根因分析法在降低中高危導管非計劃性拔管發生率中的應用

周穎云,張建鳳,張藝,周琴,沈燕,周麗芳,熊佳,夏娟,宋子洋,仲芬芳（江蘇盛澤醫院,江蘇 蘇州 215228）

留置導管是臨床上常用的治療護理措施[1]，非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）是指留置的導管在未經醫護人員同意被拔出或意外脫落，也包括醫護人員操作不當所致拔管[2]。UEX的發生可能造成患者機體組織損傷，延長住院天數，還容易導致醫療糾紛的發生。若發現不及時或處理不當可能造成嚴重后果[3]。多項研究指出，應用合適的工具和方法識別UEX高危患者，促使醫護人員重點關注高風險人群并采取預見性醫療護理措施，可以有效降低患者UEX的發生率[4-6]。國外研究報道顯示：UEX的總發生率為0.5%-14.2%[7]。國外文獻顯示，91.7%的UEX屬于自行拔管[8]。據統計，我國的非計劃性拔管率為4.5%-22.1%[9]。

評估UEX風險，并將導管危險分級[10]：①低危導管：風險系數較低，拔管后不會危及患者生命或引起并發癥；②中危導管：風險系數較高，拔管后不會危及患者生命安全但可能引發嚴重并發癥，需立即處理；③高危導管：風險系數極高，拔管后易危及患者生命，需要立即處理，且于處理時會對患者造成較大創傷。

根因分析法[11]是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討。從錯誤中反思、學習及分享經驗，從而改善流程、事先防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施，預防同類事件的發生。

經統計，2020年1月-2020年12月我院留置中高危導管患者的UEX發生率為0.683‰，涉及科室有急診、ICU、EICU、消化內科、綜合外科、胸心外科、胃腸甲乳外科。導管護理小組在加強對留置中高危導管科室的UEX預防管理后，提高了管路固定合格率，降低了UEX發生率?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 30例非計劃性拔管患者的一般資料 2020年的患者中男10例，女2例，年齡范圍為29-88歲，疾病類型：腦梗死1例、多發傷1例、消化道疾病4例、惡性腫瘤6例。2021年的患者中男9例，女1例，年齡范圍為43-86歲，疾病類型：腦出血3例、多發傷4例、肺部疾病2例、惡性腫瘤1例。2022年的患者中男7例，女1例，年齡范圍為43-86歲。疾病類型：腦出血2例、多發傷3例、肺部疾病2例、惡性腫瘤1例。入組患者的年齡、性別、疾病種類等資料比較，無統計學意義（P＞0.05）?；颊吣挲g統計情況見表1。由表中數據可以看出：30例非計劃性拔管患者年齡在29-88歲之間，平均（66.00±17.47）歲。

表1 30例患者年齡統計情況

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合收治適應證，并需要留置中高危導管的患者，包括氣管插管、深靜脈置管、各類外科引流管等；②患者及其家屬均同意參加本次研究。排除標準：①重度昏迷，GCS評分3-8分或RASS評分為-4分及以下；②肌力在2級及以下或重癥肌無力者；③因導管質量問題或導管堵塞而提前拔除導管者；④合并有精神疾病的患者。

1.3 評價指標 統計干預前后非計劃性拔管發生的例數，并且以非計劃性拔管例數/安置管道總日數，計算非計劃性拔管發生率，進行對比分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料均符合正態分布，以（±s）進行描述；計數資料以n（‰）進行描述，采用χ2檢驗，當P＜0.05時表示差異有統計學意義。

1.5 實施方法 將2020年1月-2020年12月發生中高危導管UEX12例患者通過應用根因分析法從人、機、料、法、環、測6個方面進行系統分析總結，找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問題。同時對找出的每一個原因進行評估，找出改正的辦法，運用魚骨圖從護理人員、患者及家屬、管理等方面對引起非計劃性拔管的根本原因進行深入剖析，據此制定出相應的整改措施，建立系統的風險管理體系，具體見圖1。

圖1 中高危導管發生非計劃性拔管的魚骨圖分析

針對以上存在的要因進行分析，排除不可控因素及無法改進的要因，確定改進要因，提出改進措施。①意識評估不到位：加強醫護人員對患者的意識評估，主要包括GCS評估方法和CAM-ICU評估方法。通過課堂培訓、床旁實例培訓、情景模擬培訓，建立微信社群學習等方式進行培訓。將適用于普通病房及重癥監護病房的導管風險評估流程放入醫院管理信息化系統，采用提醒功能簡化醫護人員的評估方式，加強醫護人員對評估流程執行的依從性及正確性。②約束不當：留置中高危導管的科室，統一配備約束手套、約束帶等保護性工具以備用。有研究[12]顯示，護士約束不到位和約束用具使用不當對非計劃性拔管的發生有影響。在臨床規范對患者的約束，制定約束分級護理方案，根據患者的譫妄狀況（沉默性譫妄患者UEX的發生率更高）、雙上肢肌力和配合治療等情況評估其是否需要約束及約束的等級，對約束必要性進行連續動態評估監測，在疾病允許的時候盡早去除。李小珍[13]等人研究顯示，按照構建的ICU患者譫妄評估約束分級方案，可減少ICU患者的約束時間，降低患者身體約束率及約束強度，改善患者的預后，保障了患者的安全。③導管固定不妥：導管固定的方法對非計劃性拔管的發生率有影響，導管護理小組定期開展導管固定工作坊，規范導管固定方式，制定護理質控標準，拍攝小視頻供全院護理人員學習，包括?？乒艿拦潭鞒碳耙鞔鼡Q流程等。個性化選擇導管的型號、種類及方式。④鎮靜、鎮痛不充分：采用導管風險評估流程對留置導管患者進行評估，對留置中高危導管的患者CAM-ICU評分陽性者，要加強鎮靜、鎮痛管理，根據評分調整鎮靜藥物的劑量，以提高鎮靜效果，降低UEX的發生率。⑤患者及家屬缺乏相關知識的認知：有研究[14]顯示，患者對留置各類導管的認知水平對非計劃性拔管的發生率有影響，因此，應制定預防中高危導管UEX的宣教制度并落實。針對意識清醒的患者，應向其耐心說明置入管道的原因、注意事項及脫管的危害性。對于存在語言障礙或是溝通表達能力較低的患者，應向家屬介紹置管的作用及意義，爭取家屬的理解和支持。必要時可運用表情、動作、手勢或圖片、畫板等輔助工具反復對患者進行健康教育，以提高溝通的有效性。⑥缺乏提醒裝置及警示標志：分別在重癥信息系統及普通病房信息系統設立UEX風險評估及預防措施，張萍[14]等人的研究結果顯示，評估患者肌力，雙上肢肌力＞2級的患者自行拔管的能力增強。根據患者病情、意識、肌力和配合程度進行綜合評判，及時與醫生溝通，對符合拔管指征者盡早拔管。設計“用于非計劃性拔管的感應報警裝置”，提醒病房留置中高危導管的患者避免改變體位或下床如廁時因不慎牽拉而致導管脫出。落實警示標志，根據導管的危險分級，設計并制作預防UEX的警示卡，警示卡標識形狀設置為直徑10cm的圓形，共分綠、黃、紅3種，表面附有預防UEX的專用標識，使用時將標識懸掛于床頭顯眼處。制作統一規范的中高危導管警示標貼并粘貼于導管上，以增加醫、護、患及家屬對管道的關注度。⑦風險管理體系建立：建立以三級質量控制體系的導管護理小組，一、二級護理質量管理由病房質量管理小組和大科負責，三級護理管理由護理部質量安全管理委員會負責，做到周有質控，月有分析，整改并有計劃的追蹤。護理部層面選定組員作為管道聯絡員，根據科室制定《各導管分級》和《導管護理質控標準》并進行培訓及考核。制定中高危導管UEX的緊急預案及處理流程，組織科內護士培訓和考核，護理人員的工齡與職稱對非計劃性拔管的發生率有影響，尤其對于≤3年的低年資護士，科內、大科及護理部要反復加強培訓及考核，以提高護士的應急處置能力。定期進行中高危導管UEX不良事件分析討論，提出改進措施。由專人負責UEX案例追蹤，分析查找發生的原因并整改。此外，制定并落實考核計劃，并督查宣教工作的落實情況。

2 結果

實施根因分析法前中后，對照組非計劃性拔管率為0.683‰，實驗組非計劃拔管率為0.308‰，0.247‰，均低于我國非計劃性拔管率。從表2中可以看出：非計劃性拔管率和組別之間的卡方分析顯著性為0.040，小于0.05，卡方值為6.422，說明非計劃性拔管率在不同組別之間存在顯著性差異。

表2 實施根因分析法前后中高危導管非計劃性拔管率(n,‰)

3 討論

危重患者身體留置的各類導管是臨床上用于診斷、治療疾病、搶救生命的重要手段，中高危導管留置期間如何保證管路在位、通暢是導管護理的關鍵環節，更是保證患者生命安全的重要舉措。非計劃性拔管的發生常受到人為因素、病情因素、固定材料選擇及導管護理操作方法等方面的影響。本次研究發現，成立導管護理小組對非計劃性拔管的發生有很好的把控作用。低危導管的UEX事件對患者并未造成傷害，所以要弱化低危導管的UEX事件，目的在于防止臨床醫護工作者為預防UEX事件的發生，會過度約束患者及鎮靜劑的使用，反而會增加患者譫妄及其他不良事件的發生。吳慧娟[15]等人研究顯示，對術后置管患者實施導管風險分級標準聯合導管滑脫危險因素評估表的護理干預，能減輕置管相關刺激，提升患者舒適度，降低導管不良事件發生風險，對促進患者病情恢復起到重要作用。導管護理小組通過循證及參考相關指南，結合本院近兩年置管患者的病歷資料，由各病區?？谱o士對導管風險事件進行總結分析，分別制定適合普通病房患者及重癥監護病房患者的《導管風險評估表》和《導管風險評估流程》，對全院護理人員反復培訓及考核；將全院留置導管根據科室的不同制定導管的高、中、危分級，指導臨床護士要早期準確識別患者留置導管的風險等級，并進行預見性干預，這是預防非計劃性拔管的重要措施之一。同一根導管留置于不同的患者，風險等級會不同，比如留置鼻腸管導管，在普外科胃腸手術患者發生UEX事件后，無法再置入，故屬于高危導管；但對普通重癥患者則屬于低危導管，因發生UEX事件后，醫護人員可以重新置入。作為護理管理者，把導管的固定方式、采用三級質控的方法對中高危導管進行護理管理及降低中高危導管非計劃性拔管事件的發生率作為關注和改善的重點環節。導管護理小組成員專人收集分析每例中高危導管拔管不良事件的發生原因，找出相關因素，定期組織邀請導管固定專家進行授課，并對科室各類導管制定科學、規范、合理的導管維護及有效固定流程，針對特殊導管可采取個性化固定方式。制定《預防導管滑脫護理質量標準》并進行培訓，定期考核，有效降低了非計劃性拔管的發生率。

綜上所述，將根因分析法應用在中高危導管非計劃拔管風險管理中，能夠準確地分析出發生非計劃性拔管的真正原因，從普通病房患者及重癥病房患者角度出發，改進住院患者非計劃性拔管預防和管理策略，全面規范住院患者預防非計劃性拔管評估流程，建立實用和可行的綜合醫院住院患者非計劃性拔管風險管理體系和標準化的護理流程，從而有效降低非計劃性拔管的發生率。