不同劑量酒石酸布托啡諾應用于瘢痕子宮產婦再次剖宮產術后宮縮痛的鎮痛效果分析

鄢冬梅 后勤

【摘要】? 目的? ? 探討不同劑量酒石酸布托啡諾用于瘢痕子宮產婦再次剖宮產術后宮縮痛的鎮痛效果。方法? ? 選取隨州市婦幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宮產的瘢痕子宮產婦360例，以隨機數字表法分成A組、B組和C組，每組120例，其術后鎮痛泵酒石酸布托啡諾劑量分別設定為100 μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。比較3組產婦術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h的疼痛評分，記錄術后 48 h 內鎮痛泵有效按壓次數、泌乳開始時間、排氣時間、產婦滿意度評分，觀察比較3組術后不良反應發生狀況。結果? ? 術后8 h，C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術后12，24 h，B組和C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；3組泌乳開始時間以及排氣開始時間比較均無明顯差異（P>0.05）；B組、C組鎮痛泵有效按壓次數明顯低于A組（P<0.05）；B組滿意度明顯高于A組和C組（P<0.05）；C組嗜睡、頭暈發生率顯著高于A組和B組（P<0.05），A組和B組嗜睡、頭暈發生率比較無明顯差異（P>0.05）；3組惡心、嘔吐發生率比較無明顯差異（P>0.05）。結論? ? 瘢痕子宮再次剖宮產產婦術后宮縮痛以120 μg/mL的布托啡諾進行持續背景2.5 mL/h輸注，不但能夠起到滿意的鎮痛效果，而且有助于降低不良反應發生率，提高產婦滿意度。

【關鍵詞】? 瘢痕子宮；再次剖宮產；術后宮縮痛；酒石酸布托啡諾；不同劑量

中圖分類號：R614? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）05-0049-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.05.017

近年來，越來越多的剖宮產是以瘢痕子宮為指征，其術后瘢痕子宮收縮導致的疼痛劇烈程度更高，產后壓迫宮底的刺激和泌乳分泌反射作用都會使疼痛感變得更強[1]。術后有效鎮痛能夠使產婦早期翻身，及早下床活動，從而促進恢復。作為一種全新類型的混合型阿片受體激動拮抗藥物，酒石酸布托啡諾借助刺激脊髓上水平κ受體起到鎮靜和鎮痛的效果[2]。有研究指出，對初產婦使用酒石酸布托啡諾，能夠起到較佳的鎮痛作用，而且不會對泌乳以及新生兒呼吸造成干擾[3]。本次研究主要探討不同劑量酒石酸布托啡諾應用于瘢痕子宮產婦再次剖宮產術后宮縮痛的鎮痛效果，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取隨州市婦幼保健院2018年1月—2020年12月行剖宮產的瘢痕子宮產婦360例。入選標準：年齡在18歲以上，美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅱ級或者Ⅰ級，血常規、凝血系統無異常，認知功能及精神正常，可正常交流；術后接受靜脈自控鎮痛；知曉并自愿加入此次研究。排除標準：穿刺部位感染，患有惡性腫瘤者，存在椎管內麻醉禁忌證，脊椎畸形以及精神病史，術前曾使用鎮痛鎮靜藥品，心肺肝腎功能不正常，伴妊娠期高血壓或者妊娠期糖尿病等。按照隨機數字表法分成A組、B組和C組，每組各120例。3組產婦的一般資料對比差異不明顯（P>0.05），見表1。此次研究已上報醫學倫理委員會批準。

1.2? ? 麻醉方法? ? 產婦在術前均禁止飲食，入室后常規開放靜脈通道，輸液復方乳酸鈉10～15mL/kg，做好心電監護，記錄胎心，給予面罩吸氧。產婦取左側臥位，在L3～4間隙行硬-腰聯合阻滯，腦脊液回流提示穿刺成功，給予重比重羅哌卡因15 mg（1 mL的10%葡萄糖+2 mL的0.75%羅哌卡因），向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，回抽沒有腦脊液和血液，固定導管備用，通過硬膜外導管予以2%利多卡因，將麻醉平面調整到T6水平。手術之后A、B、C組的鎮痛泵酒石酸布托啡諾含量分別為100μg/mL、120 μg/mL、140 μg/mL。PCIA 參數如下：持續背景劑量為2.5 mL/h，PCA 劑量為2 mL，鎖定20 min。手術之后，由麻醉科護士將產婦送到病房并做好交接，將PCIA鎮痛泵的使用方法告知產婦及其家屬。如果1 h內對PCA進行2次按壓之后，依舊存在較為顯著的疼痛感，則麻醉科醫生通過靜脈予以止痛藥。

1.3? ? 觀察指標? ? 術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，通過視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評估，由數字0～10組成，其中0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。對產婦術后48 h內自控鎮痛泵有效按壓次數、泌乳開始時間、排氣時間、滿意度評分以及不良反應發生狀況進行記錄，滿意度采用視覺模擬評分法（VAS）進行評分，其中0分表示不滿意，10分表示最滿意。

1.4? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以x±s表示，采用單因素方差分析，不符合正態分布的計量資料以中位數（M）及四分位數間距（IQＲ）表示，采用Kruskal-Wallis H 檢驗。計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 3組產婦術后各時點VAS評分對比? ? 術后8 h，C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術后12，24 h，B組和C組VAS評分顯著低于A組（P<0.05）；術后4 h和術后48 h，3組VAS評分比較無明顯差異（P>0.05），見表2。

2.2? ? 3組鎮痛泵有效按壓次數、泌乳開始時間、排氣開始時間、滿意度對比? ? 3組泌乳開始時間以及排氣開始時間比較均無明顯差異（P>0.05）；B組、C組鎮痛泵有效按壓次數明顯低于A組（P<0.05）；B組滿意度明顯高于A組和C組（P<0.05），見表3。

2.3? ? 3組產婦不良反應對比? ? C組嗜睡、頭暈發生率顯著高于A組和B組（P<0.05），A組和B組嗜睡、頭暈發生率比較無明顯差異（P>0.05）；3組惡心、嘔吐發生率比較無明顯差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

宮縮痛是因為子宮收縮引起的肌纖維缺血、缺氧，局部產生5-羥色胺、緩激肽、白三烯、前列腺素等致痛物質，引起的下腹部陣發性內臟痛，其受T4～S1神經支配[4]。由于瘢痕子宮經產婦子宮平滑肌彈性纖維減少，導致肌肉張力降低，故與初產婦比較其剖宮產術后宮縮痛表現更為顯著，且在較長的時間內無法緩解，嚴重影響了產后恢復進程[5]。以往臨床上常采用嗎啡進行硬膜外鎮痛，雖然效果非常明顯，可以維持長時間的術后鎮痛，但是惡心、嘔吐及皮膚瘙癢等并發癥發生率高。

酒石酸布托啡諾借助對外周κ受體的激活，使腺苷酸蛋白激酶 A的表達減弱，對蛋白信號轉導通路形成阻抑，從而減輕子宮收縮痛。酒石酸布托啡諾的效價強度為嗎啡的5～8倍，鎮痛作用時間可持續3～4 h，在抑制內臟痛效果方面優于傳統的阿片類藥物，而且基本不出現依賴性[6]。有研究指出，將酒石酸布托啡諾應用于初產婦剖宮術中，能夠對宮縮痛起到較好的拮抗作用[7]。然而，對于在疼痛方面有很高敏感度的瘢痕子宮產婦而言，尋求適宜的酒石酸布托啡諾劑量是目前臨床亟待解決的問題。

本次研究中，3組在術后4 h VAS疼痛評分比較無明顯差異（P>0.05）。在術后8 h，A組VAS評分開始提升，尤其是在手術后12～24 h，產科醫生會對宮底進行壓迫，而且羅哌卡因的作用時效已過，無法對宮縮痛進行有效阻抑。除此以外，泌乳開始也會造成宮縮反應，使得宮縮痛評分上升。其原因可能是A 組劑量比較小，無法有效阻止疼痛神經遞質釋放。與此同時，A組PCA有效按壓次數也有所增加，亦表明該組劑量布托啡諾鎮痛效果不佳，產婦要通過追加PCA次數來達到抑制宮縮痛的目的。隨著局麻藥作用消退，B組和C組鎮痛效果滿意，可以有效減輕術后宮縮痛程度。

酒石酸布托啡諾的鎮靜機制為激動脊髓水平的κ受體，有研究提出，其鎮靜作用具有劑量相關性，而且出現嗜睡和頭暈的概率會隨著劑量增加而上升[8]。在靜脈注射后7 min內能夠迅速減小呼吸頻率，但是持續時間較短[9]。本次研究提示酒石酸布托啡諾在劑量提升的同時更易于出現頭暈、嗜睡等。所以，術后須強化生命體征監測，及時觀察并做好處理。將輸注濃度定為120 μg/mL，產婦均能夠喚醒，并且順暢呼吸，無1例出現呼吸抑制?？梢钥闯?，推薦劑量下鎮靜和鎮痛效果滿意，而且具有較高安全性。

酒石酸布托啡諾因為對μ受體的激動-拮抗兩方面作用，嘔吐和惡心出現概率較低，不會對呼吸造成干擾。從此次研究結果可以看出，酒石酸布托啡諾的不良反應和用藥劑量之間存在一定的關聯性，但是有研究指出，隨著用量增加并不增加瘙癢發生率，可見該藥瘙癢發生風險較低[10]。

有學者就酒石酸布托啡諾靜脈和椎管內給藥途徑的鎮痛作用進行了比較，發現二者在術后鎮痛效果方面不相上下，特別是鎮靜效果遠優于其他阿片類藥物，有助于及早翻身和下床活動[11]。然而，酒石酸布托啡諾和κ受體的結合有一定的封頂效應，從本次研究可以看出，3組的輸注濃度都可以使瘢痕子宮產婦術后鎮痛的需求得到滿足，令產婦最滿意的持續輸注維持濃度是120 μg/mL。有研究指出[12]，酒石酸布托啡諾可以加快產婦泌乳素的分泌速度，促使產后泌乳。從本次研究結果可以看出，伴隨劑量的不斷加大，在泌乳開始時間方面，3組比較無明顯差異（P>0.05），均不會對產婦產后泌乳造成明顯影響。但是，在具體的作用機制方面現如今還沒有達成統一認識，還需進一步研究。

綜上所述，瘢痕子宮再次剖宮產產婦術后宮縮痛以120 μg/mL的布托啡諾進行持續背景2.5 mL/h輸注，不但能夠起到滿意鎮痛效果，而且有助于降低不良反應發生率，并明顯提高了產婦滿意度，值得臨床借鑒。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-12）