從護士藥物處方到慢性病食療處方研究的邏輯思考

韓世范，朱瑞芳，張 倩，程俊香，陳雨露，馮耀清，董文靜，楊素云，韓 穎，王 倩

1.山西醫科大學第一醫院，山西 030001；2.山西醫科大學護理學院；3.山西白求恩醫院(山西醫學科學院同濟山西醫院） 山西醫科大學第三醫院

為應對人口老齡化帶來的疾病負擔加重、醫療資源供需不平衡和優質護理的需求增加等挑戰，國際上實施了創新的衛生保健提供模式，如許多國家和地區嘗試授予護士處方權以提高護理質量、提升護理效率，并解決不斷增加的醫療保健支出問題，護士處方權的安全性已在各個國家的實施以及研究中得到驗證[1]。《國際護士處方權指南》將現有的護士處方歸納為包括藥物、治療、檢查、醫療設備、器械、敷料、特定治療飲食等范疇[2]。其中藥物處方為核心內容，主要有抗精神病藥[3]、風濕性疾病治療藥物[4]、血制品、糖尿病治療藥物[5]、心血管病治療藥物[6]、疼痛管理藥物[7]、免疫接種藥物等，除此之外的可籠統稱為非藥物處方。我國現行法律法規將“注冊的執業醫師和執業助理醫師”設定為具有處方權的法定主體，且將處方的內容限定為藥物處方，2022 年6 月《深圳經濟特區醫療條例》修訂稿首次立法給予專科護士外用藥物及非藥物處方權。當前國內外研究多聚焦于護士藥物處方權的立法和研究[8-10]。在我國護士藥物處方權尚未得到國家立法規制之前，可以采取先行鼓勵、發展護士非藥物處方權的方式，緩解基層醫療人力資源緊張，滿足部分病人的基礎健康需求，發揮護士在健康促進和預防疾病中的關鍵作用。因此，本研究將通過文獻回顧，分析國內外護士處方權從藥物處方到非藥物處方再到慢性病食療的演變發展，重點對慢性病食療的研究現狀進行梳理，總結其邏輯演變規律和作用機制，提出藥食同源理念下護士主導的慢性病食療干預方案，以期為今后我國的護士處方權的發展和未來高級實踐護士的培養提供參考和理論依據。

1 從護士藥物處方到非藥物處方的邏輯演變

1.1 從醫療處方到護士處方

處方是開具和管理藥物或治療方案的說明或指導，處方權是開具處方的權威或程度[1]。在醫學發展之初，處方權是醫生特定的權利，隨著生物-心理-社會醫學模式的轉變，民眾的健康需求不僅限于疾病的單純治療，還有其他亟須滿足的保健需求，促進了醫學體制改革和人力資源優化。以美國、英國等為首的國家開始擴大和強化醫療輔助人員在衛生保健中的作用，探索通過授予其他醫療角色處方權來分擔部分醫師的職責，從而緩解醫療資源緊缺的問題。目前，全球至少有44 個國家或地區明確立法授予護士處方權，10 多個國家授予藥師處方權[11]。其中開放護士處方權是世界衛生組織和國際護士多次大會上呼吁的主題[2]，截至2022 年4 月，美國25 個州、哥倫比亞特區和北馬里亞納群島、關島已立法全面開放高級執業護師（nurse practitioner,NP）含處方權在內的所有診療權限[2]，護士處方權已成為國際化發展趨勢。

1.2 從護士藥物處方到護士非藥物處方

非藥物治療方法是指除藥物以外的其他治療方式，在文獻中常見有護理措施處方、營養處方、檢查處方、運動處方、急救時的搶救措施處方[12]、心理處方、戒煙戒酒處方[13]等。20 世紀50 年代，運動處方這一概念被美國生理學家米波維素提出并在當時產生了一定影響，隨后西德的黑廷格和拉繆提出了不同運動強度、持續時間和頻率可能會對人體產生不同影響的科學假說并進行探究，為現代運動處方的研究奠定了基礎[14]。之后全科醫生（GPs）及其初級衛生保健小組發現運動處方可以改善生活質量和減少病人處方藥的用量[15]。20 世紀80 年代初，我國才引入西方運動處方的概念和理論，如今運動處方已經在健身、慢性病防治等領域得到應用。現代運動處方包括運動頻率、運動強度、運動時間、運動方式、運動進程和總運動量6 項主要內容，簡稱“FITT-VP”原則[16]。中華人民共和國國家衛生健康委員會發布的《健康教育處方》（2020 年版）闡述了健康教育處方的定義，即以一種非醫療干預手段為基層醫務人員提供一種適用、易操作的工具，以此為大眾提供科學、規范、精準、有效的個體化健康教育服務。健康教育處方通常針對常見病、多發病或有普遍意義的健康問題，由專家撰寫并統一標準和規格，供醫務人員使用[17]。健康教育處方對促進疾病康復、改善病人生活質量、提高病人依從性有重要意義[18]，主要包括簡易療法處方、疾病防治處方及婦幼保健處方等。汪苗等[19]對安徽省1 056 名醫護人員進行了護士處方權認知的問卷調查，結果表明，醫護人員對護士擁有導尿、灌腸等護士非藥物處方權給出了較高的贊成率，但針對藥物處方權，醫生的贊成率較低。侯小莉[20]應用質性研究的方法，采訪了分布在9 個領域的13 名專科護士，詢問其是否支持專科護士在專科范圍內具有非藥物及有限藥物處方權，結果表明，13 名專科護士均表示支持，且認為授予護士非藥物處方權及部分藥物處方權有利于優質專科護理的開展。目前，我國尚未從國家層面對護士處方權立法，因此，直接授予護士藥物處方權將有一定的風險，應嘗試從非藥物處方、補充處方和協議處方方面逐步開放藥物處方。但由于目前尚未有非藥物處方的統一概念，筆者在綜合相關文獻的基礎上將護士的非藥物處方定義為：根據病人的病情，由護士獨立開具或與醫療團隊合作開具的檢查、飲食、運動、健康教育等非藥物處方。與藥物處方可能對病人造成不利影響相比，非藥物處方安全性較高，可以先行試行。

1.3 從護士非藥物處方到慢性病食療處方

護士作為直接與病人接觸的醫療人員，對病人實施飲食護理是護理工作范疇之一，飲食護理在促進病人康復和預防疾病方面起著重要的作用。通過提供個性化的飲食護理，護士可以幫助病人改善營養狀況、增強免疫力、促進傷口愈合、減少并發癥的發生、提高病人生活質量、增強病人滿意度。護士可以通過評估病人的飲食習慣、健康狀況和營養需求，確定病人的飲食問題和營養風險，同時監測病人的飲食攝入情況和營養狀況，考慮病人的偏好、文化背景、藥物相互作用等因素，為病人制定個性化的飲食計劃，開具個體化飲食處方，包括能量配比、飲食內容、食物選擇和飲食限制，確保飲食計劃的可行性和可接受性[21]。在國外，營養支持護士（nutrition support nurse，NSN）是專門負責提供與營養支持相關的護理服務的專業護士，他們在醫療團隊中扮演著關鍵角色，負責評估、規劃和管理病人的營養支持方案，致力于改善病人的營養健康，避免營養相關的疾病和損害，緩解病人營養相關的診斷治療反應[22]，按照病人身體狀況及疾病類型等制定個性化、科學、合理的飲食方案[23]。2022 年世界衛生組織（WHO）指出慢性非傳染性疾病已取代傳染性疾病成為“全球頭號殺手”，這無疑是威脅民眾健康的首要因素。我國第七次全國人口普查結果顯示，我國60 歲及以上人口為2.64 億人，占比達到18.70%，65 歲及以上人口1.91 億人，占比為13.5%[24]。意味著我國已經進入了深度老齡化社會的邊緣，而老年人正是慢性病的高發人群。面對日趨嚴重的人口老齡化現狀以及慢性病病因復雜、病程長、治療費用高、病情波動性大、致殘致死率高的特點，慢性病的防控工作仍面臨著巨大的挑戰[25]。慢性病已被證實與不良生活方式如不健康飲食、吸煙、酗酒密切相關。《中國居民膳食指南科學研究報告2021》指出：國內居民的健康膳食理念提高，食物攝入結構發生變化，營養不足狀況得到根本改善，但是膳食不平衡問題依舊突出，膳食相關慢性病問題日趨嚴重。通過合理的膳食模式可以降低慢性病患病風險以及人群全因死亡風險。同時，合理飲食習慣、平衡膳食可明顯減輕慢性病對健康的危害，對防治慢性病具有十分重要的作用。因此，立足健康中國戰略，參考國際慢性病飲食干預經驗，結合我國飲食營養干預現狀，本課題團隊創新性地提出“護士飲食處方”這一概念，給予護士飲食處方權可以提高醫療團隊的工作效率和病人的就診便利性，護士可以根據病人的飲食需求和治療目標直接制定飲食處方，無需等待醫生的批準，從而節省時間和減少等待時間，也可以進一步強化護士的專業角色和責任。對于慢性病居家的病人而言，給予護士飲食處方權可以提高飲食護理的連續性和一致性，從而促進病人的治療效果和健康管理[26]。

2 非藥物處方的研究進展

2.1 國外護士非藥物處方的研究現狀

目前藥物護士處方權在國外已相對完善[27]，而護士非藥物處方權發展有所不同。國外營養支持護士從業者(nutrition support nurse practitioner)可以開具營養處方，并根據與營養相關的產品、設備、藥物和程序的環境信息改變處方模式[28]。但是運動處方(exercise prescription)和理療處方(physical therapy prescription)[29]在國外是由主治醫生或者家庭醫生所開的治療處方。主治醫生根據自己的治療意愿、理療師的專業水平以及可用的治療設備開具理療處方，并由理療師對病人進行治療[30]，目前護士尚未參與。

2.2 我國護士非藥物處方的研究現狀

我國對護士主導的非藥物處方尚在探索階段。韓江莉等[31]研究團隊在2005 年對未接受任何治療的血脂異常門診病人給予6 周的飲食和健康教育非藥物干預后，病人的血膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平降低，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平升高。2007 年，本課題組對醫囑中涉及的臨床護理工作內容決策主體進行德爾菲專家咨詢，確定了護士獨立決策的工作內容16 項、醫護共同決策的工作內容11 項[32-33]，其中涵蓋了多項非藥物處方內容[9]；2017 年8 月，安徽省選派78 名高年資護士下沉到社區衛生服務中心，并授予其疾病檢查、檢驗和解讀報告、采集病史、體格檢查、精神檢查、咨詢服務等非藥物處方權[34];2019 年，廣東省多家醫院中醫護理門診也允許中醫護士進行中醫非藥物干預[35]。2020 年，McKennons[36]就糖尿病病人使用的補充健康方法進行了探討，病人常用西洋參、香蕉、小檗堿、蘆薈凝膠、胡蘆巴、亞麻籽、肉桂、牛奶薊、大豆等作為糖尿病病人的胰島素增敏劑及碳水化合物吸收抑制劑，且瑜伽、按摩和太極在內的身心療法已經有初步證據支持在糖尿病病人中使用。繼2020 年本課題組提出“護士飲食處方”以來，2023 年本課題組再次提出“家庭護士食療理論模型”，解決了長期以來食療干預缺乏科學理論支持這一瓶頸[37]。通過對慢性病的病理生理機制以及干預的探究構建了非營養素慢性病干預理論模型，對非營養素慢性病管理的干預提供系統的指導，對未來慢性病三級預防、臨床、社區干預策略的實施提供理論支持。護士通過開具飲食處方或農產品處方，運用到慢性病的預防、治療、康復的各個階段，對慢性病的控制、治療、預后有積極的意義。

2.3 護士非藥物處方研究未來發展的趨勢

護士非藥物處方所包含的種類較多，從常規檢查、慢性病健康教育、常規器械與敷料的非藥物處方到急救時的搶救措施處方、運動處方等，逐步開放可能成為未來我國非藥物處方的發展趨勢[38]。由于我國各地區的醫療水平與護理水平有差異，城市和鄉鎮、各醫院和各科室的醫療水平和護理水平也有所不同，建議選擇有代表性的試點，從小范圍試點逐步推廣到全國各地。隨著我國人口老齡化，慢性病食療逐漸成為非藥物處方權的重要內容。飲食護理作為護理學的重要組成部分，食療護理學對于慢性病護理發揮著至關重要的作用，建議護理本科課程增設《食療護理學》課程，培養護生具備扎實的食療護理知識和技能，在健康預防和促進中發揮重要作用。

3 慢性病食療干預方案及機制研究

3.1 從中醫藥膳提出食療理念

在我國，中醫護理飲食療法強調食物的藥用價值，將食物視為藥物，認為不同的食物具有不同的性味和功效，可以通過食物的選擇和搭配來達到治療疾病的目的，既沒有西藥副作用大，同時費用也合理，具有較好的發展前景。習近平總書記在 2016 年《全國衛生與健康》大會上強調中醫食療方在健康促進中有著重要的作用。邳州市中醫院在病人中推廣慢性病食療，取得了良好成效，結果顯示，97% 的病人愿意接受醫院食療方的宣傳，99% 的病人愿意按照慢性病食療進行飲食[39]。

3.2 藥食同源理念下的食療干預方案

因文化傳統、科學知識、飲食習慣、消費水平、農業生產、食品加工等方面的差異驅動出現多元食品文化，造就了各地區/各國多樣的膳食方案。在歐洲，研究者認為地中海膳食模式是心血管健康[40]，甚至世界上最健康、最好的飲食模式之一，其飲食組合主要是富含抗氧化劑和抗炎的食物。飲食特點是高攝入的蔬菜、豆類、新鮮水果、非精制谷物、堅果和橄欖油(特別是特級初榨橄欖油)[41]。已有研究證明，該飲食可以減輕心血管疾病、乳腺癌、抑郁癥、結腸直腸癌、糖尿病、肥胖癥、哮喘、勃起功能障礙和認知能力下降的負擔，甚至可以預防這些疾病發展[42]。DASH 飲食生活方式主要包括水果、蔬菜和低脂肪乳制品，減少飽和脂肪、總脂肪和膽固醇的攝入量，主要攝入內容包括全谷物、家禽、魚和堅果，它減少了紅肉、糖果和含糖食物的攝入量[43]。

2022 年4 月26 日，中國營養學會結合當前疫情常態化防控和制止餐飲浪費等有關政策，正式發布了《中國居民膳食指南(2022)》，首次正式提出了以東南沿海一帶（浙江、上海、江蘇、福建、廣東）膳食模式為代表的“東方健康膳食模式”[44]，主要特點是清淡少鹽、食物多樣、蔬菜水果豆制品豐富、魚蝦水產多、奶類天天有，并且擁有較高的身體活動水平[45]。藥食同源發展歷史悠久，最早源于古代神農嘗百草時期，隨后古代醫藥學家發現了食物兼具的藥性，作為可“藥食兩用”的本土化食材，最終發明了藥膳[46]。現在，藥食同源物質已呈現多樣化使用形式，如藥粥、藥酒、藥茶、煲湯料、刺身等[47]。總之，藥食同源物質可作為提高全民身體健康素質的有效途徑之一，服務于“健康中國”。“功能食品”起源于我國 “食養”和“食療”，主要指含有特定營養物質或具有保健功能的食品[48]。國外功能食品隨著藥食同源的發展也日益流行。功能食品目前仍沒有統一的定義及范圍，但從功能層面看，無論含有功能因子的食品，還是相關應用具有特定功能的食品原料等，均屬于功能食品的范疇[49]。換句話說，食品是船，功能原料是帆，如果將食品和藥品比作一條線的兩極的話，那么功能食品則較靠近食品[50]。

3.3 食療干預背后的作用機制

我們可以將食療干預看作是“食物協同”概念的最好例證之一，這也是現代營養的一個基本原則，即各種營養物質和食物呈現出多種相互作用，并相互增強的積極影響，在這樣一種措施中，其效益是由于這些元素的協同和/或累積效應，共同帶來了總體效益，沒有單獨的食物原則可以脫離整個飲食模式，也不能單獨解釋飲食干預帶來的好處。

眾所周知，肥胖可以縮短壽命并引發沉重的繼發性慢性疾病負擔。大規模的流行病學研究普遍表明，隨著超重和肥胖的增加，全因死亡率呈線性增加[51]。而對于肥胖帶來的糖尿病、高血壓等慢性疾病，最好的策略是生活方式干預，特別是通過增加身體活動、遵循健康和平衡的飲食和富含纖維和抗氧化的食物，是健康可持續的生活的關鍵，且已經被用于治療肥胖[52]。迄今為止發表的一些科學證據表明，飲食在預防肥胖和體重增加方面起著主要作用[53]。研究表明，除了已知的地中海飲食對心血管和代謝疾病的影響外，地中海飲食對控制體重和更年期都有作用。在降低肥胖、心血管和代謝的風險方面，地中海飲食與藥物干預不相上下。減肥的一個基本要點是采用一種能創造永久的可接受的能量平衡飲食，而長期堅持飲食是一個關鍵因素。

“能量輸入/能量輸出”模型源自熱力學第一定律，即能量既不能被創造，也不能被破壞的原理。當能量攝入超過能量消耗時，體重就會增加，西方飲食中含有高含量的精制碳水化合物和n-6多不飽和脂肪酸（PUFA），這是促炎細胞因子和內源性大麻素的來源，導致體重增加[54]。

4 護士主導的食療干預實踐現狀

4.1 在門診病人護理中的應用

2017 年6 月—2018 年9 月廣州中醫藥大學第二附屬醫院開設了中醫護理門診并實踐和探索中醫門診護士非藥物處方權，醫院授予出診護士非藥物處方權，包括治療類、耗材類、評估類物品的獨立處方權，并且出診護士可在專業范圍內根據病人情況對其進行規范化處理，如對有失眠、便秘、肩頸痛、哮喘等病癥予以刮痧、艾灸等處理。從多方面對護士出診效果進行評價，包括病人滿意度、出診護士感受、出診護士完成工作量、護理療效等，結果表明非藥物處方權對病人和出診護士都有出色的效果[35]。這一舉措不僅滿足了病人多元化的健康需求，發揮了中醫藥在健康促進中的作用，同時也擴大了護士的服務范圍與職能，提升了其專業能力與職業自信，對促進學科發展有重大意義。

4.2 在住院病人護理中的應用

2004 年，張金慧等[55]使用新飲食療法對2 型糖尿病病人進行食療干預，主要措施包括根據飲食型號及合并癥、病人自身體質指數等個人身體狀況、飲食禁忌及對限制飲食能量并從“各型號每周食譜表”中查出每周中每天每餐的具體食譜。研究認為，新食療干預可提高病人的飲食依從性，降糖效果顯著。2014 年，趙翠等[56]將鼻咽癌病人分為對照組與干預組，對照組采取常規飲食護理，觀察組則在常規飲食護理基礎上加用藥膳食療干預，觀察并記錄干預6 個月后兩組病人的營養狀況，發現藥膳食療干預能改善鼻咽癌病人的營養不良狀況。2015 年有研究對腹膜透析門診長期隨訪的20 例病人進行利水消腫食療干預，結果表明利水消腫食療干預增加了腹膜透析病人的超濾量，緩解了病人的容量負荷狀態[57]。

5 基于食療干預機制構建臨床護理方案的邏輯思考

5.1 疾病發生發展的機制與食療干預的機制

代謝綜合征是一系列臨床病理狀態的集合，包括脂質代謝紊亂、血壓升高、胰島素抵抗（IR）。代謝綜合征是多種代謝紊亂的集合，核心是胰島素抵抗，其與糖尿病和心血管病發生風險顯著升高相關[58]。

炎癥和氧化應激與動脈粥樣硬化、冠心病、糖尿病和代謝綜合征等各種慢性病的發病機制密切相關[59]，目前認為造成胰島素抵抗的原因之一是全身低度的慢性炎癥。促進代謝綜合征發展的各種致病途徑最終達到促炎狀態，這解釋了在代謝綜合征病人中可見各種炎癥標志物的升高，如白細胞介素（IL）-6、C 反應蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子-α。在肥胖癥、2 型糖尿病、心血管疾病和其他代謝綜合征相關慢性疾病中可觀察到慢性低度炎癥。

眾所周知，地中海飲食與心血管疾病的低風險有關，地中海飲食成分包括橄欖油、魚、谷物、蔬菜和水果的抗氧化和抗炎特性被證明可以降低代謝綜合征的發生風險[60]。一項對 50 項前瞻性研究和隨機對照試驗的薈萃分析表明，堅持地中海飲食越久，代謝綜合征及其成分的逆轉程度越高[61]。哈佛大學公共衛生學院的一項研究指出，地中海飲食、DASH 飲食本身都具有很強的抗炎屬性，研究結果顯示膳食炎癥指數與機體的炎癥氧化應激呈正相關[62]。

5.2 以食療為主導的主動干預與護理及健康的關系

護理的內涵隨著醫學科學的日益發展而不斷拓展。1980年，美國護理協會(American Nurses Association，ANA)對護理的定義為：“護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應的科學”，是公認的最具規范性和科學性的注解[63]。多年來，護理學一直試圖從專業和教育的角度來概念化先進的護理實踐。高級實踐護士角色的出現，先進護理實踐發展的歷史背景在文獻中有很好的記錄。

根據《護理學基礎》可知，狹義的護理定義是以照料病人為主的醫療、護理技術工作，而廣義的護理是一項以人類健康服務為核心的學科。護理學是自然科學和社會科學相互交叉融合的一門綜合性學科。一個完整的護理過程包括診斷和處理兩部分：對病人進行診斷，然后利用干預措施為病人提供藥物治療、用藥指導、用藥注意事項、健康教育、心理咨詢和疾病的預防等服務，從這種意義上來講可讓護士在一定程度上主動干預健康，護士從評估診斷到決策實施的過程會有更高的自主性。護理學是以醫學和人文社會科學理論為基礎形成的交叉學科，有其獨特的理論體系。用中醫食療的基本理論指導飲食調護，是中醫臨床“辨證施治”的一個重要組成部分，其體現了藥療、食療相結合，是中醫臨床護理中的一個重要特點[64]。實施以食療為主導的主動干預，提高了飲食依從性，通過改善生活方式提高了健康素養水平。

6 小結與展望

傳統的以學科為中心的發展理念已不能滿足新時代我國人口老齡化、慢性病高發等社會需求，新時代我國醫療衛生事業發展的戰略下我國護理學科發展應以“健康為中心、病人為核心”。在推廣全民健康覆蓋和實現可持續發展的目標中，護理工作發揮越來越重要的作用[65]。鼓勵護士主導慢性病的食療干預不僅是時代產物，也是戰略需求。隨著目前對個性化護理和醫學的重視，基因組學的基礎科學研究成為一個重要領域，以個人基因信息為基礎，結合蛋白質組學、代謝組學、人體微生物組學等學科的精準食療將是未來醫學發展的新境界，也是我國中醫學和西方醫學相結合的最佳形式[66]。