以腹壁切口反復感染為首發癥狀的殘余膽囊結石一例

黃志強，張舉，黃洪軍，林敏杰，孟興成，吳志明

紹興市中心醫院 肝膽外科，浙江 紹興 312000

殘余膽囊結石（residual gallbladder stones，RGS）指膽囊切除術后，殘留膽囊過多或膽囊管過長（超過1 cm）形成“小膽囊”，腔內殘留結石或再次形成結石從而產生臨床癥狀的一類疾病[1-2]。隨著腹腔鏡技術普及，RGS發病率約2.8%[3]。殘余膽囊結石常表現為膽囊炎癥狀，如右上腹痛或不適，向腰背部或肩部放射，常被誤診為膽囊切除術后綜合征[4-6]。本例患者，以腹壁切口不愈合、形成腹壁竇道為首發癥狀，實屬少見。現將病例分享，將有助臨床醫師對該疾病進一步認識，減少誤診。

病例

患者女性，77 歲，因“膽囊切除術后腹壁切口感染50 d”于2022年10月29日入紹興市中心醫院。患者50 d前因膽囊結石在外院行腹腔鏡膽囊切除術，術后1 周拔除膽囊窩引流管，拔管后切口經久不愈合，伴少許膿液流出，無腹痛、腹脹，無發熱等不適，外院考慮糖尿病切口愈合慢，予定期換藥，效果不佳，遂就診我院，擬“切口感染”收入院。既往史：2型糖尿病病史，長期口服“二甲雙胍片500 mg bid、格列美脲4 mg qd、阿卡波糖100 mg tid”，空腹血糖控制在5.0～8.0 mmol/L；高血壓病史，長期口服“西尼地平片5 mg qd”，血壓控制可。查體：腹部平坦，右側腹壁可見引流管切口愈合不佳，擠壓可見少量膿液溢出，無紅腫，其余切口愈合良好，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張。輔助檢查：血常規、肝功能、凝血系列、女性腫瘤指標均未見明顯異常。

入院后，自切口注入碘伏醇10 mL，CT平掃見造影劑沿腹壁竇道通向膽囊窩，同時見膽囊殘留結石，大小1.5 cm×1.3 cm（圖1A、B）；MRCP提示：膽囊術后改變，膽囊管結石考慮，肝內外膽管擴張，右腹壁竇道形成考慮（圖1C）；完善術前準備，于2022年11月3日行腹腔鏡殘余膽囊切除、腸粘連松解術，術中局部粘連明顯，膽囊窩膿液包裹，殘余膽囊內結石1枚，大小1.5 cm（圖2）；手術135 min，術中出血10 mL；術后3 d拔除膽囊窩引流球，術后1周出院，出院時切口已完全愈合。術后病理結果：慢性膽囊炎，CEA小灶（+），Ki-67＜5%（+），p53野生型。

圖1 術前影像學檢查

圖2 術中情況

討論

隨著生活水平提高，我國膽囊結石發病率逐年升高，膽囊切除尤其以腹腔鏡膽囊切除成為治療膽囊結石伴膽囊炎首選方法，而殘余膽囊結石作為膽囊切除術后少見并發癥，近年來其發病率較前上升，據報道高達2.8%[3]。殘余膽囊結石常表現為膽囊炎癥狀，與患者膽囊切除之前癥狀類似，易誤認為膽囊切除術后綜合征，而以切口反復感染形成竇道為首要癥狀的實屬少見。因此，針對既往膽囊切除病史患者，出現反復右上腹部不適或切口反復感染情況，應想到殘余膽囊結石可能，由于B超受干擾因素較多及B超醫師水平參差不齊，故常規行腹部CT甚至MRCP檢查對診斷RGS至關重要。

殘余膽囊結石發生，其常見原因為：（1）膽囊管解剖變異，與肝總管伴行過長，匯合過低，術中未分離到膽囊管根部就夾閉膽囊管，導致殘余膽囊壺腹部過多或膽管管過長；（2）膽囊炎時間長，炎癥重，膽囊三角粘連致密，解剖困難，選擇膽囊部分切除，針對殘余膽囊，未縫扎縮小；（3）術者操作經驗缺乏，有些年輕醫師經驗不足，術中過分強調膽管損傷導致畏懼心理，為了安全起見，盡可能靠近膽囊壺腹離斷膽囊，導致殘余膽囊管過長；（4）小切口膽囊切除造成RGS較多[2]，原因可能與術野暴露不清，導致殘留膽管過長或前次手術膽囊頸部結石殘留可能。因此，如何預防或避免殘余膽囊結石的發生至關重要。結合自身經驗，總結如下：首先，術前常規完善MRCP，充分了解膽管走行，判斷是否變異及膽管匯合部位，明確結石位置，做到心中有數；其次，術中全程暴露膽囊管，做到膽囊管“骨骼化”，可用電鉤挑起打開膽囊前后三角，吸引器鈍性分離，吸凈創面脂肪及滲血；有時后膽囊動脈牽拉，導致膽囊三角暴露困難，此時可優先離斷膽囊動脈，充分暴露膽囊管根部，距離膽囊管根部3～5 mm夾閉膽囊管[7]；有時經膽囊管造影也是辨認膽道關系、預防殘余膽囊結石重要方法。再者，手術時機選擇，針對急性膽囊炎，最好在發病72 h內手術，不要超過1周，否則可保守治療，必要時行膽囊穿刺引流，并于1～3個月后擇期手術[2]。最后，針對膽囊管或匯合結石處理，我們常規剪開膽囊管遠端，吸引器自膽總管從下向上推擠壓，再用分離鉗自膽囊管根部向遠端鉗夾，利用壓力將結石擠出匯合部，理想狀態是看見清亮膽汁流出。

由于殘余膽囊結石可使患者術前癥狀反復發作或繼發膽管結石膽管炎，甚至癌變風險，因此建議首選手術[8]。手術方式可選擇腹腔鏡殘余膽囊切除或開腹手術，主要根據術者腔鏡技術及術中情況決定。近5年來本單位診治的3例殘余膽囊結石，均行腹腔鏡膽囊切除，術后恢復可，無并發癥。

殘余膽囊結石在臨床上相對少見，尤其以切口反復感染等不典型癥狀為首發癥狀的更少見，但隨著腹腔鏡膽囊切除術的普及，RGS的發病率應該引起重視。