S-100在膝關節置換術中的止血作用顯著，且較為安全。李贊[14]在鼻中隔偏曲矯正術、鼻竇開放術中應用S-100。其研究中，在行鼻中隔偏曲矯正術或鼻竇開放術的觀察組患者（n=44）術中應用S-100，在對照組患者（n=44）術中不應用新型止血材料，結果表明，在鼻腔鏡術中應用S-100止血效率更高、能減少滲血量。趙勝[15]在神經外科開顱手術中應用S-100。其研究中，在需神經外科開顱手術的觀察組患者（n=382）術中應用S-100，在對照組患者（n=382）術中應用明膠海綿，結果表明，在神經外科開顱手術中應用S-100能迅速止血，減少術中出血量。王新剛[16]在腹腔鏡手術中應用S-100，其研究中，在行腹腔鏡手術的觀察組患者（n=85）術中應用S-100，在對照組患者（n=85）術中采用常規紗布填塞法止血，結果表明，在腹腔鏡手術止血過程中應用S-100可有效控制毛細血管、靜脈和小動脈的出血，迅速止血；S100可快速吸收水分，緊密貼敷于創面表面形成保護層，減少術中出血量，患者術后恢復效果好。彭敏[17]等人在剖宮產手術中應用S-100。其研究中，在兇險性前置胎盤行剖宮產手術患者的術后均進行切口縫合，此外，觀察組（n=25）應用S-100止血，對照組患者（n=30）未使用S-100，結果表明，應用S-100對行剖宮產手術的兇險性前置胎盤患者實施術后止血，可減少腹腔引流量、降低切口滲血率，促進患者術后快速康復。如上可見，S-100是目前臨床應用較為廣泛的理想止血材料。

S-100應用于患者體內14-21d后可在體內完全水解、代謝和被吸收[17]。代謝產物僅為水和二氧化碳，對組織沒有壓迫，X線和CT下沒有偽影，安全性良好。在本文報道的病例手術中，外科手術醫師根據患者組織創面大小及滲血嚴重程度，分別將S-100覆蓋于其肝組織創面，以及基于患者為冷球蛋白血癥，先用低溫生理鹽水溶解S-100后再將其溶膠均勻涂于膈肌創面。本文中，該病例術中的止血效果理想，患者術后的恢復預后良好。不過，因隨訪時間不足，對于手術中應用S-100后是否會影響患者冷球蛋白血癥的疾病進展，以及是否會出現相關并發癥等方面，還有待開展進一步隨訪觀察。

綜上所述，S-100可廣泛應用于臨床外科手術中，臨床可根據不同患者的特殊情況靈活應用。將S-100應用于卵巢癌等腹部手術患者中能獲得較為理想的止血效果，當患者合并冷球蛋白血癥時，術中可先用低溫生理鹽水溶解S-100，然后再將其溶膠均勻涂于創面，即可取得減少創面出血等滿意的療效。