基于“血不利則為水”理論探討子宮內膜異位癥的病機及治療經驗

鐘 瑩 張亞萍

1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西南寧 530200；2.廣西中醫藥大學基礎醫學院，廣西南寧 530200

子宮內膜異位癥是指具有生長活性的子宮內膜樣組織出現在子宮腔被覆黏膜以外的部位而形成的一種疾病，以持續性加重的慢性盆腔痛及不孕為主要臨床表現[1]。子宮內膜異位癥的發病機制復雜，病因未明及診斷困難均使其臨床診治難以取得突破性進展[2]。手術聯合激素治療是目前針對子宮內膜異位癥的主要干預方案，但術后復發率高及長期激素用藥的副作用等問題使臨床干預尤為棘手。對于需要長期管理的子宮內膜異位癥患者而言，中醫藥治療具有“增效減毒”的作用，診療優勢突顯。在中醫理論指導下，基于子宮內膜異位癥因血不利而致瘀這一共性，剖析血不利形成的個性，將更有利于臨床診治。本文擬以張仲景“血不利則為水”理論為指導，結合前輩們運用“血水同治”法治療子宮內膜異位癥的臨證經驗，從血與水及臟腑氣血陰陽角度開篇論治，探討病證結合、血水同治在子宮內膜異位癥中的應用價值，以期為中醫藥診治子宮內膜異位癥提供參考。

1 “血不利則為水”之源流

“血不利則為水”出自漢代張仲景的《金匱要略》，原文主要就女科經閉水腫而言，但縱觀臨床可把其作為凡是“血病致水”疾病的病機概括；其從水與血的角度出發，指出血水相因致病的病理聯系，闡述了病于血而致水的病機，為“血水同治”法奠定了理論基礎，同時亦開創了以活血利水法治療瘀血類疾病的理論先河。

后世在臨證中總結經驗，認為“血不利”即是血液流動受阻或血流通而不暢的病理狀態，瘀血是“血不利”的最終病理產物，同時也是其致病因素。在前人總結的血與水關系基礎上，對水的概念作出了推衍與延伸，濕、痰、積液、膿液等均可理解為“水”。

2 “血不利則為水”的致病機制

2.1 濕瘀互結

“血不利”則致瘀，久瘀不祛必將化熱，因此，“血不利”所致瘀血又易致熱瘀互結。《婦人大全良方》有云：“婦人經水不通，則化為血，血不通，復化為水。”[3]此處把水濕歸為一類，病機與臟腑功能失調有關，以肝脾失調最為顯著，“女子以肝為先天”，瘀血阻滯氣血運行，五臟中肝藏血，主疏泄，肝失疏泄則氣滯，氣滯則血瘀。肝氣犯脾，脾失運化則水濕內生。黏滯之性的水濕內生則瘀更難除，即如《靈樞·百病始生》云：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲。著而不去，而積皆成矣。”[4]此乃濕瘀互結之機，與肝脾關系最為密切，且多伴熱。

2.2 虛而致瘀

五臟氣血陰陽的虧虛均能使“血不利”發生。心乃血之主，血藏于肝、富于沖，賴于脾之生化、肺之宣降、腎之蒸騰氣化。中醫認為，督、任、沖三脈皆起于胞宮，同出于會陰。沖為血海，“血富于沖”則血海盈滿，方能保證腎氣血陰陽的平和及腎精的充足。又腎為先天之本，主藏精，亦乃沖任之源，精與血均依賴于腎。在《景岳全書》中有云：“然命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發。”[5]因此，“血不利”雖與五臟均相關，但與腎的陽氣虧虛則最為密切。命門之火虛衰則心陽不振，心主血，則心血不足抑或致血流遲緩，繼而血瘀并水濕內生而留滯于沖任胞宮，瘀血久積將會影響胞宮的生理功能，導致經血的蓄溢失常。不僅如此，腎亦主納氣，主司氣化，其功能失施將會使水濕流散游溢，加重濕瘀。

根據“血不利則為水”理論而衍生的病機多樣，但論治不外乎均圍繞活血化瘀為主，在辨證的基礎上遵循“治病以求其本”，從五臟氣血盛衰論治，脾虛則健脾除濕，氣血不足則益氣養血，脾虛又肝郁則疏肝行氣，腎陽不足則溫陽補腎。

3 子宮內膜異位癥病機表現

瘀血阻滯沖任胞宮是子宮內膜異位癥的基本病機，毋庸置疑。瘀血久存，則必生濕。子宮內膜異位癥是一種慢性炎癥性疾病，病程長，久病必有瘀；而炎癥又與濕邪關系最為密切，現代研究表明兩者的聯系可能與免疫相關，其中涉及細胞的異常自噬[6]。其次，異位種植的內膜仍受卵巢激素影響而保留著原位子宮內膜周期性脫落出血的特性，異位內膜脫落所產生的即為“離經之血”，因未能及時自行消散而郁滯于局部，又或排出不暢而致瘀。關于“離經之血”，《血證論》有云：“離經之血，雖清血、鮮血，亦是瘀血。”[7]其蓄積在下焦，一則發為“血不利”，后則“不通則痛”，發為痛經。血行不利，日久煉而為瘀，成為囊腫、包塊，則為癥瘕。“血不利”則使瘀血阻滯于沖任胞宮而不化，精卵難以結合，故而不孕。從五臟而言，有“五臟之陽氣非命火不能發之”一說。命火虛衰，腎陽不足則氣血運行不暢，滯留而為瘀；又“女子以肝為先天”，肝藏血，主疏泄，肝血不足則疏泄失施，不僅影響氣機調暢，還會影響血液的運行及代謝的紊亂。肝疏不及導致肝氣郁結、肝血不足，均可引起血流緩滯而致瘀。因此，瘀血不僅是子宮內膜異位癥的致病因素，也是其病理產物，貫穿著子宮內膜異位癥形成與進展的全過程。

4 子宮內膜異位癥“血不利則為水”的現代研究

現代醫學研究表明子宮內膜異位癥患者的血液呈現高凝狀態且血管壁存在甲皺微循環異常[8]。凝血速度的加快及血黏度的增加將會促使血栓形成[9]，而血液黏稠度增加及血栓與中醫所述之血瘀證在很大程度上不謀而合。雷靜等[10]研究表明，子宮內膜異位癥患者血漿中的D-二聚體和纖維蛋白原水平均明顯高于非子宮內膜異位癥者，而活化部分凝血活酶時間與凝血酶原時間則短于非子宮內膜異位癥者。此外，凝血及炎癥指標對子宮內膜異位癥病情的評估具有一定的參考價值[11-13]。盡管子宮內膜異位癥確切的發病機制未明，但現代免疫炎癥學說認為，子宮內膜異位癥盆腔微環境中的壞死紅細胞及其內膜組織與凋亡內膜細胞無法自行吸收將激活巨噬細胞，從而引起局部氧化應激反應，此時促炎因子與炎癥細胞的活躍使盆腹腔內產生各種無菌性炎癥反應[14]，其中就包括異位組織周圍組織液的滲出及病灶內積液的形成等，這一系列反應均使盆腹腔內液體容積及微環境發生改變，從而有利于異位內膜細胞的生長。實驗研究表明，子宮內膜異位癥動物模型中的異位內膜組織經過一定時間的生長后可變為囊泡狀組織，其內充滿深淺不等的黃色囊液，且組織外觀病理呈現不同程度的纖維化變性[15-16]。異位病灶內的囊液及其組織周圍的充血現象等亦是氣血不通暢而積聚的一種體現。此外，異位病灶與周圍組織之間還出現了明顯粘連，盆腹腔亦存在不同程度的積液。粘連的形成與炎癥和血瘀都具有密切的相關性。

中醫以為，血脈凝滯而不通，以致水溢脈外，從而導致局部組織黏膜及組織間隙出現充血性水腫，血脈滲入體腔內又形成積液，此為“血不利則為水”的契機。子宮內膜異位癥異位內膜生長而形成的囊泡、結節及盆腹腔積液均可視為“血不利”之病理產物。以上種種，均可視為“有形之水”。而無形之水則較為復雜，多與中醫體質學所說的痰、飲、水、濕等相關，這與機體臟腑氣血陰陽等內環境失調相關。痰飲水濕的生成機制多與臟腑氣血功能失調有關，已在前文談及，此處不再贅述。

5 “血水同治”的治則與經驗

5.1 “病證結合”

辨證與辨病的診療模式一直是各代醫家討論的焦點，病證結合是中西醫結合治療疾病的良好體現，同時也是對中醫學理論體系整體觀念與辨證論治這兩個基本特點的很好詮釋。瘀血阻滯沖任胞宮貫穿子宮內膜異位癥的始終早已成為業內共識[17]，但機制不明及診斷困難等原因使子宮內膜異位癥在診治上存在一定的滯后。因此，子宮內膜異位癥的病程往往相對較長。清代醫家傅山有言：“久病不用活血化瘀，何除年深堅固之沉疾，破日久閉結之瘀滯？”故后世在組方用藥上尤重活血化瘀。國醫大師顏德馨教授亦認為久病怪病必有瘀。因此，活血化瘀無疑是子宮內膜異位癥診治中的重中之重。中醫名家前輩們對子宮內膜異位癥的組方用藥雖不盡相同，但無不圍繞化瘀原則。經過四診合參及仔細辨證，在診治用藥上從中醫整體觀念出發，每以證為綱，尤為重視“病證結合”，在活血化瘀這一共性之上根據病機側重，各有兼顧。

5.2 “血水同治”

國醫大師班秀文在子宮內膜異位癥的論治中側重于溫腎助陽、化氣行水、健脾除濕，其所創立的蠲痛飲在活血化瘀的基礎上兼顧主水之腎與主運化水濕之脾，是將“血不利則為水”理論應用于子宮內膜異位癥診治中的典型范例[18]。國醫大師郭子光在用藥上多以《金匱要略》之桂枝茯苓丸為主方分證加減論治[19]。國醫大師夏桂成提出“心-腎-子宮軸”調控理論，認為雖然子宮內膜異位癥病位主位于下焦胞宮，但心主血脈，心氣不寧則致“血不利”，久則成瘀血而蓄于下焦。因此在臨證中注重綜合運用寧心與益氣之法[20]。韓冰教授治療子宮內膜異位癥圍繞“氣、血、痰”這三個關鍵病機，氣不行血，瘀血內生，又瘀阻水停、久而不化、煉液為痰，痰濕結聚而為癥，故治療當圍繞軟堅散結、活血化瘀[21]。羅元愷教授創制羅氏內異方，主以活血化瘀為本，兼以行氣止痛、軟堅散結，不僅可有效縮小異位內膜病灶，而且具有抗感染和松解粘連的作用[22]。司徒儀教授遵循氣血的盈虧，根據月經周期而分時期論治，總以活血理氣、化瘀消癥散結為法，自擬莪棱合劑與蒲田合劑，對改善痛經癥狀及提高受孕率均頗具療效[23]。海派“朱氏婦科”第三代傳人朱南孫教授認為瘀熱互結，正虛邪戀是子宮內膜異位癥復發的主要病機，在治療上推崇清熱化瘀的同時還需輔佐正氣[24]。戴德英教授首創“紅藤方”，以一系列祛瘀藥活血化瘀的同時，還加以牡蠣軟堅化痰散結，薏苡仁健脾利濕、延胡索止痛、香附行氣[25]，這也在一定程度上體現了“血水同治”的論治思想。

寧承潔等[26]通過中醫傳承輔助平臺探尋治療子宮內膜異位癥的國家專利復方，發現這些國家專利復方的組方規律體現在以祛瘀血及行氣止痛為主，以扶正、清熱、利水、溫里為輔。這些常用藥物多歸屬于肝、脾兩經，該結果也為子宮內膜異位癥的“血水同治”“調肝健脾”提供了可靠的數據支持。

6 遣方用藥

6.1 養血活血利水——當歸芍藥散

當歸芍藥散出自《金匱要略》，原條文主治婦人妊娠腹痛，具有調和肝脾、養血、活血、利水的功效，是張仲景“血水同治”的經典名方。在子宮內膜異位癥的臨證上多用于治療血虛瘀阻之痛經。女子之氣常有余而血常不足，故瘀阻經不暢而為痛。班秀文教授的蠲痛飲即是在當歸芍藥散的基礎上聯合芍藥甘草湯，還加用了補腎活血化瘀的藥物組方而成。經隨癥加減后的蠲痛飲不僅繼承了當歸芍藥散調和肝脾、化瘀利濕的功用，還增強了溫腎利水、行氣止痛、化瘀散結及助孕之功。清代徐彬《金匱要略論注》謂該方具有補肝血、健脾祛濕之功效，云其主治之痛，為正氣不足、血氣不暢、土氣不調的綿綿之痛[27]。該方以芍藥緩急止痛為君，當歸養血活血兼備；茯苓、白術以扶脾，又以澤瀉“瀉其有余之舊水”；以“血中之氣藥”川芎“暢其欲遂之血氣”。《岳美中醫案集》云該方可“疏瘀滯之血，又散郁蓄之水”，所治之腹痛主因“血與水停滯”。名家之驗均佐證了當歸芍藥散養血活血與利水之功。此外，現代醫學研究表明當歸芍藥散具有一定的鎮痛作用，其可通過抑制子宮平滑肌的痙攣性收縮，進而緩解子宮因缺血缺氧所引發的疼痛[28]。同時，該方還可作用于炎癥相關轉錄因子的表達來抑制過度免疫，減輕炎癥反應[29]。曾有研究報道，當歸芍藥散可通過下丘腦-垂體-性腺軸干預激素分泌，這是否與其干預痛經的作用機制有關還有待進一步探索研究。

6.2 活血化瘀消癥——桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸亦出自《金匱要略》，為活血化瘀消癥之緩劑，亦是張仲景“血水同治”以消癥除積的一大名方。方中桃仁、牡丹皮、赤芍等量配伍應用，可起到活血、養血、和血的作用，使“瘀血去而新血生”。另桂枝性辛溫，不僅可以溫經通血脈，還可助桃仁之力以活血，桂芍相配又可調和氣血營衛，又有健脾淡滲利濕之茯苓，全方共奏血水同治之效。桂枝茯苓丸的臨床應用非常廣泛。郭子光教授尤擅長運用桂枝茯苓丸加水蛭為基礎方治療子宮內膜異位癥。其中桂枝、茯苓二藥配伍能兼顧肺脾腎三臟，以司水液代謝之平衡，此為利濕去水；牡丹皮與桃仁合用可增強活血化瘀之功；另有白芍不僅可以緩急止痛還能柔肝、清泄肝火，以緩濕瘀化熱。水蛭乃血肉有情之品，有利水道與通利血脈九竅的作用，對于濕瘀互結的子宮內膜異位癥尤為對證。異位內膜屬癥，為有形之痼疾，非短期能除。桂枝茯苓丸原方以煉蜜為丸而用，可緩消癥積又不傷正，長期服用無明顯副作用。現代藥理研究表明，桂枝茯苓丸內含槲皮素、β-谷甾醇及山柰酚等有效成分[30]，可顯著改善子宮內膜異位癥的腹痛癥狀[31-32]，縮小異位病灶[33]，誘導細胞凋亡[30]。其鎮痛作用可能與抑制痛覺神經元有關，而其消癥機制還有待進一步探討。

6.3 溫經散寒除瘀——溫經湯

溫經湯有《金匱要略》及《婦人大全良方》之別，兩方均含當歸、川芎、牡丹皮、人參及甘草，都能溫經散寒祛瘀。但《金匱要略》之溫經湯還配伍了吳茱萸、生姜、阿膠、麥冬、白芍等藥物，突出了其溫經散寒養血之功。究其血水同治之理，一者從溫，因其方中吳茱萸與桂枝、半夏等均為辛溫之品，互相配伍可溫經散寒、通利血脈，能有效治療寒瘀，使血得溫則行；二者從培土，以人參、甘草補其虛，生姜、半夏正脾氣。《婦人大全良方》之溫經湯則配以莪術、牛膝，故以活血祛瘀行氣止痛之力為強。兩方均可用于沖任虛寒夾瘀所致的病癥，是溫通經絡以活血的代表方，亦為調經之常用方。子宮內膜異位癥證型各異，其中亦有寒屬之勢，為血寒積結胞宮，經絡凝堅。從六經辨證上看，溫經湯主治之證其病機實為厥陰病上熱下寒，加之任脈虛寒，沖脈逆氣不降。又因子宮內膜異位癥的病位居于下焦胞中，且“一源三岐”決定了任督沖皆起于胞宮，故在組方用藥上當溫化而行瘀。溫經湯雖未直言利水，但實則蘊藏通經助水行之理，故又可從五行生克角度著手，以“培土制水”之理溫脾腎之陽氣，使腎陽充足，使脾健于運化，從而踐行其血水同治之法。因此，不管是《金匱要略》，還是《婦人大全良方》的溫經湯，均可調和子宮內膜異位癥患者的臟腑經絡、氣血、寒熱虛實，都是從側面體現血水同治的良方。現代藥理研究表明，溫經湯具有抗子宮平滑肌痙攣及產熱抗凝的藥效，其機制與提高解偶聯蛋白4 代償性產熱及通過提高松弛素水平加速局部血流有關[34-35]。

6.4 逐水攻瘀護正——大黃甘遂湯

大黃甘遂湯同樣出自《金匱要略》，原方僅大黃、甘遂、阿膠三味藥，組方雖簡但藥力精專，主治水血并結血室之病癥。該方方義有云大黃可蕩滌胞中瘀血，使瘀血從下而去；甘遂可攻逐胞中水氣，使水氣從瘀血而下。大黃、甘遂相伍可逐瘀瀉水，潔凈胞宮，是該方“血水同治”的具體體現。子宮內膜異位癥乃頑痼之疾，其病理實質瘀血與水濕又均為實邪，故當以大黃、甘遂逐水攻瘀。因大黃、甘遂為攻逐之品，恐其傷正，故配以阿膠于此方中實為佐制攻逐藥物之烈性，并非針對補血。經方家認為，“以通為補”，因“血不利則為水”，故而應“逐水攻瘀以通之”，這是調和臟腑氣血陰陽必不可少的前奏。大黃甘遂湯與前方桂枝茯苓丸均可用于治療瘀血與水相結之病癥，但兩方最大的不同點在于桂枝茯苓丸主祛瘀而消癥，旨在緩攻，可久服；而大黃甘遂湯主活血利水，旨在速治，在用法中注明此方當頓服即是救急之體現。大黃甘遂久服恐易傷正，故阿膠在此又有扶正之義。因此，根據患者的病證類型，充分結合“血不利則為水”無疑是子宮內膜異位癥臨證診療中的一種新的思路。

7 小結

綜上可知，瘀血阻滯貫穿子宮內膜異位癥的始終，“水不利”則瘀，二者如出一轍。中醫整體觀念與辨證論治決定了“同病異治”與“異病同治”的診治法則，因此經方論治疾病并不拘泥，“血不利則為水”與“血水同治”的臨證并非僅限于瘀血水腫類疾病，二者可作為一種理論法則來指導子宮內膜異位癥的用藥。子宮內膜異位癥是一種全身性的疾病，基于“血不利則為水”思想而建立起的“血水同治”治療原則緊密圍繞血與水之間的關系，將中醫整體觀念與“治病必求于本”的辨證論治思想貫穿于子宮內膜異位癥的整個治療過程。中醫藥干預對于需要長期管理的子宮內膜異位癥具有鮮明優勢，在臨床診療過程中綜合考慮子宮內膜異位癥錯綜復雜的病因病機，病證結合，充分理解經方理論，運用發散性思維，才能讓經典理論更好地指導臨床。