多學科診療模式在基層醫院老年髖部骨折綠色通道救治的臨床研究

彭慶星 歐陽凱 謝小蘭 陳科明 黃從伍 丘鵬程

【摘要】? 目的? ? 探討多學科診療模式在基層醫院老年髖部骨折綠色通道救治中的臨床效果。方法? ? 選擇深圳市寶安區福永人民醫院2020—2021年期間60例老年髖部骨折綠色通道救治的患者作為試驗組，納入多學科診療圍手術期管理；2019年前進行常規圍手術期處理的60例老年髖部骨折患者作為對照組，統計其圍手術期并發癥發生率、患者滿意度、末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分。結果? ? 試驗組圍手術期并發癥發生率顯著低于對照組，患者滿意度顯著高于對照組，末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分顯著高于對照組，差異均顯著（P<0.05）。結論? ? 將多學科協作診療模式應用于基層醫院老年髖部骨折綠色通道救治中，可降低圍手術期并發癥發生率，促進患者髖關節功能恢復，提高滿意度，其作為一種高效管理模式，應用于基層醫院可提高救治水平，符合我國大力發展基層醫療的國情。

【關鍵詞】? 基層醫院；老年髖部骨折；綠色通道救治；多學科診療模式；臨床效果

Clinical study of multidisciplinary diagnosis and treatment model in green channel treatment of elderly hip fracture in basic level hospitals

Peng Qingxing，Ouyang Kai，Xie Xiaolan，et al.The Baoan District Fuyong People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen，Guangdong? ?518103

【Abstract】? Objective? ? To explore the clinical effect of multidisciplinary diagnosis and treatment mode in the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals.Methods? ? A total of 60 elderly patients with hip fractures treated in the green channel from 2020 to 2021 in Fuyong people's hospital， Bao'an District， Shenzhen were selected as the experimental group， and included in the perioperative management of multidisciplinary diagnosis and treatment; the elderly patients with hip fractures before 2019 underwent routine The 60 patients treated in the perioperative period were used as the control group， and their perioperative complication rates， patient satisfaction， and Harris score of hip joint function at the last follow-up were counted.Results? ? The incidence of perioperative complications in the experimental group was significantly lower than that in the control group， the patient satisfaction was significantly higher than that in the control group， and the Harris score of hip function at the last follow-up was significantly higher than that in the control group （P<0.05）.Conclusion? ? Applying the multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment model to the green channel treatment of elderly hip fractures in primary hospitals can reduce the incidence of perioperative complications， promote the recovery of patients' hip joint function， and improve patients' satisfaction， which is a new treatment method. idea. As an efficient management model， the multi-disciplinary assistance diagnosis and treatment model can be applied to grassroots hospitals to improve the hospital's treatment level.

【Key Words】? Basic level hospitals；Senile hip fracture；Green channel treatment；Multidisciplinary diagnosis and treatment model；Clinical effect

中圖分類號：R683.42? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）08-0001-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.001

老年人髖關節骨折是一種較為普遍的疾病，主要是由于老年人遭受低能量暴力所致。有76%的老年患者有一種或多種基礎的內科疾病，治療比較困難。目前提倡的是早期積極外科治療，而不是單純保守治療，對降低患者臥床并發癥，降低病死率，提高生存質量具有重要作用[1-2]。如何安全有效地進行此類患者的救治，需要建立一套完善的理論體系，指導臨床治療，在基層醫院顯得尤為重要。近年來，國內外學者提出老年髖部骨折最佳手術時間是入院后48 h內，給臨床治療提出了新的挑戰。多學科診療模式和老年髖部骨折的綠色通道救治在部分三甲醫院取得了良好的效果，但這種診療模式涉及骨科、麻醉科、ICU、呼吸內科、心內科、內分泌科、腎內科、神經內科等科室，協調難度大，在國內尚無基層醫院應用經驗和成果[3-4]。深圳市寶安區福永人民醫院屬于基層醫療單位，每年約有接近40～50例老年髖部骨折患者，同時具備開展髖關節置換和內固定手術條件。本研究將立足于該院病例，探討多學科診療模式（MDT）在老年髖部骨折綠色通道救治中的臨床應用，通過對術前評估，多學科會診，麻醉和手術方案的選擇，預后和術后恢復的預測，有效使用醫療資源，從而實現基層醫院對老年髖部骨折的高效救治，報道如下。

1? ? 資料和方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇深圳市寶安區福永人民醫院2020—2021年期間收治的60例老年髖部骨折綠色通道救治的患者作為試驗組，納入多學科診療圍術期管理；2019年前進行常規圍術期處理的60例老年髖部骨折患者作為對照組。試驗組男39例，女21例，年齡62～79歲，平均年齡（65.94±5.21）歲；對照組男40例，女20例，年齡61～76歲，平均（65.56±5.53）歲。2組基線資料差異無統計學意義（P>0.05），可對比。

1.2? ? 方法? ? 對照組行常規圍術期處理，根據術前檢查、手術禁忌證、手術治療等流程，對有手術危險的患者進行身體狀態的調整，確定沒有手術禁忌，沒有其他并發癥后，再進行手術。如果有高血栓危險的患者，應立即給予抗凝治療；有糖尿病、貧血、電解質紊亂的患者，可根據病情選擇合適的治療方案，然后進行手術治療。

試驗組實施多學科協同處理干預。經過醫務科統籌協調，組織相關科室成立老年髖部骨折多學科診療圍術期管理小組，即MDT管理小組，在企業微信等通信軟件支持下建立組群。急診科對于老年髖部骨折啟動綠色通道，1 h內將患者安排進入骨科病房后，由主管醫師及時將患者情況通過網絡發布，組織進行線上或線下會診，制定治療和手術方案。

患者入院后立即接受麻醉或疼痛科的常規止痛；通知檢驗科、放射科、B超、常規血液、生化、電腦斷層掃描及超聲，及早作出診斷報告；然后由骨科等科室的專家、護士進行多學科會診。對患者的整體情況進行全面評估。以上情況應該在患者入院24 h之內完成。對于可以手術的患者，及時納入醫院建立的“綠色通道”管理模式，并制定相應的治療方案。根據不同的骨折類型和不同的傷情選用合適的手術方法，其中包括關節置換和內固定。全部患者于住院48 h之內接受外科治療，術后進行下肢功能訓練，常規霧化、化痰、抗感染、血糖、血壓監測，并給予低分子量肝素。在多學科協作和綠色通道的治療過程中，醫院各部門的工作人員相互配合，確保所有的流程都能順利進行，確保患者的生命安全。

多學科協助防治圍術期并發癥：骨科在醫務科牽頭下，聯合醫院各個部門，開展了多學科合作。骨科醫師對髖關節病情進行詳細分析，同時邀請心血管、呼吸、內分泌等相關領域的專家，為患者提供相應的治療方案。根據《中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見》，麻醉醫生對麻醉的要求進行探討，結合患者的臨床評價，制訂出最佳麻醉方案。（1）術前：積極推廣快速康復管理理念，利用微信公眾號發放術前健康說明，每天下午進行多媒體宣傳，讓患者和家人了解快速康復管理的概念，并采取相應的配合措施。（2）手術：采用全麻/椎管+神經阻斷。為了防止患者出現低體溫，使用暖風機、保溫毯等措施，確保患者的體溫不低于36.0 ℃。另外，靜脈輸液用液體加熱裝置保持在37 ℃，確保患者的生理機能穩定和降低手術感染發生率。（3）術后：監測患者體溫、脈搏、血壓及消化系統的變化，使用第一代頭孢防治外科手術切口感染，采用自制的硬膜外止痛泵，配合靜脈注射止痛藥物，同時應用胃腸黏膜保護藥物，預防應激性潰瘍。應用足底靜脈泵預防下肢深靜脈血栓的發生，早期指導患者進行功能鍛煉，鼓勵主動運動，進行踝關節泵運動，膝關節屈伸練習，逐漸加強髖部及下肢肌肉的強度，并對患者的身體狀況進行評價，盡快達到康復的目的。（4）疼痛管理：按階梯式止痛原則，多模式鎮痛，手術前后均采取有效的止痛措施。以視覺模擬評分法（VAS）評價患者的痛苦程度，術前超前鎮痛，在VAS>4分的情況下，手術前日20：00左右，口服0.2 g塞來昔布，如果療效不理想，可以配合少量的鎮靜劑。按照止痛藥分級治療的原則，術后常規使用非甾體類藥物3 d左右，如果有需要，可以配合使用弱阿片類藥物，若疼痛仍較強，可口服一些強阿片類藥物和鎮靜抗焦慮藥物。（5）呼吸管理：密切觀察患者的呼吸功能，特別是有心肺功能疾病的老人，在住院48 h內，要對患者進行血氧飽和度、血氣分析，常規低流量吸氧或面罩吸氧。手術后12 h按照醫生的指示進行氧療，之后視患者的呼吸情況而定。（6）飲食、體液管理：6 h內不能吃蛋白質，4 h內不能吃糖，2 h內不能喝含糖飲料；手術前用平衡鹽水溶解，然后用500 mL乳酸鈉林格液慢慢滴注，尤其是心臟功能比較差的患者，要注意靜脈注射速度，并注意鈉離子液體的輸注，防止組織水腫；為了減輕老年人的心肺負擔，建議盡快恢復膳食，術后補充液體要科學規范。在進食和喝水之前，要對患者的病情進行全面分析，如果患者術后意識清醒，沒有不適，術后2 h內可以喝50 mL水，并加強觀察，再逐步轉變為流食、半流食，按照體液管理的原則，建議患者通過口腔進食。（7）導管管理：隨著微創技術的不斷發展，手術時間也在不斷縮短。目前一般不在體內放置導管，如果有特殊情況，必須在術后第二天取出導管，以減少患者的痛苦，減少尿路感染危險。此外，微創手術和完全止血的效果，基本達到了無引流管的目的，維持導管通暢，記錄引流量，24～48 h，按引流量（24 h內引流量小于30 mL）進行拔除。（8）血栓處理：根據標準的血液凝塊治療程序進行基礎、物理預防和藥物預防。住院后，在沒有嚴重出血禁忌的情況下，除了基礎預防和物理預防外，應用低分子肝素預防血栓形成。患者可以在手術后進行早期被動運動和按摩，在麻醉恢復后，患者可以進行自主運動，在床上進行早期運動，進行踝關節泵的訓練，股四頭肌等長收縮，以及持續被動運動（CPM）機活動，1 h/d。物理預防：采用抗血栓泵（2次/d，1 h/次），并鼓勵患者多喝水，保持大便通暢。術后足療程抗凝35 d，采用常規用藥。（9）肺部管理：指導患者深呼吸，有效咳嗽，吹氣球，在條件允許的情況下可以采取半坐姿，如果需要，可以用震動式排痰器和噴霧式吸氣。

1.3? ? 觀察指標? ? 對比2組圍術期并發癥發生率，患者滿意度[自制滿意度問卷，滿分100分，90～100分為滿意，70～89分為比較滿意，小于70分為不滿意，滿意度=（滿意+比較滿意）/總例數×100%]，出院時和末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分（末次隨訪時間為6個月后，滿分100分，得分越高表示功能越好）。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 24.0統計學軟件處理數據，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組出院時和末次隨訪時髖關節功能Harris評分比較? ? 出院時2組髖關節功能Harris評分比較無明顯差異（P>0.05）；末次隨訪時，試驗組髖關節功能Harris評分顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者滿意度對比? ? 試驗組患者滿意度96.67%，顯著高于對照組的76.67%（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者并發癥發生率對比? ? 試驗組圍術期并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

老年人髖關節骨折的臨床表現因骨折類型、程度及其他疾病的不同而不同，多數患者有其他疾病、行動不便、生活自理能力下降、炎癥反應等，并有較高的病死率。因此，在進行外科治療前，需要對老年患者的髖關節損傷進行全面檢查。對于高齡髖關節骨折患者，常規手術方法是根據住院時間、骨折的嚴重程度來評估患者的手術適應證，再決定手術時機。而多學科綜合診療模式，是由多科室專家圍繞患者討論其診斷和治療的方式，以確定最佳的治療方案[5-6]。多學科治療模式的初衷在于，老年人髖部骨折不再是單純性骨折，如果有一種以上的內科疾病，需要聯合治療，以控制并發癥，消除術后并發癥。近幾年，一些醫院開展了多學科的綜合治療，并取得了較好的療效。建立多學科一體化診療模式，為老年髖部骨折患者開辟了綠色通道。進入綠色通道治療，首先要做的就是多學科會診，判斷并發癥的嚴重性，確定是否有手術禁忌，然后才能進行針對性的治療。多學科聯合會診和綠色通道，可以確保48 h內完成手術，避免延誤治療。在這個過程中，必須成立專門的治療團隊，保證患者在急診科接受診治，參加各科室的檢查，多學科會診，評價，整個手術過程都能正常進行，不會受到其他部門和患者的干擾。同時，合理規劃醫院的醫療資源，保證綠色通道的暢通和有效運作[7-8]。在多學科合作的綠色通道診療模式下，有麻醉科、內分泌科、呼吸科、心內科、檢驗科、放射科、老年科、神經科、骨科等科室的醫生和護士，根據患者住院后需要做的各項檢查，通過微信進行交流，并及時對檢測結果進行交流，避免醫院內其他患者的信息受到影響[9-10]。多學科會診協作綠色通道診療模式的開展有利于老年髖部骨折患者骨折恢復，加快患者康復進程。

本次研究結果顯示，試驗組圍術期并發癥發生率顯著低于對照組，患者滿意度顯著高于對照組，末次隨訪時髖關節功能 Harris 評分顯著高于對照組，均有顯著差異（P<0.05）。可見，多學科會診協同“綠色通道”的建立，有助于對高齡患者進行早期、快速、準確的救治，減少并發癥發生，促使術后髖部功能得到顯著改善，可提高患者的滿意度。

綜上所述，將多學科協作診療模式應用于基層醫院老年髖部骨折綠色通道救治中，可降低圍術期并發癥發生率，促進患者髖關節功能恢復，提高患者的滿意度。多學科協助診療模式作為一種高效管理模式，應用于基層醫院可提高救治水平，符合我國大力發展基層醫療的國情，值得推廣。

參考文獻

[1]? ? 賀格格.基于護理結局分類系統構建老年髖部骨折術后患者護理方案[D].湖南師范大學，2021.

[2]? ? 蘇保童.老年髖部骨折術后預后影響因素及預測模型的開發與驗證[D].廣州中醫藥大學，2021.

[3]? ? 封碩林.長沙市老年髖部骨折流行病學特征的調查研究[D].湖南師范大學，2021.

[4]? ? 張媛媛.“互聯網+康復管理系統”在老年髖部骨折術后家庭康復中的應用研究[D].天津體育學院，2021.

[5]? ? 楊銳敏.影響老年髖部骨折住院時長的相關因素分析[D].廣州中醫藥大學，2021.

[6]? ? 張媛.老年髖部脆性骨折患者衰弱現況及不良健康結局事件研究[D].新疆醫科大學，2021.

[7]? ? 王瓊.ERAS理念下的老年髖部骨折術后護理方案構建及應用研究[D].新鄉醫學院，2020.

[8]? ? 謝添.多學科協作診療模式在老年股骨轉子間骨折加速康復外科中的臨床應用研究[D].東南大學，2020.

[9]? ? 圖爾蓀阿依·圖爾蓀. MDT模式下營養干預促進骨折老年圍術期康復和改善預后的效果研究[D].新疆醫科大學，2020.

[10]? ? 周洋洋.半髖關節置換術和全髖關節置換術治療高齡移位型股骨頸骨折的臨床療效比較[D].東南大學，2020.

（收稿日期：2022-12-02）