全腹腔鏡脾切除術在兒童血液病性脾腫大中的應用及臨床療效

劉冬，李孟可，郜輝，田選恩，岳峰，李峰

1.寧夏醫科大學總醫院 小兒外科，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫科大學 臨床醫學院，寧夏 銀川 750004

血液病是非感染性脾臟腫大的常見原因之一，兒童中多為遺傳性血液病，如：特發性血小板減少性紫癜（ITP）、遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）和鐮狀細胞病（SCD）等。該類疾病引起的脾腫大，內科治療往往束手無策，而外科脾切除術很好的彌補了治療上的不足[1-3]。傳統采用開腹手術切除，自1991年由Delaitre等[4]完成了第一例腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）及1993年由Tulman報道了小兒腹腔鏡脾切除術[5]后，隨著腹腔鏡技術及微創理念的發展，腹腔鏡脾切除術的適應證也越來越寬泛[6-7]，巨脾為LS的禁忌證的觀念也受到了挑戰。但因兒童特殊的解剖學特點——腹腔空間狹小，大大增加了腹腔鏡操作的難度，所以，僅少數國際文獻報道關注兒童LS，大多數兒童手術中心仍采用開腹手術[8]。本研究通過回顧性分析我科采用全腹腔鏡脾切除治療的血液病性脾腫大患兒，探討腹腔鏡在脾切除術中的應用價值及臨床療效。另外，患兒家長對術后美觀的心理需求是眾所周知的，但缺乏數據支持，因此，我們制作調查問卷對患兒家長進行調研。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2022年12月寧夏醫科大學總醫院小兒外科收治的血液病性脾腫大患兒18例，其中開腹組13例，腹腔鏡組5例；遺傳性球形紅細胞增多癥14 例，丙酮酸激酶缺乏癥2 例，自身免疫性溶血性疾病1例，特發性血小板減少性紫癜1例。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡手術 患兒麻醉成功后取仰臥位，于臍部置10 mm Trocar，另于劍突下、臍與劍突間、左中腹腋前線分別置入5 mm Trocar。超聲刀離斷胃結腸韌帶無血管區，在胰腺上緣結扎脾動脈，脾靜脈預置結扎線，抬起脾下極超聲刀離斷脾結腸、脾腎韌帶。游離脾門周圍的韌帶組織，結扎脾靜脈。超聲刀離段脾膈、脾胃韌帶后，脾臟完全游離。于臍部切口放入取物袋（經翻轉后的引流袋），脾臟裝入后經臍牽出取物袋口，吸出脾內積液，粉碎脾臟取出，注意避免袋內脾組織遺留腹腔，術畢。

1.2.2 開腹手術 于左上腹肋緣下行長約10 cm切口入腹，游離脾結腸、脾腎、脾胃及脾胰韌帶，結扎處理胃短血管及脾臟動靜脈血管；離斷脾膈韌帶，完全游離脾臟，取出脾臟，術畢。

1.3 調查問卷

我們通過微信問卷星對病房86位手術患兒的家長進行《患兒家長對腹部手術切口瘢痕及手術時長接受度調查》問卷調查。問卷題目：（1）兩種手術方式，在相同手術療效情況下，您相對更在意的是術式的；選項：A.瘢痕大小（切口長度），B.手術時間。題目（2）～（5）：傳統開刀手術切口長度分別為為8～10 cm、6～8 cm、3～5 cm、2～3 cm，手術時長1 h；腹腔鏡手術切口為0.5～1 cm，手術時長（1+X）小時。您能接受的X最大為：A.1、B.2、C.3、D.4、E.只接受切口最小的術式、F.只接受時間最短的術式。

1.4 觀察指標

納入分析的18 例患兒的一般資料、脾臟長度、手術時間、術中出血量、術后住院時間、引流管留置時間。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計量資料以（）表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，小樣本計數資料采用Fisher精確檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料對比

兩組患兒的年齡、性別構成比、脾臟大小及術前術后HGB值差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 開腹組與腹腔鏡組患兒一般資料及脾臟長度對比

2.2 兩組患兒臨床指標對比

腹腔鏡組在術中出血量、術后住院時間、引流管放置時間及術后進食時間上均短于開腹組（P＜0.05）；而在手術時間上，腹腔鏡組要長于開腹組（P＜0.05），見表2。

表2 開腹組與腹腔鏡組患兒臨床指標對比

2.3 家長對腹部手術切口大小及手術時長接受度

對86 位家長的問卷調查分析顯示（圖1），家長關注切口瘢痕大小的比例更高（77.91%vs22.09%）。量化切口大小與手術時間后，87.2%的患兒家長表現出對小切口更高的關注度（未選F）；46.5%的患兒家長不論手術時間多長，只接受切口最小的手術方式（只選E）；只有7%的患兒家長只接受用時最短的手術方式（只選F）。

圖1 量化切口為8～10 cm（A）、6～8 cm（B）、3～5 cm（C）、2～3 cm（D）時患兒家長對手術切口大小和手術時長的接受度

3 討論

脾臟是人體重要的儲血、造血及濾血器官，發生病變常常與血液病有著密切關系。針對其病因的治療，內科涌現出了許多方案，如：單克隆抗體、免疫調節療法和合成血小板生成素受體激動劑等。然而，對于血液病引起的脾大，內科往往束手無策。因此，通過脾切除進行外科手術干預是血液病性脾腫大患兒的重要治療選擇[9-10]。我科經脾切除治療的血液病主要有遺傳性球形紅細胞增多癥、丙酮酸激酶缺乏癥、自身免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜。有學者也報道了針對地中海貧血的治療，減少了激素、免疫抑制劑和化學藥物等的應用，臨床效果良好[11]。

隨著微創技術的迅猛進步，腹腔鏡下脾切除術逐漸被外科醫師所青睞。既往觀點認為隨著脾臟體積的增加，腹腔鏡的益處會受到限制，有學者提出根據脾臟長度和重量來選擇手術方式，然而并沒有一個精確的長度分界點[12]。對于血液病性脾大，腹腔鏡應用價值如何，選擇開腹還是腹腔鏡，是目前仍需要思考的問題[13]。因此，我們回顧性分析總結了我科近5 年來收治的血液病性脾腫大患兒的病例資料，為該類患兒的臨床治療提供參考。

本研究兩組患兒在脾臟大小、術前HGB值及年齡等方面差異無統計學意義，說明對于血液病性脾腫大的患兒，腹腔鏡手術的適應證無異于傳統開刀手術；兩組術后HGB均較術前明顯好轉，且組間差異無統計學意義，說明腹腔鏡手術在療效上與開腹手術相近。腹腔鏡手術組術中出血量少于開腹組。這主要得益于腹腔鏡良好的視野和靈活性，鏡頭、操作鉗可以伸入狹小的空間進行操作，在離斷脾臟周圍韌帶或血管時，只需小幅度地撥開脾臟即可獲得良好視野，避免傳統開刀手術因牽拉而導致組織滲血甚至血管損傷出血；同時，腹腔鏡的放大效果，可以更好地觀察到出血點并及時處理，利于術者更確切地游離、結扎脾臟動靜脈。盡早結扎脾動脈可以減小脾臟體積，降低術中大出血的風險[14]，有學者對比分析了不同結扎方法的出血風險[12]，如：吻合器脾門整體吻合、生物夾結扎，但受限于醫療單位的硬件條件，我科只采用生物夾結扎。

腹腔鏡下脾切除的益處還體現在手術后的快速恢復[10]。兒童對術后引流管帶管、饑餓及病房嘈雜環境等導致的不舒適感的耐受比成人低，且不能自主表達其感受，往往通過哭鬧來表現，也間接增加了家長的焦慮情緒。本研究中，腹腔鏡手術組因其腹腔騷擾小、操作精準及止血確切，在術后住院時間、術后進食時間及術后引流管拔除時間上均優于開腹組，提高了患兒的舒適度，減少了患兒的術后哭鬧，也減輕了家長的焦慮。同時，手術后早期恢復經口進食、飲水可促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障，防止菌群失調和移位，從而降低術后感染發生率及縮短術后住院時間，符合加速康復外科理念[15-16]。

在美觀上，手術帶來的伴隨孩子一生的切口瘢痕，是家長最關心的話題之一，但并無數據支持，因此，我們對86位患兒家長進行了腹部手術切口及手術時長接受度的調查研究。結果顯示：只有7%的家長不在意手術切口的大小，只接受時長較短的術式；絕大多數（87.2%）的家長都希望達到更小的術后切口瘢痕。可見，腹腔鏡下脾臟切除術雖然在手術用時上長于傳統開刀組，但相比傳統開腹脾切除術的8～10 cm切口，其切口僅0.5～1 cm，很好地滿足了絕大部分家長對術后美觀性的要求。雖然有報道實施微小肋下切口脾切除術，但是在脾提取過程中脾包膜破裂率較高，存在脾組織腹腔內播散的風險，并且與腹腔鏡相比住院時間較長[8]。

手術經驗方面，我們采用四孔法行LS，臍部、劍突下、臍與劍突間和左腹部切口。臍部置鏡頭，主刀操作孔為劍突下及臍與劍突間二孔，助手為左腹部孔。我們的經驗總結如下。（1）先游離脾臟下極血管及韌帶，以方便抬起脾臟，更好的暴露脾門部血管。（2）術中出血與手術技巧、精確細致的操作方法及合適的器械有關，甚至即便Plt計數很低（＜10×109/L），也不會增加出血并發生的發生率[17]。因此，游離結扎脾臟動靜脈時要避免距離脾臟過近，否則易損傷脾臟出血。再者，腹腔鏡下要注意避免操作鉗抓持或戳刺脾臟而引起脾臟包膜或實質破裂而導致出血。（3）處理脾蒂血管時，通過脾門血管間的疏松間隙，分束切斷結扎脾蒂，有報道稱此為二級脾蒂切斷術。（4）在尋找間隙的過程中注意保護胰尾，避免胰漏。（5）脾臟取出為手術難點之一，用時甚至超過游離脾臟的時間，因此，我們改進了《小兒腹腔鏡脾切除術操作指南（2020版）》[6]中應用引流袋作為取物袋的方法。原方法置入腹腔后引流袋呈閉合狀態，脾臟放置困難，我們將引流袋翻轉，內面向外，從而可借助其自身的張力保持袋口及內部呈開放狀，更易放置脾臟。

綜上，我們認為，全腹腔鏡下脾臟切除術治療兒童血液病性脾腫大，創傷小，患兒恢復快，療效滿意，且美容效果顯著，符合大多數家長對美觀度的要求，值得推廣。