營養飲食的精益管理在血液透析患者中的應用研究

林蘭,馮自由,何宜偏

（1.廣東省陽江市疾病預防控制中心,廣東 陽江 529500;2.廣東省陽江市人民醫院,廣東 陽江 529500）

在血液透析患者中，營養不良是一種很多見的并發癥，其發生風險與嚴重程度會隨著治療次數的增多而加重，且會出現各種并發癥，嚴重影響患者的生命安全與身心健康[1]。有關資料顯示，在血透患者中，由于營養不良而死亡的人數占20%左右[2]。既往為了提高血液透析患者的營養水平，臨床上主要采取飲食教育的方式，但是由于步驟繁瑣、操作難度大，患者不能嚴格執行，因此，如何制定出一套既方便又科學的治療方案是當前急需解決的問題[3]。近幾年，通過調整日常飲食和口服營養素等方法的發展，可以滿足患者對營養的需要，且方便、經濟，越來越多地被應用于臨床[4]?；诖耍狙芯坎捎镁娴臓I養飲食管理，以期提高血透患者的營養水平和臨床預后，現將研究成果總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年4月-2022年10月在陽江市人民醫院血液透析中心治療的營養不良血液透析患者78例作為研究對象，其中含男性患者36例，女性患者42例；年齡最大為63歲，最小為20歲，平均年齡（40.85±10.51）歲；病程6-31個月，平均（15.40±6.18）個月；透析時間4-21個月，平均（10.84±2.31）個月。本研究已獲經得陽江市人民醫院醫療倫理委員會批準。

納入標準：①血透＞3個月；②可自主飲食；③近3個月未行腸外、腸內營養治療；④19歲＜年齡＜64歲；⑤均對本研究知情并簽署相關同意書。

排除標準：①嚴重心腦血管疾病；②癌癥；③感染性疾??；④伴有認知功能異常、精神類疾病或在研究期間不予充分配合的患者。

1.2 方法 所有患者均實施營養飲食的精益管理，治療4周，每周檢測患者血清白蛋白（ALB）、C-反應蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）等指標水平，統計體質量指數（BMI）、握力以及并發癥發生情況，包括低血壓、疲勞乏力、肌肉痙攣等。4周后對入組患者進行飲食調查，調整進食為普通食物，給予飲食教育，形成合理的飲食結構，積極糾正酸中毒。通過飲食指導、口服營養補充、腸外營養等方法予以干預，具體方式如下：①構建營養干預護理團隊：于血液透析室內建立由營養師、主管護士、護理人員及血液透析科醫師組成的專業營養干預團隊。對全組成員進行“維持血透”、“營養指標”、“營養干預”等護理理論知識及操作技能的培訓，提高全組成員的護理素質以及護理能力。②健康知識干預：因文化水平的不同，大部分血液透析患者對自己的病情沒有充分的了解，往往抱有消極的態度。在治療過程中，要加強對患者及其家屬的健康知識宣傳，使患者了解疾病發生的誘因、發展過程和并發癥等情況，提高患者的自覺性；對血液透析、營養不良的有關知識進行講解，重點講解疾病的危害，強調該病對患者的預后有重要影響，同時注重對各項生命體征進行動態監測，對患者并發癥的發生情況有充分的了解，展開有針對性的個性化健康知識指導。除此之外，護士應對家屬實施個體化飲食指導，具體內容有：指導家屬為患者合理安排飲食，堅持少食多餐，在患者出院后，叮囑患者家屬每日監督患者按時、定量服藥，并定期到醫院進行血液透析。③合理制定營養干預計劃：在患者進行血液透析治療的過程中，護理人員應該對患者的身體狀況、營養指標等進行綜合評價，并根據患者的實際情況、營養指標、飲食喜好、營養質量水平等制定個性化的強化營養支持方案。控制患者每天各餐的蛋白質、維生素攝入量，提高患者的免疫能力和營養狀況。④具體飲食干預方案：根據患者的具體情況，制定相應的膳食標準，確定每日的蛋白質和熱量攝入。在飲食方面，應該多吃優質的蛋白質，如瘦肉、蛋類、魚肉等，且應嚴控乳制品的攝入量，按照患者的血透頻次確定每日的蛋白質攝入量，要對三大營養素供給量進行合理的分配，確保每日的蛋白質攝入量在1.0-1.5g/kg（占總熱量的10%-15%）之間，每日的熱量攝入量不能低于138kJ/kg，脂肪攝取量在0.8-1.0g/（kg·d）（占總熱量的20%-30%），其余由碳水化合物提供（55%-65%）。需要對患者每日的鉀鹽、水、鈉等指標進行嚴格的控制。因為維持性血透患者一般都具有無尿或者少尿癥狀，因此要注意控制患者的飲水量，避免大量喝水，這樣可以減少患者的心臟負荷和水腫現象。在日常生活中要注意控制鈉鹽和鉀鹽的攝入，避免造成水鈉潴留及高鉀血癥，可以選擇食用香蕉、葡萄、紫菜、海帶、干果、菌類等食物?；颊咝枰a充充足的維生素、鈣質、纖維素等，保持營養平衡，防止出現低鈣血癥等癥狀。建議患者多吃新鮮蔬菜、粗糧等食物。此外，還要在日常生活中多吃茄子、雪里蕻、菠菜等，可適量添加核桃、蜂蜜、大棗等的攝入量，以提高機體的營養狀態，預防貧血的發生，同時補充造血所需的相關物質，以達到提高機體抗病能力的目的。要對膳食中的磷元素進行合理的控制，采用改變烹調方法和食物替換等方法，保證膳食結構低磷且富含營養。護理人員向患者及其家屬介紹降低食磷的幾種烹調方式，例如：飛水-燙法降低肉中的磷素，然后進行烹調等。給患者看一些普通的含磷高的食物，起到相應的提醒作用。要注意不能吃辛辣、生冷、油膩、含鉀高的食物，嚴格禁止煙、酒的直接或間接攝入，避免加重病情。所有患者均觀察3個月后各項指標的變化。

1.3 觀察指標 ①比較治療前、治療3個月后的血清各項指標水平：包含血清白蛋白（ALB）、C-反應蛋白（CRP）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、血清鈣（Ca）、血清磷（P）等，于早晨取患者未進食前的肘靜脈血5ml，采用每分鐘3000轉的速率進行離心處理，時間為10min，取上層血清，用BS820M全自動生化分析儀進行測定，用羅氏Cobas8000全自動發光儀測定血液中的ALB和CRP，實施化學發光法檢測；采用雙抗夾心ABC及ELISA法測定Cr、BUN、Ca、P水平。②比較治療前、治療3個月后的體質量指數（BMI）及握力：要求患者在空腹、排空大小便且除去身體表面的金屬物、厚重衣物的條件下，脫襪測量。測量前皆予以校正，記錄實際結果，測定3次，取其中位值。③對照分析并發癥的發生情況：并發癥含括低血壓、疲勞乏力、肌肉痙攣、低血糖等，有輕微癥狀均視為發生。

1.4 統計學分析 采用SPSS20.0對數據進行統計學分析及處理，計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以n（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 治療前、治療3個月后的血清各項指標水平比較 所有患者治療3個月后的ALB、CRP、Cr、BUN、Ca、P水平均顯著優于治療前（P＜0.05），詳情如表1所示。

表1 治療前、治療3個月后的血清各項指標水平比較(±s)

表1 治療前、治療3個月后的血清各項指標水平比較(±s)

觀察指標治療前（n＝78）治療3個月后（n＝78）tP ALB（g/L）31.83±8.7439.89±10.525.2050.001 CRP（mg/L）12.48±3.0617.85±4.009.4170.001 Cr（μmol/L）50.29±10.2361.48±11.266.4960.001 BUN（mmol/L）3.26±1.015.63±1.3512.4150.001 Ca（mmol/L）1.87±0.892.71±0.995.5730.001 P（mg/dl）1.98±0.682.67±1.064.8390.001

2.2 治療前、治療3個月后的BMI及握力比較 治療3個月后，患者的BMI指數及握力均高于治療前（P＜0.05），詳情如表2所示。

表2 治療前、治療3個月后的BMI及握力比較(±s)

表2 治療前、治療3個月后的BMI及握力比較(±s)

時間例數BMI（kg/m2）握力（kg）治療前7818.96±3.1629.59±6.85治療3個月后7822.48±4.0536.94±7.06 t-6.0526.599 P-0.0010.001

2.3 透析期間及透析后的并發癥發生率比較 透析期間較透析后的并發癥發生率更高（P＜0.05），詳情如表3所示。

表3 透析期間及透析后的并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

近年來，我國的社會經濟有了較快的發展，居民的飲食習慣也隨之出現了較為明顯的改變，生活壓力加大，不規律、不健康飲食的居民人數越來越多，這導致慢性腎病等疾病的發生率不斷上升，在臨床上，對慢性腎病病情較重的患者進行維持性血液透析治療，可以延長患者的生命周期，改善患者的預后[5]。在臨床上，各種治療手段都取得了良好的療效，但隨著營養不良的發生，其療效會顯著降低。在開展臨床治療的同時，實施科學護理，可以有效地改善患者的營養狀況，規避危險因素，保證治療效果，延長生命周期。當前對于血液透析患者雖然采用了一系列的護理方式，可以達到一定的護理效果，但是并不是很理想，且大部分血液透析患者的飲食并沒有達到最佳的營養引導條件，這對患者的預后不利[6]。

強化營養干預主要指的是：根據患者的機體狀況、血液透析治療的次數、病癥嚴重程度、營養學指標檢測水平、營養需求等諸多因素進行綜合考量，并制定個體化的飲食結構方案，讓其飲食更具科學性、合理化，讓患者能夠在整個治療期間攝取到平衡、充足的營養，繼而維持機體的正常營養水平，讓血液透析治療的效果得到提升，進一步降低并防止營養不良的發生[7]。精益化管理方式以血液透析充分性臨床實踐指南為參考依據，并建立一個精益管理團隊[8]。在團隊建立之后，展開培訓、同質化管理，由專門的人員負責專項工作，并以患者調查為依據，制定相應的治療與護理方案，其中包括營養不良、并發癥、健康知識宣教、心理健康狀態等。在整個管理工作中，須注重回顧性分析，最后形成一個閉環的護理流程，大大提高了各項護理環節的連貫性，因此能夠在一定程度上提高護理效率[9]。表明了將營養飲食設置為精益管理的方式具有更顯著的效果。此外，通過營養飲食的精益管理，可以有效控制血糖水平，提高患者的營養水平，且經過科學定量的膳食和運動干預后，會使患者的血壓得到明顯的控制，同時也提高了患者的自我控制能力[10]。為了使營養管理變得更加簡單和切實可行，將患者的營養評價、各項客觀指標科學地引入到管理中，將每天食物的攝入量具體量化，并經過反復的強化與糾正，使患者養成良好的行為習慣，從而提升其依從性[11]。本研究結果顯示：治療后，患者的各項血清指標水平均優于治療前，且BMI指數及握力顯著高于治療前（P＜0.05）；透析期間較透析后的并發癥發生率更高（P＜0.05），說明營養飲食的精益管理對于營養不良血液透析患者有積極的干預效果，能夠顯著改善患者的身體機能與免疫力，有效防止并發癥的發生，從而對改善生活質量、提高預后與治療效率等有積極價值。

綜上所述，在營養不良血液透析患者中應用營養飲食的精益管理的方式具有較為積極的價值，能夠顯著改善患者的血清指標，促進體質量與身體情況的康復，有利于防止并發癥的發生，提高生活質量，具有一定的推廣價值。