卡前列素氨丁三醇聯合宮腔球囊放置術治療59例前置胎盤產后出血患者的臨床有效性及對凝血功能的影響分析

邱海英,王榀華,王生蘭（青海紅十字醫院,青海 西寧 810000）

產后出血（postpartum hemorrhage）屬于分娩期嚴重并發癥，指胎兒娩出后24小時內產婦出血量超過500mL，80%的產后出血發生在產后2小時內[1]。流行病學數據顯示，產后出血的發病率占所有分娩總數的3%，甚至更高，是引起孕產婦死亡的第一位原因，且邊遠落后地區更為突出[2]。前置胎盤（placenta previa）是產后出血的高危因素，前置胎盤產后出血的發生率約為8%；對于前置胎盤的產婦，臨床中多采用剖宮產術進行分娩，以最大限度地保證母嬰生命安全[3]。

由于前置胎盤的特殊性，分娩過程出血量明顯增多，臨床選擇科學合理的止血方式至關重要[4]。目前，產科多采用宮腔球囊放置術預防產后出血，但仍有部分產婦止血困難[5]。近年來，卡前列素氨丁三醇受到產科醫生的重視，其可有效誘發平滑肌的收縮，促進子宮規律性收縮，最終達到止血效果[6]。我院于2020年1月-2022年12月共收治前置胎盤產后出血患者59例，并采用卡前列素氨丁三醇聯合宮腔球囊放置術進行止血治療，本研究對其結果進行分析，旨在為此類患者的臨床治療提供科學理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月-2022年12月于我院產科分娩的59例前置胎盤產后出血患者為研究對象，將所有患者采用隨機數字法按1∶1隨機分為觀察組（n=30）與對照組（n=29）。觀察組：年齡25-39歲，平均（31.34±2.75）歲；孕周32-37周，平均（36.47±0.82）周；產婦類型：初產婦11例，經產婦19例；前置胎盤類型：完全性前置胎盤5例，部分性前置胎盤17例，邊緣性前置胎盤8例。對照組：年齡24-38歲，平均（31.49±2.82）歲；孕周33-38周，平均（36.54±0.85）周；產婦類型：初產婦14例，經產婦15例；前置胎盤類型：完全性前置胎盤3例，部分性前置胎盤19例，邊緣性前置胎盤7例。兩組患者年齡、孕周、產婦類型和前置胎盤類型均無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合《前置胎盤》相關診斷標準[7]，經超聲診斷確診；②均為剖宮產分娩，且出現產后出血；③自然受孕的單胎妊娠；④年齡＞20歲；⑤所有患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：①妊娠期糖尿病等其他嚴重妊娠合并癥者；②盆腔粘連或盆腔炎癥性疾病者；③嚴重感染、凝血功能障礙、血流動力學指標不穩定者；④嚴重腦、肺、肝、腎功能障礙者；⑤存在前置胎盤病史，或對本研究藥物過敏或存在手術禁忌證者。

1.3 治療方法 兩組患者均在剖宮產前給予宮腔球囊放置術：待胎兒娩出后，以20U縮宮素于宮壁注射；選擇剖宮產切口，用卵圓鉗鉗夾球囊頂部位置，放置于子宮底部后固定；鉗夾球囊注水端，置入陰道后壓迫宮頸內口，將子宮切口縫合。將球囊導管從陰道部位牽拉，并將其與球囊閥門連接，并注入生理鹽水200ml。出血停止后，放置24-48h后取出，放水速率30ml/h。常規引流，記錄出血量情況及子宮底高度。觀察組在此基礎上，給予卡前列素氨丁三醇宮體內注射，注射劑量為250μg；若患者仍出血，可在30min后再次追加注射，但總劑量應＜2mg。

1.4 療效評定標準 （1）評價兩組患者臨床療效[7]。①顯效：宮縮明顯增強，子宮質地硬，陰道未見活動性出血；②有效：宮縮有所增強，子宮輪廓清楚，24h偶爾可見活動性出血，陰道無積血；③無效：活動性出血未減少甚至增多，陰道內可見明顯積血。有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。（2）觀察比較兩組患者治療前后凝血功能。分別于治療前后取患者空腹靜脈血5ml，采用血凝分析儀雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。（3）比較兩組患者不同時間點（產時、產后2h、產后24h）出血量情況。（4）比較兩組患者宮縮持續時間、惡露持續時間及宮底下降速度。（5）記錄比較兩組患者發熱、產褥感染、消化道癥狀及再次出血等不良反應發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS23.0對數據進行統計學處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用頻數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床有效率比較 觀察組有效率為93.33%，明顯高于對照組的75.86%，兩組差異有統計學意義（Z=-2.787，P=0.005），見表1。

表1 兩組臨床有效率比較[n(%)]

2.2 兩組凝血功能比較 治療前，兩組患者凝血功能指標比較，無統計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者PT、APTT、TT及FIB與治療前比較均下降，差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組各項指標明顯低于對照組（t=-9.494，P=0.000；t=-5.348，P=0.000；t=-4.219，P=0.000；t=-7.844，P=0.000），見表2。

表2 兩組凝血功能比較(±s)

表2 兩組凝血功能比較(±s)

注：經獨立樣本t檢驗，與對照組比較*P＜0.05。

組別nPT (s)APTT (s)TT (s)FIB (g/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30 16.65±1.2410.88±1.06*48.31±4.2537.74±3.52*17.82±1.1515.29±1.03*4.62±0.543.35±0.48*對照組29 16.73±1.2913.59±1.1347.64±4.2842.83±3.7817.73±1.1116.45±1.084.59±0.534.28±0.43 t-0.243-9.4940.603-5.3480.306-4.2190.215-7.844 P 0.8090.0000.5490.0000.7610.0000.8300.000

2.3 兩組不同時間點出血量比較 觀察組產后2h出血量（562.45±33.72）ml、產后24h出血量（881.12±45.30）ml，各個時間點出血量均少于對照組，差異有統計學意義（t=-11.432，P=0.000；t=-6.625，P=0.000）。組內比較，兩組產后2h、產后24h出血量均明顯多于產時出血量（P＜0.05）；且產后24h出血量多于產后2h出血量（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間點出血量比較(±s,ml)

表3 兩組不同時間點出血量比較(±s,ml)

組別n產時產后2h產后24h觀察組30343.66±28.54562.45±33.72881.12±45.30對照組29352.27±26.16671.89±39.48957.69±43.48 t-1.209-11.432-6.625 P 0.2320.0000.000

2.4 兩組其他指標比較 觀察組宮縮持續時間（3.54±0.67）h，長于對照組的（1.89±0.42）h，差異有統計學意義（t=11.374，P=0.000）；宮底下降速度（1.78±0.35）cm/d，優于對照組的（0.92±0.17）cm/d（t=12.066，P=0.000）；同時，觀察組惡露持續時間較對照組更短（13.05±1.12）d VS （18.47±1.36）d，差異有統計學意義（t=-16.679，P=0.000），見表4。

表4 兩組其他指標比較(±s)

表4 兩組其他指標比較(±s)

組別n宮縮持續時間（h）惡露持續時間（d）宮底下降速度（cm/d）觀察組303.54±0.6713.05±1.121.78±0.35對照組291.89±0.4218.47±1.360.92±0.17 t 11.374-16.67912.066 P 0.0000.0000.000

2.5 兩組不良反應比較 觀察組發熱、產褥感染、消化道癥狀及再次出血等不良反應發生率為13.33%，與對照組的24.14%比較，無統計學差異（χ2=1.135，P=0.287），見表5。

表5 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

前置胎盤指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，危險性高。遺傳、感染、多次妊娠、刮宮等是其發生的高危因素。近年來，前置胎盤發生率增高趨勢明顯[8]。剖宮產是前置胎盤產婦的主要分娩方式，以保證母嬰安全。但由于前置胎盤附著位置為子宮下段，此處肌纖維組織極薄，剝離面收縮性差，不足以使附著胎盤完全性剝離，同時也存在不能使剝離面開放血竇閉合等嚴重風險；若處理不當，產婦可能面臨子宮切除、休克甚至死亡等后果，危及其生命健康安全[9]。因此，如何干預前置胎盤所導致的產后出血等不良事件，受到產科專家的廣泛關注與重視。

臨床中主要采用藥物干預、宮腔填塞等方式對前置胎盤產后出血的產婦進行止血[10]。宮腔球囊放置術基于流體靜力學，借助膨脹球囊對宮腔施加壓力，操作簡單，適用范圍廣，是臨床預防產后出血的主要手段[11]。球囊置入宮腔后，可跟隨產婦宮腔發生形變，以保證其填充于宮腔所有部位，受力均勻；同時由內向外產生壓力，通過對動靜脈的壓迫作用使子宮收縮反射增加，以達到止血效果[12]。但是臨床中發現，對部分患者來說單獨使用該手術操作的止血效果欠佳。

本研究在宮腔球囊放置術基礎之上聯合使用卡前列素氨丁三醇，以最大限度地發揮協同效應[13]。卡前列素氨丁三醇是一種衍生物，可促進肌原纖維收縮，有效、持續地刺激子宮平滑肌規律性收縮；具有起效快、可重復給藥、半衰期長、生物活性高等優點[14]。王榮[15]等人的研究顯示，卡前列素氨丁三醇可在2h內快速起效并持續作用，且無體內蓄積，24h后可完全排出人體。

本研究對機體凝血功能的影響進行分析顯示，兩組患者治療后的PT、APTT、TT及FIB各項凝血功能指標均下降，且觀察組各項指標水平更低。PT、APTT、TT分別反映血漿中凝血因子活性、內源性凝血系統凝血活性、體內抗凝物質，FIB升高為血栓性疾病形成的危險因素[16]。對前置胎盤產后出血患者而言，機體凝血因子受到嚴重損害，發生凝血功能障礙時，各項指標會異常上升。觀察組各個時間點出血量均少于對照組，分析原因為：卡前列素氨丁三醇與子宮平滑肌細胞上的前列腺素受體結合，使鈣離子反流，作為鈣離子載體促使細胞內鈣離子濃度上升，導致腺苷酸環化酶活性受到抑制，肌原纖維及平滑肌收縮；血竇及血管快速閉合，凝血因子表達被調控釋放，血小板聚集，血管收縮，以達到止血效果[17]。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯合宮腔球囊放置術治療前置胎盤產后出血臨床療效顯著，可有效改善患者凝血功能，減少出血量，促進宮縮并加快宮底下降速度，減少惡露時間，安全性高，值得臨床推薦。