陳澤濤從虛、瘀、毒論治慢性再生障礙性貧血?

陳修保，徐 飛，尹 曦，趙 鑫，陳維達，崔 興，陳澤濤△

1 山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250014； 2 山東中醫藥大學，山東 濟南 250355

再生障礙性貧血是一種以骨髓造血功能衰竭為病理特點的血液系統疾病，常以貧血、出血、感染為主要臨床表現，其中慢性再生障礙性貧血（簡稱慢性再障）占絕大部分（81.08%）［1-2］。慢性再障病程長，感染、出血、貧血等危重癥狀相對較輕，屬中醫學“虛勞”“髓勞”“血證”等范疇。中醫藥治療慢性再障歷史悠久，療效顯著，且不良反應少，臨床應用極為廣泛。

陳澤濤教授，主任醫師，博士生導師，師從著名中西醫結合血液病專家顧振東教授，是中國中西醫結合學會虛證與老年醫學專業委員會候任主任委員，世界中醫藥學會聯合會老年醫學專業委員會副會長，山東中西醫結合學會腫瘤血液專業委員會、老年醫學專業委員會主任委員。他從事中西醫結合防治腫瘤血液病及老年病的臨床、科研、教學工作四十余載，尤其在慢性再生障礙性貧血、白血病治療中積累了豐富的臨床經驗。陳澤濤教授認為，慢性再障以虛為本，病程日久，瘀毒叢生，應從虛瘀毒論治，采用補益脾腎、活血化瘀、兼以解毒的治法治療慢性再障，臨床取得良好療效。筆者跟師學習期間，得陳澤濤教授指點教誨，現將其從虛、瘀、毒論治慢性再生障礙的臨床經驗介紹如下：

1 病因病機

慢性再障的發病多因先天稟賦不足，腎氣虧虛，腎精不足，骨髓空虛，血化無源；素體虛弱，飲食失宜，勞倦過度，傷及脾胃，中焦運化失司，氣血化生不足；素體正氣不足，加之邪毒侵襲，機體御邪無力，為有害物質及理化因素所傷，損精耗氣所致［3］。慢性再障以全血細胞減少為特點，常表現為面色爪甲蒼白無華，神疲倦怠乏力，遇勞加重，頭暈眼花，心悸氣短，活動后明顯，舌淡脈虛弱等虛狀，疾病日久還可出現腰膝酸軟、頭暈耳鳴、自汗盜汗、皮下瘀斑瘀點、肌膚甲錯、舌質紫暗、舌下脈絡迂曲等。

慢性再障是由骨髓造血功能衰竭引起的，臨床以氣血虧虛癥狀為主要表現，中醫病機以虛為主［4］，精、氣、血虧虛貫穿疾病發生發展全過程，病變部位在骨髓，病變臟腑主要責之于腎、脾［5-6］，尤其以腎虛為要，亦與心、肝等臟腑相關。瘀、毒是其發病的重要致病因素。

1.1 腎虛為慢性再障發病之根《黃帝內經素問》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”［7］腎藏精，精生髓，髓可化血?！稄埵厢t通》載：“精不泄，歸精于肝，而化清血?！保?］腎精充盈，滋養肝臟，促進血液生成，精足則血旺。精血同源，二者均由水谷精微化生，能夠相互資生充養。若先天稟賦不足，腎氣虧虛，藏精不足，髓?？仗?，髓不化血，則血液生成不足。腎陰腎陽為一身五臟陰陽之本，腎精腎氣能濡養和資助脾精脾氣，促進脾主運化功能正常，使氣血生化有權［9-10］。腎藏精，腎與造血功能密切相關。慢性再障病程日久，腎虛癥狀比較明顯，可能出現頭暈耳鳴、腰膝酸軟、面色黧黑、畏寒肢冷、脫發齒搖、氣短氣喘等癥狀［11］。

1.2 脾虛為慢性再障發病之源《靈樞經》云：“中焦……此所受氣者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身。”［12］脾主運化，將飲食運化為水谷精微。水谷精微是化生精、氣、血的原料，也是補養先天之精的重要物質?！鹅`樞經》載：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！保?2］脾氣健運，則飲食運化有常，氣血化生充足，機體全身得以滋養。脾虛則運化失司，將飲食運化為水谷精微的功能減弱，氣血生化不足，四肢百骸不得濡養，表現為面色蒼白，倦怠乏力，舌淡脈弱。脾主統血，脾氣的固攝作用使血液循行脈中而不外溢。脾氣不振，則統血功能失司，容易出現皮膚、黏膜出血癥狀。脾為后天之本，氣血生化之源。腎為先天之本，貯藏精氣之所。脾與腎先后天相互資生、相互促進，與精、氣、血的生成密切相關，在慢性再障發病中占有重要地位［13］?！额愖C治裁》云：“凡虛損起于脾胃，勞瘵多起于腎經?！保?4］肝主藏血，能保障血液正常貯藏與運行；肝血與腎精來源于水谷精微，二者可以相互轉化；肝主疏泄，調暢一身氣機，能調節脾胃運化水谷精微，促進血液的生成與運行。肝不藏血，容易出現出血失血；肝失疏泄，影響臟腑氣機，血液生成運行失常。心為君主之官，主血脈，總司血液生成與運行。心氣充沛，陰陽協調，血液運行正常，周流不息，營養全身。

1.3 瘀、毒是慢性再障的關鍵致病因素瘀是慢性再障發展的病理產物，又是誘發加重疾病進展的關鍵因素［15］。本病病機以虛為主，氣為血之帥，氣虛則無力推動血行，致使血液瘀滯脈絡；氣虛固攝無力，血溢脈外，離經之血消散不及，久留為瘀；血虛則無以充養血脈，亦會影響血液通暢運行，久而成瘀；瘀滯血脈，阻礙氣機，進一步影響血液運行，甚至引起出血；“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻滯，臟腑失于濡養而功能失司，勢必影響新血生成。慢性再障早期以氣血虧虛癥狀為主，疾病日久患者可出現面色晦暗、皮下瘀斑瘀點、肌膚甲錯、舌質紫暗、脈沉細澀等瘀血內阻的癥狀。慢性再障的發生發展與毒邪密切相關。首先，外界毒邪過盛，侵襲人體，傷及骨髓，耗損精氣，可直接影響血液生成；其次，“邪之所湊，其氣必虛”，機體虛弱，正氣不足，則難以抵御外邪侵襲，邪入體內，久積生熱釀毒；久病情志不舒，氣機瘀滯，郁而生熱，毒邪叢生，亦可誘發或加重病情。慢性再障患者調攝失宜，感染邪毒，常表現為發熱、出血、便秘、尿赤、神昏等邪毒內盛的證候特征。

慢性再障病變部位在骨髓，病機以虛為主，精、氣、血虧虛貫穿疾病始終，病變臟腑主要涉及腎、脾，與肝、心等臟腑。腎虛為慢性再障發病之根，脾虛為發病之源。瘀和毒是慢性再障重要的致病因素，也是其發生發展的病理產物。

2 論治特點

2.1 補虛以治本“血家屬虛勞門，未有不議補虛也?！甭栽僬匣静C以虛為主，虛則補之，補虛扶正為基本治療大法，以補益脾腎為主?！堆C論》提出：“當補脾者十之三四，當補腎者十之五六?！保?6］2.1.1 補腎生髓化血 腎藏精，主身之骨髓，腎精充盛，骨髓生化有源，氣血得以化生。在“腎主骨生髓”理論指導下，通過補益腎臟、填精益髓，使得腎氣充沛、腎精充盈、骨髓充足，則血液化生有源［17-18］。治以補腎益髓方加減，藥物組成：熟地黃、山萸肉、山藥、女貞子、旱蓮草、菟絲子、補骨脂、鹿角膠、黃芪、當歸、茯苓、牡丹皮。陽虛明顯者，重用補骨脂、菟絲子、肉蓯蓉、淫羊藿、續斷、杜仲以溫腎助陽，陽虛甚者，酌加肉桂、制附子。陰虛較重者，酌加熟地黃、女貞子、旱蓮草、枸杞子、黃精、山萸肉以滋陰補腎。兼有氣虛者，加黃芪、黨參、炒白術、茯苓以健脾益氣?！吧蒲a陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”［19］在調補陰陽時，遵循“陰陽互根”之理，滋陰不忘助陽，補陽不忘益陰，使用藥物互佐互助，陰陽互補互促，相生相長［20］。慢性再障發病初期主要責之于陰精不足，治療以滋陰補腎為主。疾病日久，陽氣漸損，則陰當陽并補。疾病嚴重時腎陽虛衰，以補腎助陽為主。臨證當擅用阿膠、龜板膠、鹿角膠等血肉有情之品，以填補真陰、補腎益髓，使用時必佐以少量砂仁行氣和胃，防止滋膩礙胃。

2.1.2 補脾助運生血 慢性再障發病即以氣血不足證等脾虛癥狀為先。脾為后天之本，氣血生化之源，脾氣健運，飲食化為精微，充養氣血［21］。補脾治療以益氣養血方加減，藥物組成：黃芪、黨參、白術、茯苓、山藥、白芍、當歸、龍眼肉、阿膠、仙鶴草、枳殼、大棗、甘草。偏于氣虛者，重用黨參、太子參、黃芪、炒山藥、炒白術、仙鶴草、茯苓等以益氣健脾；偏于血虛者，重用當歸、白芍、熟地黃、阿膠、龍眼肉以養血滋陰。用藥時補氣藥與補血藥應相互配合：氣為血之帥，補血宜先補氣，氣生則血生；血為氣之母，補氣宜養血，血充可涵氣。補脾時還應注意調理脾胃氣機，常用砂仁、木香、陳皮、山楂、厚樸等藥物行氣健脾和胃，可防止滋膩藥物礙胃之弊。病程日久，慢性再障患者多有情志不暢、肝氣不舒之象，甚者木旺乘土，克伐脾胃，影響氣血生成。臨床實踐證明，疏肝養肝亦能起到較好的作用［22］，可選用佛手、綠萼梅、柴胡、郁金、梔子等藥物舒達肝氣，恢復脾胃運化功能。

2.2 祛瘀以生新慢性再障病程較長，久病入絡成瘀，反復出血留滯經脈，亦可形成瘀血。瘀血阻滯經脈，血液運行受阻，臟腑功能失司，影響新血形成［23-24］。瘀血不去，新血不生，亟需活血化瘀，方可通絡生新。治以祛瘀生新方加減，藥物組成：桃仁、紅花、熟地黃、白芍、赤芍、當歸、川芎、丹參、雞血藤、三七粉、黃芪、白術、甘草。慢性再障以虛為本，且有出血風險，故使用活血化瘀藥時應時刻注意“補虛而不忘瘀，化瘀而不傷正”。藥物藥性選擇以緩和為主，常用雞血藤、三七粉、當歸、丹參、茜草、川芎、益母草之類活血養血。當歸既可活血又可補血，茜草、三七粉既可化瘀又可止血，臨床應用效果顯著，但當慎用莪術、水蛭、山甲等破血藥物。臨床無明顯瘀血征象者亦可適當配伍活血化瘀藥物，可起到通絡養髓、促進新血生成的作用。

2.3 扶正兼以清毒慢性再障以虛為本，正虛易戀邪；正氣不足，則抵御無力，邪毒溫毒易侵，成為虛實錯雜之證。治療以扶正祛邪并用，“扶正不忘祛邪，祛邪不忘傷正”。治以解毒扶正方加減：生地黃、牡丹皮、赤芍、知母、地骨皮、青蒿、鱉甲、玄參、大黃、蒲公英、重樓、小薊、白花蛇舌草、黨參、當歸、茜草、甘草。熱毒明顯者，酌加金銀花、蒲公英、連翹、黃連、梔子等以清泄熱毒；陰虛熱擾者，酌加水牛角、牡丹皮、生地黃、茜草、知母、白茅根以滋陰涼血退熱。慢性再障患者體質虛弱，容易出現口腔、外陰感染，陳澤濤教授主張用解毒方（黃連30 g、黃芩30 g、黃柏30 g、梔子15 g）漱口或外洗。臨床研究表明，解毒藥物可調節慢性再障患者機體免疫功能，改善骨髓造血功能［25-26］。汗血同源互化。本病患者正氣不足，多有血虛，即使感染外邪出現表證，發汗解表藥物亦應謹慎使用，可選用防風、荊芥、薄荷、桑葉等平和之藥，還可配伍補益之品，攻補兼施，扶正祛邪同用，以顧護正氣。

2.4 治未病以防復慢性再障病程長，中醫藥治療效果明顯，但患者病情依然容易反復。應時宜叮囑患者，病情穩定時也應注意調攝，調暢情志，飲食適宜，適當鍛煉身體，以培養正氣；適時增添衣物，防止虛邪賊風侵擾，避免接觸有毒有害物質，防止正氣受損；患者體質虛弱，感邪之初，即應及時就診，防止疾病進一步加重［27-28］。玉屏風散原方主治“腠理不固，易于感冒”，有益氣固表、斂陰扶正之效，且味甜芬芳，可經常飲之。

3 典型病例

案潘某，女，69 歲，2018 年10 月8 日初診。主訴：全身乏力3 個月，加重伴口唇蒼白1 周?，F病史：患者3 月前因全身乏力、面色萎黃就診于當地三甲醫院，行實驗室檢查、骨髓穿刺活檢，被診斷為慢性再生障礙性貧血，服用環孢素、康力龍等藥物治療，貧血好轉。近1 周患者全身乏力加重，伴口唇蒼白、面色萎黃、行走不穩?，F癥見：全身乏力，步態不穩，腰膝酸軟無力，頭暈，口唇蒼白，面色萎黃，雙下肢肌膚甲錯，納呆，嗜睡，大便稀不成形，小便可，刷牙時牙齦出血，舌質淡，苔薄白，脈細弱。輔助檢查：白細胞：2.59×109/L，紅細胞2.47×1012/L，血紅蛋白58 g/L，血小板57×109/L。中醫診斷為虛勞（脾腎虧虛，瘀血阻絡），西醫診斷為慢性再生障礙性貧血。治法：健脾補腎，活血通絡。藥物組成：黃芪45 g，炒白術18 g，茯苓30 g，黨參24 g，補骨脂18 g，山萸肉12 g，熟地黃24 g，菟絲子12 g，阿膠（烊化）11 g，仙鶴草30 g，當歸9 g，雞血藤30 g，旱蓮草12 g，女貞子12 g，炒山藥24 g，砂仁6 g，生姜3片，大棗5枚。7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后溫服。西藥常規服用。

2018 年10 月15 日二診：患者自訴受涼后咳嗽、咳痰，乏力較前好轉，面色偏黃，食欲好轉，大便仍不成形。處方：一診方加荊芥9 g、蒲公英9 g，改熟地黃為18 g。繼服7劑。

2018 年10 月22 日三診：患者自訴外感已愈，自覺后背部發涼，腰膝無力，活動后明顯，納眠可，大便好轉。輔助檢查：白細胞：2.62×109/L，紅細胞2.27×1012/L，血紅蛋白69 g/L，血小板66×109/L。一診方加肉桂6 g、鹿角膠（烊化）6 g、焦山楂12 g，改黃芪為30 g。繼服14劑。

2018 年11 月5 日四診：患者自訴稍覺乏力，病情基本穩定，輔助檢查：白細胞：2.93×109/L，紅細胞3.19×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板75×109/L。處方：在三診方基礎上改黃芪為45 g。繼服14劑。

2019 年1 月14 日五診：患者自訴一般情況穩定，活動后乏力，厭食油膩，大便時干時稀，期間自行從便民門診抄方（四診方）取藥14劑煎服。輔助檢查：白細胞：3.16×109/L，紅細胞3.07×1012/L，血紅蛋白89 g/L，血小板86×109/L。處方：四診方加炒麥芽9 g、炒芡實24 g、佛手9 g、郁金12 g。14劑，水煎分服。

2019 年5 月6 日六診：患者自訴病情基本穩定，偶有頭暈、乏力，納眠可，二便調。輔助檢查：白細胞：3.87×109/L，紅細胞3.20×1012/L，血紅蛋白103g/L，血小板94×109/L。效不更方，繼用五診方，劑量均加倍，14劑，制水丸，長期服用。

2019 年10 月11 日：1 年期隨訪，患者生活自理，常服玉屏風散，病情穩定。

按中醫藥治療慢性再障優勢明顯，臨床診療時應根據患者病情，明辨相關之臟腑，析別邪正之偏頗，區分虛、瘀、毒之輕重，急則從標，緩則求本，標本兼顧，辨證施治，靈活采用健脾、補腎、益氣、養血、化瘀、解毒之法，使得正虛得補、瘀滯得通、蘊毒得解，則諸癥得愈，虛勞得復。