腹膜透析你需要知道的事

胡繼佳 周涵 梁偉

腹膜是腹壁內側和內臟表面覆蓋的一層膜狀結構，具有半透膜特性，允許尿素氮、肌酐、水分等物質通過，又可將蛋白質等大分子物質留在體內。利用腹膜的上述特征，將配制好的透析液經腹透導管灌人患者的腹腔，在腹膜兩側形成溶質的濃度梯度差，高濃度一側的溶質向低濃度一側移動（彌散作用），水分則從低滲一側向高滲一側移動（滲透作用），通過不斷更換腹腔透析液，腹膜透析起到清除體內代謝廢物、毒性物質及糾正水、電解質平衡紊亂的腎臟替代治療作用。

腹膜透析的特點

腹膜透析對血流動力學影響小，能連續穩定的清除體內毒素，有效維持體內水、電解質平衡，能更好地保護殘余腎功能，并且操作簡單，時間更具靈活性，患者或家屬在接受操作訓練后可居家治療，為患者提供更好的生活質量和工作條件。越來越多的患者將腹膜透析作為腎臟替代治療的首選。由于腹膜透析對患者、家庭、社會各方的綜合優越性，“一體化治療，腹透優先”已成為腎臟替代治療領域的共識。然而，中國大陸地區腹膜透析治療發展較晚，知曉率和普及率顯著低于血液透析。因此，亟需廣大醫療衛生從業者通過媒體等途徑不斷提高公眾對腹膜透析的認識，使更多尿毒癥患者從腹膜透析中獲益。

腹膜透析包括持續非臥床腹膜透析和自動腹膜透析兩種類型。持續非臥床腹膜透析是目前常用的一種腹膜透析方式，簡單易操作，患者通過人工操作進行換液，可根據實際情況決定每天腹膜透析液的交換次數（一般為每日3～5次，夜間腹腔內可保留透析液），除了操作期間，患者在其余時間可自由活動。自動腹膜透析是一種采用機械裝置進行透析液輸送和引流的腹膜透析方式，患者入睡前將腹透管與機器相連，機器會按照預先設置好的處方進行自動換液，在睡眠中完成透析，日間生活不受影響。自動腹膜透析具有操作簡單、時間更自由、腹膜炎發生率低、溶質清除率高、支持多種劑量透析液模式等優點，目前使用該透析類型的患者數量正逐步上升。

腹膜透析的優缺點

1．腹膜透析的優點①相較于血透患者，腹膜透析對飲食限制少，可以更好地保護殘余腎功能，尿量維持時間比血液透析更久；②對中分子毒素的清除效果比血液透析好，對全身血流動力學影響比較小；③避免了血液暴露，最大限度減少肝炎、梅毒、艾滋病等血源性傳染病的風險；④腹膜透析可以居家治療，操作簡單，時間靈活，節省了往來醫院的時間和費用，在衛生經濟學和安全戰略層面優于血液透析，更易于在廣大經濟欠發達、交通不便利地區以及在突發重大公共衛生事件期間推廣和應用；⑤腹透不需要建立血管通路、應用抗凝劑，也不會增加出血的風險。

2．腹膜透析的缺點①患者自我管理和居家衛生要求高；②可能發生腹透相關性腹膜炎，需要有一個清潔的腹透環境，操作者嚴格無菌操作；③小分子物質清除率低；④經透析液丟失蛋白質、氨基酸、維生素等營養物質，需注意營養補充；⑤腹透液含糖，可能出現高血糖、血脂增高及體重增加；⑥腹膜透析清除量有限，超濾速度慢，有時不能達到預期治療目標；⑦長期腹膜透析患者腹膜轉運功能下降，最終出現腹膜衰竭。

腹膜透析的適用人群

腹膜透析主要適用于以下人群：①有一定自理能力的各年齡段終末期腎臟病人群；②有心腦血管疾病史及血流動力學不穩定者（心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴重心律失常、腦血管意外、反復低血壓和頑固性高血壓）；③凝血功能障礙伴明顯出血傾向（顱內出血、胃腸道出血、顱內血管瘤等）；④需要居家治療或白天工作、上學者；⑤交通不便的農村或偏遠地區患者；⑥血管功能較差，無法建立血管通路的患者，或反復動靜脈造瘺失敗不能行血液透析者；⑦尚存較好的殘余腎功能的患者優先考慮腹膜透析。

腹膜透析患者的管理

現行的腹膜透析管理采取早期院內短期培訓一居家自主治療一間斷回院隨訪模式。受患者家庭條件、文化層次、經濟條件、隨訪意識、腹膜功能等因素影響，腹膜透析的治療效果差異較大，也存在潛在的醫療糾紛風險。為此，我院依托互聯網醫院平臺推出“智慧腹透”項目。患者可通過“武大云醫APP”將腹透機與互聯網醫院進行連接，實現腹透數據的自動化上傳與后臺實時監控和預警分析。醫護人員可依據實際情況修改腹膜透析機的相關參數，及日寸處理相關風險，患者在家就可以得到同質化的治療和專業的指導。此外，項目整合了實時腹透監測與預警、線上問診、處方開具、預約檢查檢驗等功能，實現了智能化、精細化的腹透居家管理，減少了患者醫院往返次數，為患者日常健康管理、院外隨訪等提供了多方位保障，有效提高了腹膜透析患者生活質量。

腹膜透析的操作步驟

開始腹膜透析治療前需要行腹膜透析導管置入術，術者將一根柔軟、可彎曲的硅膠管子的一段放入患者腹腔內，中間一段埋在皮下，另一端留在腹壁外面。目前臨床上主要采取外科置管術和腹腔鏡置管術。腹膜透析患者操作流程如下。

1．準備在潔凈房間中進行操作。清潔操作臺，準備所需物品，包括已預熱至37攝氏度的透析液．碘附帽、2個藍夾子、輸液架或其他高架子以便懸掛腹透液，戴帽子、口罩，清洗雙手。

2．檢查檢查腹透液的有效期、批號及濃度，觀察腹透液是否澄清透明，撕開透析液外袋檢查接口拉環、管路、易折閥門桿和透析液袋是否完好無損，并擠壓檢查透析液袋是否有滲漏，取出患者身上的短管，確保短管處于關閉狀態。

3．連接用一手的拇指和食指抓握好短管后，將雙聯系統Y形管夾在中指與環指之間握緊。另一只手拉開雙聯系統Y形管接口上的拉環，取下短管上的碘附帽棄去，注意手不要碰觸短管外口和Y形管上的接口。迅速將雙聯系統與短管相連，擰緊，連接時短管朝下。

4．引流將腹透液懸掛在輸液架或高架子上，用藍夾子夾閉人液管路，將廢液袋放在低垂位置。隨后打開短管開關，將腹腔中的液體引流到廢液袋里，注意觀察引流液是否渾濁。引流完畢后關閉短管開關，用另一個藍夾子夾閉出液管路。

5．沖洗首先要確定短管開關是處于關閉狀態，將透析液袋的易折閥門桿折斷，打開出液管路上的藍夾子可以觀察到腹透液流人廢液袋，5秒后觀察管路氣體排盡后，用藍夾子夾閉出液管路。

6．灌注打開短管開關和入液管路上的藍夾子，這時新的透析液進入腹腔，大約10分鐘灌注結束，關閉短管開關，再用藍夾子夾閉入液管路。

7．分離檢查碘附帽的有效期，撕開碘附帽的外包裝備用。將短管與雙聯系統分離后取出并檢查小帽子內部的海綿是否有碘附浸潤。將短管口朝下，旋擰碘附帽蓋至完全密合。稱量透出液并記錄，最終將引流出來的透析液倒人馬桶，丟棄廢液袋。

居家透析的注意事項

1．注意衛生注意消毒房間，通風換氣，保持空氣流通、新鮮，環境干燥，透析前房間以紫外線照射30分鐘，每日2次，做好保護性隔離措施，隔離患者透析房間。

2．無菌操作配制透析液、進行透析操作時必須嚴格執行無菌操作技術。

3．皮膚護理皮膚導管出口處要保持清潔、干燥，若有潮濕情況，建議立即擦拭消毒或更換，每天一次或隔天一次進行導管出口處消毒。

4．透析管護理保持導管出口干燥。淋浴前應做好保護措施，淋浴后擦干導管出口皮膚，然后用碘附進行消毒。每日透析前應將導管及其皮膚出口處用碘附消毒并蓋以敷料保護腹膜透析管及外接短管。注意固定與防護，透析導管與外接短管之間緊密連接，避免脫落及管路扭曲；操作時避免牽拉腹膜透析導管，避免接觸剪刀等銳利物品。至少每6個月更換一次外接短管。每次操作前檢查管路有無破損和功能異常，一經發現立即更換。置管處用無菌紗布和膠帶覆蓋，若發生導管破裂漏水或導管移位等特殊情況，立即到醫院就診。

5．自我監測透析過程中觀察透出液的性狀，包括顏色、澄清度，有無血塊、纖維塊、沉淀物等情況。腹透過程中出現惡心嘔吐、胸悶胸痛、乏力、心慌、浮腫、發熱、腹部壓痛等情況應及時就診。

6．定期復查每三個月需返院復查腹膜平衡實驗、Kt/v比值以評估腹膜功能及腹膜透析充分性，在醫護人員的指導下，進行腹透處方調整。

7．自我管理采用透析、飲食、藥物、生活習慣相結合的自我管理方式，每日自測體重、血壓，保持大便通暢，認真記錄透析、飲水等情況。

總之，腹膜透析具有操作簡單、費用較低、病人靈活度高、殘腎功能保護較好等優勢，適用于大多數終末期腎臟病患者。在醫療政策支持力度持續加大的背景下，智慧化居家腹膜透析等新技術不斷得到臨床應用，勢必可以助推腹膜透析救治更多尿毒癥患者。