熒光導航下經頭側入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術53例

李曉舉，萬丹丹，王星入，佟虹興，關斌穎，劉天錫

1.曲靖市第二人民醫院 肝膽外科，云南 曲靖 655099；2.曲靖醫學高等專科學校 臨床醫學院，云南曲靖 655000

微創解剖性肝切除（minimally invasive anatomic liver resection，MIALR）作為近年來肝臟外科學備受關注的代表性領域之一，其理論和技術的發展獲得了長足進步[1-2]。相關研究表明，在肝臟惡性腫瘤中采用解剖性肝切除術可以使患者明顯獲益，即使在部分肝臟良性疾病中，通過MIALR術依然可以取得滿意的效果[3-6]。我中心自2013年開始逐步開展腹腔鏡肝切除術，2017年引進術中超聲設備及熒光腹腔鏡設備，每年開展熒光腹腔鏡下解剖性肝切除術100余例，2018年開始探索經頭側入路的熒光腹腔鏡解剖性左半肝切除術，以及在半肝切除術中嘗試經肝動脈穿刺染色，取得較好效果。現對通過肝動脈穿刺熒光染色經頭側入路腹腔鏡解剖性左半肝切除病例總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2022年12月曲靖市第二人民醫院肝膽外科53 例行熒光導航下（肝動脈穿刺染色）經頭側入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術患者的臨床資料。其中男30例，女23例，年齡47～71歲。術前診斷左肝內膽管結石42例；左肝細胞癌11例，其中單發病灶9例（S2與S4段交界3例，S3與S4段交界4例，S2、S3、S4交界2例），多發病灶2例，其中1例病灶位于S2段和S4段，另1例病灶位于S3段和S4段。11例患者腫瘤最大徑4.3（2.7，7.2）cm。納入標準：（1）通過肝動脈穿刺熒光染色經頭側入路腹腔鏡解剖性左半肝切除術患者；（2）術后嚴格接受隨訪且隨訪資料完整。排除標準：（1）中轉開腹患者；（2）臨床資料不完整。術后1周以內常規復查胸腹部CT。

1.2 手術方法

1.2.1 體位及操作孔分布 患者平臥位，“大”字體位。按圖1建立操作孔，氣腹壓力設定12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術者站于患者左側，第1助手站于患者右側，扶鏡手站正中位置。

圖1 腹腔鏡下左半肝切除術放置腹腔鏡Trocar位置布局（本文作者王星入手繪）

圖2 腹腔鏡下左半肝切除術中重要解剖標志及操作順序（本文作者王星入手繪）

1.2.2 處理第一肝門 分離粘連或切除膽囊后，使用自制第一肝門阻斷器[7]（專利號：CN201721738984.9），不常規阻斷第一肝門，只在肝斷面出血影響視野或止血困難時阻斷第一肝門。阻斷方法：第一次阻斷5 min，恢復血流5 min，隨后阻斷10 min，恢復血流5 min，全程控制中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）在2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。53 例均行Glisson蒂鞘內解剖：分別解剖出肝左、中動脈，門靜脈左支，標記帶懸吊標記，利用一次性使用靜脈輸液針（0.7×23.5 TWLB黑色）分別穿刺肝左、中動脈，持續注入注射用吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）3～5 mL（0.1 mg/mL），利用電刀標記熒光界限，界限與肝靜脈標記基本吻合，予以結扎切斷，暫不切斷膽管。左肝呈缺血表現，同時印證缺血線與熒光界限基本吻合（圖3A、3B）。

圖3 通過肝動脈穿刺正染腹腔鏡下左半肝切除術治療左肝內膽管結石術中操作

1.2.3 游離肝臟 超聲刀離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，自左三角韌帶向冠狀韌帶游離，顯露至腔靜脈窩，注意對膈靜脈的保護。

1.2.4 肝中靜脈的顯露 利用超聲刀在肝臟背側離斷肝靜脈韌帶，用金手指鈍性分離出肝靜脈（注意左肝淺靜脈及靜脈共干的情況），見圖3C。配合術中熒光染色技術輔助判斷視野中顯露的肝靜脈（圖3D），分離并懸吊肝左靜脈后，直線切割閉合吻合器離斷肝左靜脈（圖3E、3F）。

1.2.5 離斷肝臟 循肝中靜脈主干，以超聲刀離斷肝實質，利用熒光界限及解剖標記進行離斷面的修正，肝中靜脈表面肝實質利用雙極電凝以鉗夾為主，斷面血管以生物夾夾閉（圖3G），斷面完整顯露肝中靜脈（圖3H）。

1.2.6 處理肝外膽管結石 合并肝外膽管結石的42例患者行膽道探查取石+T管引流術，經T管注射溫生理鹽水判斷是否存在膽漏，對斷面的活動性出血和膽漏進行縫合處理，經觀察孔向下擴大切口取出標本，斷面及小網膜孔各留置一根引流管。

2 結果

53 例患者均順利完成腹腔鏡手術，無中轉開腹，無術中輸血。中位（四分位）手術時間202（151，269）min，第一肝門阻斷時間25（10，40）min，術中失血量220（50，640）mL。術后按照加速康復外科的理念及方法，鼓勵患者早下床、進食，控制輸液速度及輸液量等，術后無出血、肝衰等并發癥發生，其中2例出現腹水，3例肺部感染，1例膽漏予以保守治療治愈出院。術后住院時間7～17 d。42例左肝內膽管結石患者術后常規留置T管，均在術后2.5個月拔除，目前隨訪無復發結石情況。11 例肝癌患者術后病理檢查證實肝細胞肝癌，術后11例均接受了規范的抗乙肝病毒治療，其中7 例同時接受了靶向治療，隨訪1～25個月，未出現復發轉移跡象。

3 討論

Makuuchi教授認為肝段之間天然的分界線是肝靜脈，以肝靜脈為導引來確定斷肝平面，可以更多地保留正常功能和無瘤的肝組織，降低術后腫瘤復發及并發癥發生率[8]。隨著外科醫師對MIALR術理念的不斷認識，在術中要對肝靜脈進行顯露這一觀點已達成共識，但在MIALR術中進行肝靜脈的顯露入路上尚有不同認識[9]。

當前，在MIALR術中入路命名較多，第32屆日本肝膽胰外科年會根據分離方向分為頭側、腹側、背側、尾側四個方向[10]，我國專家共識將尾側的名稱更改為足側[11]。由于術者解剖習慣和手術難度的原因，起初足側入路成為了比較常用的肝切除入路之一。隨著腹腔鏡相關設備和技術的不斷提升，關于肝臟切除入路的研究越來越多[12-13]，有文獻報道頭側入路在肝靜脈顯露的失血量上明顯優于足側入路[14]，還有研究認為頭側入路可以作為腹腔鏡解剖性左半肝切除的首選入路[15]。李建偉等[16]描述的經頭側入路顯露肝靜脈時的“順藤摸瓜斷支節”方式可以減少對肝靜脈的損傷，從而保持術野可見，循肝靜脈主干前進，避免出現“迷路”。但對于初次嘗試頭側入路的術者而言，能對第二肝門進行精細解剖，辨識出肝中靜脈的主干是關鍵。在肝中靜脈的辨識上，術者常規會根據術前的影像學資料，聯合術中經驗和解剖標志對肝靜脈的走行、共干、變異等情況進行判斷。但解剖難度增加、肝靜脈損傷出血和CO2栓塞等風險使部分術者放棄了頭側入路的嘗試[17]。

在MIALR術中，入路的選擇只是手術開始的第一步，手術過程中能夠始終保持正確的斷肝平面是關鍵，為了達到這一目的，有些學者報道了通過肝動脈染色進行MIALR術，其持久敏銳的染色效果，可以幫助術者更好地確定斷肝平面[18-19]，但由于這種方法術前需經股動脈穿刺染色，增加了繁瑣性和費用，一定程度上限制了其在臨床中開展[20-21]。另外，針對肝臟結石等良性病患者，行解剖性肝切除臨床上存在一些爭議。

目前，肝臟結石的外科治療手段多樣，起初的經肝外膽管取石術，由于結石的殘余及復發率較高，逐漸變為一種輔助手段。有研究表明老年高危肝內外膽管結石患者，局麻下行分期法經皮經肝膽管穿刺膽道鏡取石術處理肝內外膽管結石可以取得滿意的療效[22]。亦有學者認為以病變膽管為導向的規則性肝切除應用于區域型的肝膽管結石患者中，可以在祛除病變的同時，保證手術的安全性[23]。而有學者認為在肝臟結石中行腹腔鏡解剖性左半肝切除在手術時間、術中出血、并發癥發生率等方面并無優勢可言，只有當結石累及左內葉、部分切除無法保證治療徹底性時，才具有選擇腹腔鏡解剖性左半肝切除的必要性[24]。隨著肝膽科醫師對MIALR術理念的深入理解和腹腔鏡技術的不斷提升，在肝內膽管結石病例中行解剖性肝切除，優勢明顯[25-26]。我們認為肝臟結石的傳統的不規則切除增加了術后膽漏、出血、感染等相關風險，一旦狹窄膽管未解除，將增加結石復發、癌變的幾率，對患者身心造成巨大創傷。而且左肝內膽管結石的患者大多合并有左肝管起始部狹窄和左肝萎縮情況，部分S2段的病變膽管與肝中靜脈關系緊密，甚至會造成壓迫粘連情況，同時由于膽管結石引起的長期慢性炎癥改變，增加了解剖性肝切除的困難性，為了保證病變膽管及結石的完整切除，降低術后膽漏和無效肝組織壞死引起的感染發生，針對左肝內膽管結石的患者更應該選擇以肝靜脈為導引的解剖性肝切除。并且隨著對肝臟解剖結構的不斷認識和肝切除技術和設備的不斷優化，對肝臟結石行解剖性肝切除安全可行，同時在術中應用術中超聲和熒光染色技術可以起到事半功倍的作用。

我中心2018年開始探索經頭側入路的熒光腹腔鏡解剖性左半肝切除術，以及在半肝切除術中嘗試經肝動脈穿刺染色，我們的經驗總結如下。（1）在腹腔鏡左半肝切除術中選擇頭側入路時，第二肝門的處理顯得尤為重要，快速準確地辨識肝中靜脈是關鍵。在肝中靜脈的判斷上可以利用術前的影像資料初步了解肝靜脈的變異共干等情況，有條件者可以進一步完善三維可視化進行手術規劃，在術中筆者選擇了熒光染色輔助技術進行肝靜脈的辨識，這是考慮到熒光正染后，目標肝臟被染色，同時目標肝臟內的管道處于染色范圍內，從而幫助術者判斷暴露于視野中的靜脈，如圖3D、E，術前影像學資料提示肝左靜脈為V型，同時存在左肝淺靜脈，結扎左肝淺靜脈后，可見暴露于視野中的靜脈（呈V型）完全處于熒光范圍內，可判斷為肝左靜脈，離斷后進一步分離可顯露出肝中靜脈。（2）在腹腔鏡左半肝頭側入路的選擇上，起初術者會存在一定的顧慮，選擇一些合適的病例尤為重要：第二肝門無嚴重的粘連、無腫瘤侵犯、第一肝門粘連嚴重等。（3）針對腹腔鏡的器械，選擇比較普及的超聲刀、雙極電凝、吸引器即可，在第二肝門處理肝靜脈時，選擇鈍性器械金手指可以幫助術者更好地解剖出肝靜脈。在肝左靜脈的離斷上選擇切割閉合吻合器（白釘），尤其是存在共干、基蒂較寬時，離斷全程吻合器頭要可見，避免傷及下腔靜脈、膈肌等。（4）術中經肝動脈注射ICG進行左半肝的正染，染色效果比較滿意，操作比較方便，省去了介入下的費用和繁瑣，尤其是針對門靜脈分離困難，或腫瘤侵犯門靜脈時，可以嘗試術中穿刺肝動脈進行正染左半肝，但是需要強調的是，在穿刺肝動脈時避免反復多處穿刺，離斷肝動脈時要在穿刺點以下的位置。對于染色時間和染色劑量，本中心的經驗是，染色迅速持久敏銳，1 min即可達到理想的染色效果，根據適時的染色情況可以調整染色劑量。（5）斷肝過程中助手暴露視野的體驗更加輕松，可能與患者頭高腳低位及斷肝方向有關，同時主刀在肝臟斷面血管的處理上與足側無太大區別，術者在尋及肝中靜脈主干后，自信心及后續的手術速度明顯提升。（6）選擇頭側入路的腹腔鏡解剖性左半肝切除術，本中心初步的數據表明較常規入路在斷肝時的出血量、手術時間和顯露肝中靜脈主干上更加有優勢。（7）經頭側入路行腹腔鏡解剖性左半肝切除術，需要術者有熟練的腹腔鏡肝切除技術，對初學者存在較大困難，同時肝動脈術中穿刺技術不適合存在肝動脈變異的患者，需穿刺染色2 次，部分患者斷肝界面需要根據肝靜脈進行細微調整。綜上，經頭側入路進行腹腔鏡解剖性左半肝切除安全、可行，肝動脈穿刺熒光染色可以在一定程度上幫助術者辨識顯露肝中靜脈主干。