眼動跟蹤訓練聯合重復經顱磁刺激治療腦卒中后完全性失語的療效觀察

曹瀚元,張偉,徐婷,崔曉陽

據文獻研究,中國每年腦卒中新發患者近二百萬,且患病率每年以9%的速度增長[1]。腦卒中患者常伴有與語言功能相關的腦組織病變,表現出不同程度的聽、說、讀、寫等功能障礙[2]。完全性失語(global aphasis,GA)是卒中后失語中最常見,也是最嚴重的類型。在失語癥類型中占20%～40%。經過自身康復以及科學的言語鍛煉之后,仍有部分GA患者遺留言語溝通障礙[3]。近年來,隨著失語癥人數增多,促進語言恢復的方法越來越豐富。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)通過神經調控技術,重塑和修復損傷的神經網絡,進而促使其語言能力的恢復[4]。常規言語治療采取治療師和患者一對一的訓練方式,借助計算機言語評估與訓練系統,有針對性的讓失語癥患者完成語言任務。非言語性的認知功能包括注意力、記憶力、執行力等等也是影響言語輸出的關鍵因素之一[5-7]。而眼動跟蹤訓練是數字圖像處理模塊和計算機視覺應用技術的新領域,相較于常用計算機認知訓練系統,交互效率更高[8]。對完全性失語患者來說,參與性更強,更利于改善其注意力和執行能力。為了探索更高效的完全性失語癥治療方法,本研究擬觀察眼動跟蹤訓練聯合rTMS治療腦卒中后完全性失語的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月～2021年11月,在湖北省中西醫結合醫院康復醫學中心治療的完全性失語患者90例,并簽署知情同意書。納入標準:符合1995年我國第四次腦血管病學術會議提出的腦卒中診療規范,初次起病,經顱腦CT或MRI證實病灶在左側大腦半球(腦出血或腦梗死),病程3個月以內;右利手;母語為漢語;生命體征平穩,意識清醒;所有患者經西方失語癥成套測驗(western aphasia battery, WAB)評定確定失語癥類型,自發語言得分為0～4分、聽理解得分為0～3.9分、復述得分為0～4.9分、命名得分為0～6分,即可確定為完全性失語;患者均是第1次做rTMS,并簽訂知情同意書;保證患者能獨立坐位30min以上,用健手進行觸屏等操作。排除標準:聽覺、視覺功能異常:之前已經有語言困難者;合并嚴重構音障礙:有癲癇病史或精神疾病史:有其他神經系統變性疾病所致的言語障礙:顱內有金屬或心臟起搏器等其他植入性電子裝置等。采用隨機數字表法將患者分為眼動組、經顱磁組、聯合組,每組30例。3組患者的一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 3組患者均接受常規語言訓練,眼動組在此基礎上增加眼動跟蹤訓練,經顱磁組增加rTMS,聯合訓練組采取3種方法聯合治療。語言訓練時間為30min,眼動跟蹤訓練時間為20min,rTMS時間為20min,上述治療每天1次,每周5次,共4周。①語言訓練:采用“漢語失語癥認知康復評價和治療系統”從自發語言、聽理解能力、復述、命名和閱讀等方面對患者進行評估,采用個體化康復方案,治療師與患者一對一訓練,借助大量實物圖片,情景畫或者常用物品的模型,對患者進行聽理解、文字理解、復述、閱讀、命名、描寫等能力訓練。GA患者由于理解能力差,配合度較差,所以治療時盡量優先關注患者的聽理解能力,通過反復訓練建立模仿機制,開始誘導發聲訓練,從單音節到雙音節,再到字、詞或句子等等。訓練時間為30min,每天1次,每周5次,共4周。②眼動跟蹤訓練:采用“認知康復診斷系統”里的眼動跟蹤訓練模塊,常用的有a.打蟲子,進入系統后,會有蟲子隨機從底部向上爬,眼睛盯住蟲子,保持視線移動幅度不要太大,1s后開始射擊,蟲子被擊中后即從樹上掉落?？蛇x擇蟲子出現的方位如左側、右側或兩側同時,難度等級分簡單、中等和困難,訓練時可選擇音效和靜音與否;b.軌跡球進入系統后,眼睛盯住移動的足球直到游戲結束并顯示出軌跡點,可選擇重復次數和難度等級,結束后會出現視線軌跡點和凝視時間;c.追蹤訓練:根據類型選擇蟲子出現的軌跡,直線、曲線或隨機,盯住蟲子直到結束出現軌跡點;還有其他項目比如滑雪、電子琴、切水果、選購商品等,可根據患者的興趣和訓練目的隨意變換,每天訓練20min,每周5次,治療4周。③重復經顱磁刺激:采用YRD CCY-I型磁場刺激儀,安全類型為Ⅰ類BF型,最大功耗5kVA,輸出頻率為0～100Hz,脈沖寬度為120us±10%,采用“8字”形線圈,刺激深度為1～2cm[10]。以右額下回三角區為刺激中心點,即左側大腦的Broca鏡像區為治療部位[11],患者取仰臥位,線圈與顱骨表面相切。頻率1Hz,強度80%～120%的運動閾值。運動閾值的測量通常靶肌定為手指,首先戴上依瑞德生產的頭部定位帽,按照中央前回的軀體定位圖,將線圈的中心點切線對著健側腦區手指部位,給予一個脈沖,觀察健側手指有無肌肉收縮,連續10次刺激,至少5次引起目標肌肉收縮的最小輸出強度為該患者的運動閾值。單個序列刺激時間10s,間歇2s,重復100次,總刺激個數1000個,治療時間20min,每周5次,1次/d,共4周。治療時一旦發生耳鳴、頭暈、頭痛等不適癥狀,立即停止治療。

1.3 評定標準 所有患者入組前及治療后采用西方失語癥成套測驗 (the western aphasia battery,WAB)評定,通過WAB中的失語商(aphasia quotient, AQ)、自發言語(總分20分)、聽理解(總分200分)、復述(總分100分)、命名(總分100分)等多個內容來評價患者的言語功能。其中失語商AQ=(自發言語+聽理解/20+復述/10+命名/10)×2。

2 結果

治療前,3組患者的失語商AQ總分和自發言語、聽理解、復述和命名得分差異均無統計學意義。治療4周后,3組患者的失語商AQ總分和自發言語、聽理解、復述和命名得分較治療前均有提高(均P<0.05);聯合組各項評分均高于眼動組和經顱磁組(均P<0.05),眼動組僅聽理解項評分高于經顱磁組 (P<0.05),眼動組與經顱磁組在失語商、自發言語、復述和命名等4項評分比較均差異無統計學意義。見表2。

表2 3組治療前后AQ總分、自發言語、聽理解、復述、命名得分比較 分,

3 討論

卒中后失語癥治療包含高壓氧、藥物治療以及語言訓練等[12],效果不一。GA作為最嚴重的失語癥類型之一,部分病人可逐漸向運動性失語轉化,結合語境和手勢可達到理解日常談話,但口語表達仍以刻板語為主。

神經學領域中,語言恢復關鍵依靠未受損語言區以及鏡像功能區語言網絡的重建[13]。卒中后左側半球語言區損傷,胼胝體抑制解除,右半球的興奮性相對增加[14],但右側半球重組的效率低,被認為是一種不當的重組策略[15]。重復經顱磁能通過抑制右側功能區的異常活躍,來促進左半球網絡的重建,修復半球之間的不平衡狀態[16-17]。經顱磁刺激對失語癥的治療作用通過刺激不同的部位來實現,本次研究經顱磁組和聯合組均采用低頻刺激右側額下回三角部,結果顯示經顱磁組治療后各項能力均有提高,但聯合組進步更顯著,提示眼動跟蹤訓練在語言的輸入和輸出中發揮了積極作用。

眼動跟蹤訓練的產生建立在數字圖像和視覺應用的基礎之上,較于人機交互技術如觸摸屏、鍵盤,眼動跟蹤交互效率更高[18-19]。首先,眼動跟蹤訓練包含人物感知、眼動追蹤、反饋、標記引導等功能模塊,流程更科學更方便[20]。其次,訓練內容多樣化,任務包含打蟲子、軌跡球、找水果、切水果、滑雪、電子琴、選購商品等多種項目,能保持患者的治療依從性[21-22]。本次研究對象在聽理解動作指令方面會有較大困難,所有患者眼動訓練開始前,治療師會反復演示引導其自行操作,保證患者不需要語言依賴和肢體動作即可完成訓練。鐘爾等[23]認為眼動跟蹤訓練機制作用與注意力有關。大腦的結構方面,語言障礙和注意力缺陷病變的部位也具有重疊性[24]。注意力能使大腦專注于信息的傳入,排除競爭或分散注意力的信息,能跟蹤、支持有利信息,產生語言連貫輸出[25]。付開敏等[26]認為環境因素對失語癥患者任務完成有一定的影響,嘈雜的環境里容易出現聽理解障礙和表達困難,因此提高患者的注意力,有利于提高訓練療效。陳靚穎[21]認為視知覺加工過程中的眼動與潛在的認知加工有關,眼動技術提供了一種非接觸式的方法來闡述各種認知加工過程例如視空間注視、物體知覺等。潛在的眼動缺陷會影響對大腦對刺激的知覺與加工,進而影響行為反應。

本研究采用眼動跟蹤訓練與重復經顱磁刺激對腦卒中后GA患者進行聯合治療,其各項言語能力優于單獨治療,其原因可能有①眼動跟蹤訓練導向的認知訓練與rTMS對語言任務的綜合影響,誘發神經突觸增強機制,產生額外療效[27]。②rTMS除了即時效應之外,還存在中長期的療效,可以延緩大腦可塑性變弱時間,對于GA患者來說,介入眼動跟蹤導向的認知訓練,有助于受損功能的補償。這些因素均可以使聯合治療的效果最大化。近年來經顱磁刺激對失語癥的療效已逐漸被認可,眼動跟蹤訓練對失語癥患者的影響研究較少,本次研究旨在討論眼動跟蹤訓練聯合重復經顱磁對GA患者的影響,探討兩種治療手段的效果能否疊加,GA作為失語癥最嚴重的一種類型,已成為臨床言語治療師難以突破的難關,通過本文的研究,希望能為言語治療師提供一些治療思路提高患者恢復進程。

本次研究還發現治療后眼動訓練組在聽理解項得分略優于經顱磁組,筆者分析可能的原因有:GA患者執行力比較差,眼動追蹤訓練任務前期治療師對患者的引導過程也能激發患者聽理解能力;WAB聽理解評估部分需要借助患者的言語、手勢等動作執行去完成,鐘爾[23]認為眼動訓練能提高患者動作執行能力,因此可能導致眼動訓練組在聽理解這項得分與經顱磁組有差異;語義理解方面主要與顳上回后部(Wernicke區)相關,本次研究中rTMS刺激部位是左額下回三角部右腦鏡像區。左額下回三角區是負責言語表達流暢性的重要腦區之一,兩者之間相互影響還需進一步驗證?？紤]到本次研究樣本量較小,失語癥恢復期較長,預后影響因素較多,缺乏對患者進行遠期動態觀測和GA患者腦區的激活程度的腦功能成像對比資料,另外眼動追蹤訓練在臨床應用報道較少,其治療機制仍需深入研究。