滲透樹脂臨床應用進展

張蕊 陳菊仙

【摘要】? 滲透樹脂作為牙科修復材料，由于其高滲透率、低黏度的特性，可穿透釉質病變的孔隙，達到終止病損進展的目的，在不破壞牙體組織的基礎上獲得美學效果，相較于傳統的治療方法，治療方式微創、無痛，治療效果好。本文對滲透樹脂的使用方法及其在臨床方面的應用進展進行了綜述。

【關鍵詞】? 牙科修復；滲透樹脂；微創；白堊斑；顏色

Progress in clinical application of resin infiltration

Zhang Rui，Chen Juxian. The Stomatological Hospital of The First People's Hospital of Qujing City，Qujing，Yunnan? 655000

【Abstract】? The resin infiltration is a dental restorative material， because of its high permeability and low viscosity that penetrates the porosities of the lesions and achieve the purpose of stopping the progression of lesions. It can achievement of esthetic results without loss of tooth structure.Compared with traditional methods， resin infiltration techniqueis painless and minimally invasive， the curative effect is good. This article aims to discuss the properties， method of application and clinical application of resin infiltration.

【Key Words】? Dental repair；Resin infiltration；Micro-invasion；White spot；Color

中圖分類號：R783.1? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）08-0119-05

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.08.039

隨著科技發展，治療口腔疾病的材料及技術也在不斷革新，尤其是微創治療理念愈發受到關注。滲透樹脂作為新興起的一種微創美學材料，在國內外都受到越來越多牙醫的青睞。目前臨床上應用較多的是德國DMG公司研發的愛康ICON滲透樹脂，DMG ICON由三部分組成：酸蝕劑、干燥劑、滲透樹脂，作用原理是通過毛細虹吸作用使高滲透率、低黏性樹脂材料滲入到多孔性的病損釉質中，取代孔隙中的水和空氣。相比水的折光率（1.33）以及空氣的折光率（1.0），其折光率（1.475）與健康釉質的折光率（1.65）更加接近，視覺下肉眼無法分辨其和正常釉質的差別，修復后病損區釉質類似天然牙面[1]。滲入到脫礦釉質中的滲透樹脂，光固化后可形成樹脂-多孔羥基磷灰石復合體，通過填補病變釉質內孔隙結構，不僅及時阻止了病損的發展，而且避免了侵入性備洞充填方式對健康牙體組織的破壞。滲透樹脂應用于口腔疾病治療中的即刻美學效果在臨床上得到了充分肯定[2-3]。本文主要就滲透樹脂使用方法及其在臨床方面的應用進展進行了綜述。

1? ? 滲透樹脂的使用方法

術前清潔病變區患牙及鄰牙，橡皮障隔離術區，病損牙面涂布15% 鹽酸，可超過變損區2 mm，厚度約1 mm，酸蝕2 min，清水加壓沖洗30 s，吹干牙面，在病變區注入99% 乙醇并保持30 s，持續涂布ICON滲透樹脂約30 s，避光靜置3 min。分別使用牙線、棉卷清除鄰面以及擦去唇頰面多余樹脂，光固化40 s，再次涂布滲透樹脂并避光靜置1 min，光固化40 s，拆除橡皮障后拋光。

操作過程中使用干燥劑對酸蝕效果進行檢測，酸蝕后的牙釉質表面應呈現白堊色，若未表現出此顏色，應重新酸蝕，在酸蝕過程中會去除大約30～40 μm釉質[4]。此外，滲透治療過程中，酸蝕劑是15%的鹽酸，需使用橡皮障及齦保護劑，防止損傷黏膜及牙齦組織。酸蝕劑通過去除脫礦釉質表面的玷污層，來暴露病損體部，形成滲透通道，但是需要掌控好酸蝕時間，一般不超過6 min[2]。酸蝕時間不足，無法打開滲透樹脂進入通道，臨床效果不明顯；酸蝕時間過長，會減少較多牙體組織，與微創治療理念不符。滲透過程中樹脂涂布2次不僅可以補償聚合收縮產生的裂隙，還可以彌補滲透不足，從而增加硬度。最后，拆除橡皮障后精細拋光，利于維持顏色穩定性及提高抗著色能力。

2? ? 滲透樹脂的臨床應用

2.1? ? 早期齲? ? 釉質早期齲的特征是往往在看似完整的表層下形成多孔性脫礦區，脫礦區常發生釉質晶體溶解，常見于白斑樣病損。臨床上早期齲的保守治療通常采用氟化物或者絡蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣（casein phosphopeptide-amorphic calciumphosphate，CPP-ACP）再礦化療法終止病損進展，這種方式預防早期齲有一定的局限和不足，首先，患者復診次數多；其次，效果和患者的依從性相關。此外，隨著病損脫礦程度的增加，再礦化療法使病損表層的釉質先出現再礦化，形成硬化層，在一定程度上使病損深層的再礦化進程無法進行，病損區的顏色也不能修復[5]。

滲透樹脂旨在阻止早期釉質齲齒病變，而不是去除病變，并阻止酸和溶解礦物質在釉質中的擴散途徑，還能降低再患齲的風險。既不會造成牙齒結構破壞，又能即刻修復脫礦造成的白堊色。Tiuraniemi等[6]在18個月的隨訪中發現，滲透樹脂可有效阻止初始齲損的進展，對早期齲損有滲透作用，甚至能完全滲入到病損內，但對于已經形成齲洞的患牙幾乎沒有治療作用，因為滲透樹脂的充填率很低，不超過5%。鄰面早期齲傳統的修復治療方式往往需要去除部分健康組織，對于此類病變早期發現和微創治療，將明顯減少侵入性治療的需求。有學者提出利用滲透樹脂修復鄰面早期齲，滲透樹脂能穿透人造白斑病變的孔隙，增加釉質表面硬度和抗齲齒能力，術后既不會出現牙髓炎癥和牙齒敏感癥狀，還能降低出現牙周炎和牙齦炎的可能性，并能在覆蓋脫礦釉質的同時獲得較好的美學效果[7]。此外，也有研究指出滲透修復通過去除早期齲的表層硬化層，雖然滲透樹脂滲入病損體部封閉了微孔結構，并阻止病變發展，但滲透后會出現牙表面粗糙度增加的現象[8]。同時，也有學者提出滲透樹脂修復后增加了外源性著色的敏感性，而且與美學樹脂修復相比較，滲透樹脂處理的人工早期齲表面著色程度較高[9]。臨床上不論修復體的形態和位置怎樣，最終的修復體表面粗糙度才是影響美學穩定性及使用壽命的決定性步驟。因此，滲透樹脂修復后，為了避免出現大量菌斑聚集的現象，以及延長修復體使用年限，應采用精細拋光手段。

2.2? ? 正畸治療后的牙面白堊斑? ? 正畸患者托槽附近的菌斑聚集區是最常出現白堊斑的部位，正畸治療中需要使用固定矯治器，往往增加了牙面菌斑清除難度，導致托槽周圍的釉質出現脫礦的現象，以白堊斑的形式表現出來。據報道，正畸后釉質脫礦患病率在2%～96%之間，尤其是上頜前牙的發生率很高。在臨床上對于正畸治療中或治療后發生的早期釉質脫礦的白斑樣病損，常采用氟化物再礦化治療，但是即使堅持使用到正畸結束后2～5年，仍無法減少或者去除釉質表面的白斑樣病變，從美觀上來說給患者帶來了很大負面影響。學者發現樹脂滲透技術可將低黏性樹脂立即滲入到釉質病變的深部，即刻改善釉質白堊斑。Cazzolla等[10]將ICON滲透樹脂應用在正畸導致的牙面白堊斑，證實滲透樹脂修復后明顯改善了白堊斑患牙的美觀，且在追蹤隨訪的4年里修復后的患牙牙面顏色穩定性好，美觀性高。此后，越來越多學者表示使用滲透樹脂治療正畸后牙面白堊斑，具有更高的遮蓋釉質白堊斑效果，效果明顯優于自然再礦化或定期使用氟化物清漆[11-12]。

然而，滲透樹脂治療正畸后釉質白堊斑的效果存在差異。Kim等[13]通過滲透樹脂治療18例正畸矯正后出現釉質白堊斑的患者，再進行臨床效果的評價，結果發現，白堊斑的遮蓋效果出現以下三種情況：第一種是白堊斑完全遮蓋，比例為61%；第二種是白堊斑部分遮蓋，比例為33%；最后一種是對白堊斑沒有遮蓋效果，比例為6%。進而提出了滲透樹脂治療白堊斑，改善的程度與病變脫礦程度以及病損特性有關。非活動性白堊斑的病損，深部存在脫礦孔隙，表面硬而光滑，采用滲透樹脂治療白堊斑不能完全遮蓋甚至沒有作用，在治療過程中，口腔醫生應該對病損特性進行判斷，有利于評估術后效果[12]。此外，不同的學者對白堊斑進行滲透治療的時機也有不同看法。Shaza[14]認為拆除托槽后造成釉質脫礦的生物膜環境發生了改變，釉質脫礦會逐漸停止，對于部分活動性病損可能會因為環境的改變出現再礦化，病變停止，尤其是一些輕微的白堊斑，可能會在口腔衛生好轉后自主消失，因此滲透樹脂修復時間可選擇在拆除托槽后1周再進行。另有研究報道提出，為了避免活動性白堊斑進展成齲洞以及防止表層硬化層過厚難以形成滲透通道，拆除托槽后即刻進行滲透治療[15]。由此推測，臨床上拆除托槽和樹脂滲透之間的時間間隔，對有效遮蓋白斑病變具有重要作用，選擇適當的時機，可取得更好的治療效果。

2.3? ? 氟斑牙? ? 氟斑牙是由于在牙齒發育過程中，通過不同渠道長期攝入過量的氟化物，所引起的牙釉質發育缺陷。牙面呈現白堊色或黃褐色斑塊，其特點是礦化中斷，導致釉質孔隙率增加，會使下面的多孔牙釉質容易快速染色和變色。其治療方法包括氟化物和酪蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣（CPP-ACP）局部再礦化、微研磨、漂白、滲透樹脂、貼面、全冠修復等。在改善美觀的基礎上還能保留較多牙體組織，是醫生和患者共同追求的理想修復方式。有學者提出樹脂滲透技術是最有效、最有前景的方法[16]，其也符合微創治療理念。2013年國外學者利用滲透樹脂治療氟斑牙，結果表明滲透樹脂能遮蓋氟斑牙表面不均勻斑塊，患牙美觀得到了明顯改善[4]。Bourouni等[11，17]證實使用滲透樹脂改善釉質白斑病變和輕中度氟斑牙美觀是一個可行選擇，通過樹脂滲透后，所有處理過的牙齒表面的外觀美學都有顯著改善，甚至大多數牙齒的白斑完全消失。Zotti等[18]也肯定了滲透樹脂用于氟斑牙的修復效果，且隨著時間的推移，美觀性穩定。

同時，有學者表明對于氟斑牙的治療方法取決于其嚴重程度，治療效果與滲透樹脂聯合運用有密切關系。對于中度氟斑牙滲透樹脂聯合漂白比單獨使用滲透樹脂有更好的美學效果[19]。谷希等[20]在輕中度氟斑牙的治療中發現，對于以白堊色為主的患牙，建議采用滲透樹脂進行治療；染色較重的患牙，建議滲透樹脂聯合使用家庭美白的組合方式，既可達到美學效果，又能降低美白后的牙齒敏感，而且指出應用滲透樹脂治療氟斑牙牙面的色塊還依賴于酸蝕劑酸蝕后打開的滲透通道，打開的通道是有限的，對于深部位置的染色并無法遮蓋。這也說明了滲透樹脂滲入到脫礦病變區的深度有一定的臨界值，如果超出這一臨界值，單純應用滲透樹脂，治療效果并不會特別理想。

2.4? ? 磨牙-切牙釉質礦化不全（MIH）? ? 磨牙-切牙釉質礦化不全（molar-incisor hypomineralisation，MIH）屬于釉質礦化不全中的一種，即至少有一顆第一恒磨牙（permanent first molar，PFM）釉質發育缺陷，于2001年首次定義為界限分明的牙釉質發育缺陷。MIH釉質有著與齲損類似的表層下脫礦表現，尤其在白黃、黃棕色病變中孔隙率明顯增加。即使在氟化物清漆治療后，仍有約20%的黃色和棕色MIH缺陷發展為釉質崩解，對于MIH的再礦化沒有明顯促進作用[21]。滲透樹脂療法最初用于早期齲，其基礎是基于低黏度二甲基丙烯酸三甘醇酯的樹脂通過毛細虹吸作用滲透到病變體內，促進孔隙的消除和防止病變進展?？紤]到這種作用機制，有學者提出滲透樹脂用于治療牙釉質的發育缺陷[22]。Nogueira[3]表示滲透樹脂治療MIH，經過18個月的隨訪，明顯降低了釉質崩解的風險，對維持牙齒結構的完整性也產生積極影響，因此，滲透樹脂應用在MIH的潛能值得開發，目前，其用于MIH的報道相對較少，長期積極療效還需要多方研究證實。

2.5? ? 牙本質敏感癥? ? 牙本質敏感癥病因較多，目前流體動力學說被廣泛接受，即暴露的牙本質小管被外界刺激侵入，引發小管液的流動，激惹牙髓神經后繼而患牙出現疼痛不適。因此，治療牙本質敏感癥的有效方法可通過封閉牙本質小管來實現。滲透樹脂除了在釉質中有良好的滲透作用，在牙本質中也具有較好的滲透能力，進而為治療牙本質敏感癥提供了可能。孫斌等[23]為了檢驗滲透樹脂對牙本質小管的封閉效果，利用掃描電鏡來觀察涂抹不同試劑對牙本質小管堵塞及滲透效果，結果發現滲透樹脂聯合使用乙醇濕粘接技術能更好地達到封閉牙本質小管的目的。后期李怡然[24]同樣研究滲透樹脂封閉牙本質小管的能力，結果表明滲透樹脂不僅能有效封閉牙本質小管，而且沒有影響牙本質粘接強度。由此推想，研究滲透樹脂在牙本質中的滲透作用，對于臨床上常見的根面暴露而出現的牙本質過敏癥的治療具有一定的借鑒意義。

2.6? ? 牙酸蝕癥? ? 牙酸蝕癥指在沒有微生物參與的情況下，由于外源性酸或內源性酸的化學侵蝕作用，使牙齒表面的硬組織發生局部病理性、慢性且不可逆的進行性喪失，牙體組織的破壞與齲病及創傷因素都沒有直接關系。對牙齒酸蝕癥主要采取對癥治療，輕癥者可以涂氟治療，促進釉質再礦化?；跐B透樹脂的作用原理，有學者提出牙齒酸蝕癥可通過滲透樹脂進行治療，從而使牙齒的抗酸能力增加。劉永紅等[25]研究比較滲透樹脂、絡蛋白磷酸肽-無定形磷酸鈣 （CPP-ACP）以及氟保護漆3 種材料作用于酸蝕過的乳、恒牙釉質表面顯微硬度的變化，結果發現牙齒酸蝕癥經過滲透樹脂修復后，表面的顯微硬度值是最高的，由此可推測，滲透樹脂在病損內形成屏障，提高牙體組織的抗酸能力，阻止牙體組織進一步喪失，這種新型修復材料可作為治療酸蝕癥的一種有效選擇。另有研究表明，滲透樹脂通過滲透到酸蝕牙的牙釉質中，釉質內的多孔隙結構被樹脂封閉后可以阻斷酸蝕病損的發展，而且滲透樹脂進入病損后形成了酸蝕釉質-滲透樹脂復合體，在唾液的浸潤下，該復合體表面又形成唾液吸附膜，使摩擦系數減小，隨之酸蝕磨損也減少，盡可能地保存患牙牙體組織[26]。以上研究結果為滲透樹脂應用在牙酸蝕癥提供了依據，值得在臨床上應用并追蹤長期效果。

2.7? ? 滲透樹脂與其他材料的聯合應用? ? 滲透樹脂在臨床上單獨應用表現出優越的性能，臨床醫師探索性地將滲透樹脂與其他材料聯合應用于口腔疾病治療中，并且獲得了良好的臨床效果。在中度氟斑牙的治療中已證實滲透樹脂聯合漂白的美學效果優于單獨應用滲透樹脂[20]。為了治療放療導致的牙本質破壞，有學者將滲透樹脂與氟化物或者與酪蛋白磷酸肽-無定型磷酸鈣（CPP-ACP）聯合應用，結果發現聯合應用組相較于單純使用滲透樹脂組能更好地提高病損區顯微硬度，增加其穩固性[27]。

復合樹脂在充填齲洞時會存在聚合收縮、熱膨脹系數與牙體硬組織不匹配而引起微滲漏的出現，可導致牙釉質裂紋、術后進食敏感，甚至修復體碎裂等一系列并發癥的出現。為了避免這些現象，學者將滲透樹脂與復合樹脂聯合應用，先利用具有高滲透率和高流動性特性的滲透樹脂進行襯洞，復合樹脂與牙體組織之間細微的間隙就會被封閉，進而提高復合樹脂的邊緣封閉性，降低微滲漏的發生率[28]。

滲透樹脂作為早期齲的治療手段，已經多方證實及肯定。研究表明如果聯合使用生物活性玻璃溶液，可以增加滲透樹脂治療早期釉質齲的顯微硬度，在改善硬度方面較單一滲透樹脂治療更有優勢[29]。

綜上所述，滲透樹脂作為一種新型的微創治療材料，不僅在早期齲治療中應用廣泛，對于正畸后牙面白堊斑、氟牙癥、磨牙-切牙釉質礦化不全、牙本質敏感癥、牙酸蝕癥的治療也具有較為理想的效果；此外，其單獨應用或聯合應用在其他口腔疾病的治療上也表現出優越的性能。簡而言之，滲透樹脂的優勢包括治療方式微創、無痛，不需要使用麻醉劑；無需損失大量健康牙體組織，維持牙體正常的解剖結構；治療后牙表面類似天然釉質，即刻恢復美觀；患者易于接受。臨床醫生在使用中應充分掌握滲透樹脂的性能，全面評估適應證及預后效果，再結合患者的需求來進行個體化治療。當然，滲透樹脂長期臨床效果還需要持續追蹤評價。鑒于目前的研究，其在臨床上的治療效果得到了積極肯定，給口腔醫生提供了更優的選擇方案。

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（收稿日期：2022-12-26）