LCBDE術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石效果研究

李建偉 晁紅梅 王朝霞 曹義

【摘要】? 目的? ? 分析腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石的效果。方法? ? 收集臨沭縣人民醫院2016年1月—2019年12月收治的100例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料，其中43例為開腹膽囊切除聯合膽總管切開治療（對照組），57例為腔鏡膽總管切開取石術治療，術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石（觀察組）。對比2組圍術期指標；對比術前及術后1 h 2組應激因子、炎癥因子水平；對比術后并發癥及6個月后結石復發情況。結果? ? 2組手術時間、術中出血量比較無明顯差異（P>0.05），觀察組術后肛門排氣時間、住院時間均短于對照組（P<0.05）。術后2組A、COR、NE水平較術前均有不同程度升高，但觀察組比對照組低（P<0.05）。術后2組hs-CRP降低、TNF-α、IL-1β升高，但觀察組術后均比對照組低（P<0.05）。觀察組并發癥發生率、復發率均比對照組低（P<0.05）。結論? ? LCBDE術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石效果良好，可降低復發率，促進患者恢復，安全性高。

【關鍵詞】? 膽囊結石合并膽總管結石；膽管鏡膽總管切開取石術；膽囊管匯入部微切開；膽管鏡鈥激光

中圖分類號：R657.4? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）08-0029-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.010

隨著微創技術不斷發展及普及，膽管系統結石治療中開腹膽囊切除、膽總管探查取石逐漸被取代，其中腹腔鏡膽總管切開取石術（LCBDE）較為常用[1]。與傳統開腹手術治療相比，LCBDE無需切開膽管置留T管，并可保留Oddi括約肌功能，對降低術后并發癥發生也具有積極意義。但在臨床應用中發現，通過膽囊管途徑取石，膽管鏡置入存在一定難度，降低取石成功率。既往研究也顯示，因膽囊管解剖條件、結石位置、膽總管結石直徑等因素可影響LCBDE取石率[2]。為提高取石成功率，彌補不足，本研究對收治的膽囊結石合并膽總管結石患者，在LCBDE術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石，分析如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 收集臨沭縣人民醫院2016年1月—2019年12月收治的100例膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料。納入標準：（1）實驗室資料、影像學資料完整；（2）首次治療；（3）術前經腹部超聲、CT、磁共振膽管造影等確診；（4）患者及其家屬簽訂知情同意書。排除標準：（1）肝內膽管結石及嵌頓的肝總管、左右肝管結石；（2）膽總管多發結石，結石直徑超過1.5 cm；（3）膽囊管匯入部位解剖結構異常；（4）無法耐受手術者；（5）膽囊三角及膽管存在嚴重炎癥，及其局部可見明顯水腫。43例為開腹膽囊切除聯合膽總管切開治療（對照組），57例為腔鏡膽總管切開取石術治療，術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石（觀察組）。對照組中男18例，女25例，年齡25～71歲，平均年齡（46.16±3.18）歲；結石直徑7～16 mm，平均（11.69±1.87）mm；結石單發28例，多發15例。觀察組中男31例，女26例，年齡24～71歲，平均年齡（45.87±3.66）歲；結石直徑7～16 cm，平均（10.22±1.71）mm；結石單發33例，多發24例。2組一般資料無明顯差異（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 2組入院后均完善相關檢查，擇期行手術治療。手術設備及器械：腹腔鏡為STORZ超清電子腹腔鏡全套器械，膽管鏡為CHF-T20型纖維膽管鏡；YAG激光治療機，SRM-H3B，上海瑞柯恩激光技術有限公司生產；取石籃。在全麻下手術，保持足低頭高位，通過“四孔法”定位，將膽囊三角進行解剖，從而獲得更好的手術視野[3]。分離膽囊總動脈后使用Hem-o-lok夾閉切斷，牽引后對膽總管情況進行探查。在膽囊匯入部0.5～1.0 cm處將膽囊前壁1/2周徑切開，將探條置入到膽管內，從而擴張膽囊的匯入部位。將匯入部切開，必要時可將切口延長到膽總管右側壁，為避免取石過程中膽總管破裂需進行間斷性縫合。在取石時對于大、嵌頓、充滿膽管難以取出的結石先使用鈥激光碎石，碎石過程中需要在膽管鏡下定位，將激光器光導纖維通過膽管鏡器械孔放置到膽管，光纖頭需要超出膽管鏡1.5 cm。光纖需要精準貼合結石進行照射，輸出功率為10 W，脈沖能量在1.5 J/脈沖，脈沖率10脈沖/s，術中酌情對參數進行調整，點射2～8次，在結石碎裂后直徑5 mm以下可使用取石網籃將其取出，對于粉末狀或細小的結石通過9%氯化鈉沖洗，沖入十二指腸。確認無殘留結石后，于膽囊后方使用4-0可吸收縫線從膽管部位開始縫合，當縫合至距離膽囊管匯入部0.5 cm以上時，用Hem-O-lok將膽囊管夾閉。對照組：開腹手術，將膽囊切除，切開膽總管后進行取石操作。2組均常規放置T形管，術后1周借助T形引流管進行膽管造影，若無殘留結石，保留4周后將其拔除。

1.3? ? 觀察指標

1.3.1? ? 臨床指標：包括恢復情況、手術情況。

1.3.2? ? 應激因子水平：術前及術后1 h在患者空腹狀態下抽取靜脈血5 mL，離心處理后待檢。檢測指標為腎上腺素（A）、皮質醇（COR）、去甲促腎上腺素（NE），使用全自動生化檢測儀檢測。

1.3.3? ? 炎癥因子水平：包括超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β），hs-CRP使用免疫比濁法進行檢測，TNF-α、IL-1β使用酶聯免疫吸附法檢測。

1.3.4? ? 統計2組并發癥、復發情況。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 臨床指標? ? 2組手術時間及術中出血量無明顯差異（P>0.05），而觀察組術后肛門排氣及住院時間均比對照組短（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組應激因子水平比較? ? 術前2組應激因子水平比較無明顯差異（P>0.05）；術后2組A、COR、NE因子水平較術前均有不同程度升高，但觀察組比對照組低（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組炎性因子水平比較? ? 術前2組炎性因子水平比較無明顯差異（P>0.05）；2組術后hs-CRP降低，TNF-α、IL-1β升高，但觀察組明顯均比對照組低（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組并發癥、復發率比較? ? 觀察組并發癥發生率3.51%、復發率0.00%，低于對照組的27.91%，11.62%，（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著微創理念不斷深入及微創技術發展，LCBDE逐漸應用于膽管系統結石治療中，但術中入路方式仍存在爭議。同時為提高對于嵌入及較大結石取出率，降低術后復發率，有學者建議可在術中應用鈥激光碎石取石，從而獲得更好臨床療效[4]。

LCBDE操作簡單，術后并發癥較少，在臨床中多用于治療繼發性膽總管結石，如何在減少并發癥基礎上增加取石成功率為目前臨床研究熱點。有研究顯示，選擇膽囊管匯入部微切開膽總管探查可獲得可觀的臨床療效[5]。鈥激光碎石為目前較為先進的一種碎石技術，主要是通過鈥激光產生能量將纖維和結石之間的水汽化，獲得微小的氣泡將能量傳至結石，從而達到粉碎結石的目的。鈥激光是以脈沖方式發射，其波長在2 100 nm，對組織的穿透深度低于0.5 mm，碎石過程中利用0.9%氯化鈉進行沖洗可及時吸收光纖維及結石周圍大量熱量，避免對周圍組織造成不良影響[6]。有研究觀察組患者恢復情況更佳（P<0.05），提示LCBDE術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石對促進患者術后恢復具有優勢，與以往研究結果相符。分析與患者手術創傷小，對腸胃功能刺激小，腸胃損傷發生率低，術后可盡早食用半流質飲食有關[7-8]。

機體內環境受到刺激后可發生應激反應，A、COR、NE均是其常用評估指標，三者水平升高程度與機體應激反應呈正相關。hs-CRP、TNF-α、IL-1β為臨床常用的炎癥檢測指標，其水平與機體炎癥反應具有密切聯系[9]。本次研究顯示，治療后2組A、COR、NE均升高，但觀察組低于對照組（P<0.05）；觀察組術后hs-CRP、TNF-α、IL-1β均低于對照組（P<0.05），提示觀察組治療方式對患者機體刺激小，可有效減輕炎癥反應。分析原因如下：（1）LCBDE手術對患者創傷小，通過膽管鏡鈥激光取石增加取石成功率，從而獲得更好的治療效果，減輕患者炎癥損傷[10]。（2）利用鈥激光碎石，其穿透深度淺，在碎石過程中不會有電流產生，所釋放的熱力也極低，可確保碎石過程中不出現空腔臟器穿孔；同時還具有切割、氣化、電凝等功能。觀察組并發癥、復發情況均比對照組低（P<0.05），分析原因為觀察組手術碎石準確、結石取凈率高；軟光纖可通過內窺鏡達到結石部位，創傷較小、痛苦輕，從而促進恢復[11]。

綜上所述，LCBDE術中應用膽囊管匯入部微切開聯合膽管鏡鈥激光取石效果好，可降低復發率，促進患者恢復，安全性高。

參考文獻

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（收稿日期：2022-12-08）