心房顫動患者Marshall靜脈酒精消融術中導絲斷裂一例

張宏達 丁蕾 米利杰 張闊 蔣子涵 于豐源 唐閩

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“心悸10年”于2022年7月14日入我院，診斷為持續性心房顫動（房顫）。既往高血壓病史9年、高脂血癥病史1年，無其他心血管疾病病史。入院時血壓136/80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），心電圖提示房顫，心室率76次/min。血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、甲狀腺功能等無明顯異常，N末端B型利鈉肽原307 pg/ml（正常范圍＜150 pg/ml）。經胸超聲心動圖顯示：雙心房增大（左心房前后徑45 mm，右心房左右徑41 mm、上下徑59 mm），左心室舒張末期內徑45 mm，左心室射血分數58%，二尖瓣、三尖瓣少量反流。經食道超聲心動圖顯示：左心耳血流充盈及排空良好，未見明顯血栓。左心房增強CT提示：左心房增大，未見充盈缺損征象；兩側肺靜脈匯入左心房，匯入處未見狹窄。

患者于2022年7月25日在我院行房顫射頻導管消融術。上臺后為房顫心律，經左股靜脈送入十極標測電極（惠泰醫療，深圳），經右股靜脈途徑兩次穿刺房間隔成功后將多極標測電極（LASSO，強生公司，美國）及消融導管（Thermocool SmartTouch，強生公司，美國）送入左心房，在三維電生理標測系統（Carto 3，強生公司，美國）指導下解剖重建左心房結構，標測證實雙側肺靜脈電位存在，行雙側環肺靜脈隔離術，后予伊布利特1 mg緩慢靜脈推注后轉為竇性心律。

使用6 F指引導管（JR 4.0，Launcher，美敦力公司，美國）行冠狀靜脈造影以顯示Marshall靜脈（圖1A），將1枚1.5 mm × 8.0 mm球囊（Emerge OTW，波士頓科學公司，美國）在指引導絲（SION blue，朝日公司，日本）導引下送至Marshall靜脈內（圖1B），反復嘗試后導絲僅能送至Marshall靜脈近中段，球囊僅能送至Marshall靜脈開口處，無法進一步深入，遂將球囊充氣后回撤指引導絲，但此時指引導絲末端（約10 mm）斷裂于Marshall靜脈內（圖1C、1D），后未進行酒精消融。觀察20 min后導絲位置固定，囑患者咳嗽導絲亦無移動，無胸悶、胸痛等不適主訴，生命體征平穩，遂終止手術。術后當日及次日復查超聲心動圖，未見心包積液。術后4個月時隨訪，患者無房性心律失常發作。

圖1 Marshall靜脈酒精消融過程中導絲斷裂

2 討論

房顫是最常見的心律失常，傳統治療方式包括藥物治療及射頻導管消融[1]。近年來Marshall靜脈酒精消融已成為持續性房顫的研究熱點，國內外多個中心均已開展相關手術[2-5]。Marshall靜脈酒精消融有一定的學習曲線，尤其是電生理手術量偏少的中心，因為該操作需要對解剖學以及造影相關工具有較深入的了解。該操作第一個難點是尋找Marshall靜脈，因為該靜脈管腔較細，其開口平均直徑約2 mm，且開口位置多變。找到Marshall靜脈后送入導絲和球囊為第二個挑戰，因為Marshall靜脈與冠狀靜脈竇之間的三維關系并不能在X線透視下完全展示，故需要對其三維結構有更深入的了解，且需要一定的導絲及導管操作技巧。

此外，Marshall靜脈往往分支較多，且走形彎曲，需要將導絲送入長度較長的主支才能更好地固定球囊，但極少部分患者Marshall靜脈主支較短，且與冠狀靜脈竇之間存在較大夾角，操作較為困難。本團隊曾對Marshall靜脈解剖學特點進行研究，發現其解剖變異較多，可細長也可粗大，與冠狀竇之間的夾角亦可大可小，進行介入操作時需根據具體解剖情況制定個體化的策略[5-7]。本例患者Marshall靜脈與冠狀靜脈竇之間夾角偏大，且經過多次嘗試未能找到較長的主支，故球囊只能卡于Marshall靜脈開口。但回撤導絲時導絲遠端意外斷裂，難以取出，推測導絲在多次尋找主支的過程中其頭端已刺入血管壁內。因Marshall靜脈為靜脈系統，觀察20 min后導絲位置固定，囑患者咳嗽導絲亦無移動，且患者無胸悶、胸痛等不適主訴，綜合考慮該導絲斷端在原位，心包壓塞及導絲移位風險均較小。此外，Marshall靜脈直徑過細，亦無法采用抓捕器進行抓捕。

有研究報道，Marshall靜脈酒精消融術中可出現血管夾層、血管穿孔、心包炎、心包壓塞、腦卒中、過敏性休克、高度房室阻滯、左心耳隔離等并發癥，但發生概率均很低[1]。目前尚未見導絲斷裂于Marshall靜脈內的報道，術者在術中進行導絲操作時應輕柔，盡量避免此類現象發生。

本研究經中國醫學科學院阜外醫院倫理委員會審查批準（批件編號：2022-1810）。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突