腹瀉與脫水

張紅杰

腹瀉是消化系統疾病常見的癥狀之一，也是患者常見的就診原因。腹瀉指排便次數明顯超過平時習慣（>3次／日），糞質稀薄，含水量增加（>85%），糞便可伴有黏液、膿血或未消化的食物。

腹瀉分類及病因

腹瀉根據病程，分為急性腹瀉和慢性腹瀉。急性腹瀉病程為2～3周，而病程>4周或長期反復發作稱慢性腹瀉。腹瀉根據病理生理機制的不同，分為滲透性腹瀉、分泌性腹瀉、滲出性腹瀉和動力性腹瀉。

1．滲透性腹瀉

由于腸腔內存在大量高滲食物或藥物，導致腸腔內滲透壓升高，大量液體被動進入腸腔所致。臨床特點是禁食或停藥后腹瀉減輕或停止；糞便滲透壓超過血漿滲透壓；糞便中含大量未經消化吸收的食物或藥物。病因包括藥物（硫酸鎂等瀉藥，甘露醇等脫水劑，乳果糖等）、小腸對糖類吸收不良（如乳糖不耐受癥）、進食高滲性食物、消化不良、小腸細菌過度生長、膽汁重吸收障礙等。

2．分泌性腹瀉

由于腸黏膜受到刺激而致水、電解質分泌過多或吸收受抑，導致分泌、吸收失衡而引起的腹瀉。其特點：①糞便量大，常>1升／天；②糞質呈水樣，無膿血；③禁食后腹瀉不減輕?？梢娪谕庠葱源俜置谖锶缂毦c毒素（如霍亂弧菌、產毒性大腸桿菌）感染和內源性促分泌物（如前列腺素、血管活性腸肽、神經內分泌瘤等）影響，以及先天性腸黏膜離子吸收缺陷和廣泛的腸黏膜病變。

3．滲出性腹瀉腸黏膜發生炎癥、潰瘍等病變時，大量體液滲出至腸腔，導致腹瀉，亦稱炎癥性腹瀉。另外，炎癥引起的腸動力異常、腸道吸收不良、腸腔內微生態改變等病理生理異常，在炎性腹瀉中亦發揮重要作用。該腹瀉特點：糞便常含有滲出液和血液，結腸（尤其是左半結腸）炎癥，多有肉眼黏液膿血便；大便檢查可見較多紅細胞和白細胞；常伴有腹部或全身炎癥或感染癥狀。該型腹瀉通?？煞譃楦腥拘院头歉腥拘詢深?，前者多見于細菌、病毒、寄生蟲、真菌等病原體感染；后者多見于自身免疫性疾病、炎癥性腸病、腫瘤、放療等導致腸黏膜壞死、滲出。

4．動力異常性腹瀉

由于食物快速通過腸道，與腸腔接觸時間縮短，影響水分的吸收而導致的腹瀉。動力異常性腹瀉的特點：便急、糞便不成型或水樣便，糞便不帶滲出物和血液，常伴有腸鳴音亢進或腹痛。引起腸道蠕動過快的原因：①藥物，如莫沙必利等促動力藥物；②物理刺激，如腸道受到寒冷刺激；③神經內分泌因素，如甲狀腺素、血管活性腸肽異常增多等；④腸神經病變，如糖尿病所致胃腸神經病變；⑤胃腸道手術；等。

臨床表現

1．急性腹瀉起病急，病程在2～3周，除腹瀉外，感染性腹瀉常伴有腹痛、惡心、嘔吐及發熱。小腸感染常為水樣瀉，糞便肉眼不含血或膿，無里急后重；大腸感染常膿血便，伴里急后重和腹部絞痛。

2．慢性腹瀉腹瀉病程超過4周。病變位于直腸和（或）乙狀結腸的患者多有里急后重，每次排便量少，呈黏凍狀，可混有血液，腹部不適位于腹部兩側或下腹。小腸病變腹瀉患者腹部不適多位于臍周，餐后或便前加劇，無里急后重，糞便可成液狀，量較多。慢性胰腺炎和小腸吸收不良者，糞便中可見油滴、食物殘渣。因病因不同可伴腹痛、發熱、消瘦、腹部包塊等癥狀。

3．脫水除上述提到的臨床表現外，不容忽視是腹瀉所致的脫水。當患者攝入水分量低于排出量，出現脫水。根據脫水程度可分為輕度、中度、重度。輕度脫水多發生在腹瀉初期，水分丟失較少，多無明顯癥狀，部分患者可有輕度口渴、惡心、乏力、尿量輕度減少的情況。中度脫水，體液丟失5%～10%，可出現嘔吐、皮膚失去彈性、皺褶增多、眼窩下陷、煩躁不安、頭暈、少尿等癥狀。重度脫水：體液丟失量>體重10%，患者嚴重少尿甚至無尿，出現躁狂、抽搐、昏迷，出現低血壓等休克表現，需要緊急搶救。

檢查

1．實驗室檢查

（1）血液檢查血常規、血電解質、肝腎功能、血氣分析等檢測有助于腹瀉的診斷與鑒別，對中重度脫水者需盡快行電解質及血氣分析。血胃腸激素或多肽測定對診斷和鑒別胃腸胰神經內分泌腫瘤引起的分泌性腹瀉有重要診斷價值。

（2）糞便檢查包括大便隱血試驗，涂片查白細胞、紅細胞、未消化食物、寄生蟲及蟲卵，蘇丹Ⅲ染色檢測大便脂肪，涂片查糞便細菌、真菌，大便細菌培養，等。

（3）小腸吸收功能試驗通過測定糞脂、膽鹽吸收試驗、右旋木糖醇吸收試驗等方法了解小腸的吸收功能。

2．影像檢查

（1）X線鋇劑檢查和腹部平片可顯示胃腸道病變、腸道動力狀態等。

（2）CT檢查和選擇性血管造影等對診斷消化系統腫瘤如肝癌、胰腺癌等尤有價值。

3．內鏡和活組織病理檢查

內鏡檢查對腸道的腫瘤和炎癥病變具有重要診斷價值。黏膜活檢有助于發現早期惡性腫瘤、癌前病變和某些寄生蟲。

診斷

急性腹瀉應根據病史、發病季節、伴隨癥狀等，鑒別是病毒、細菌、寄生蟲等引起的感染性腹瀉，還是食物中毒、藥物或其他疾病引起的腹瀉。病原微生物的明確有賴于糞便培養，一些寄生蟲如賈第蟲等需進行腸黏膜活檢。

慢性腹瀉可通過病史、體檢、肛門指檢、大便常規培養及找蟲卵和寄生蟲、大便脂肪測定、消化道內鏡和活檢等來明確診斷。首先應明確腹瀉是源于小腸還是結腸。如為小腸性腹瀉，應進一步作小腸鏡、膠囊內鏡等檢查明確病因。結腸性腹瀉應做結腸鏡檢查，觀察有無腫瘤、潰瘍性結腸炎等。

治療

包括病因治療和對癥治療。在未明確病因之前，要慎重使用止痛藥及止瀉藥，以免掩蓋癥狀造成誤診，延誤病情。

1．病因治療

（1）抗感染治療感染性腹瀉需針對病原體進行治療?？股叵嚓P性腹瀉須停用抗生素或調整原來用的抗生素，加用益生菌。糞菌移植是治療難治性或復發性腸道難辨梭狀桿菌感染的有效手段。

（2）其他乳糖不耐受者需剔除食物中乳糖，成人乳糜瀉應禁食麥麩類。慢性胰腺炎補充多種消化酶。膽鹽吸收障礙所致腹瀉可用考來烯胺等。

2．對癥治療

（1）一般治療糾正水、電解質、酸堿平衡紊亂和營養失衡。輕中度脫水，口服補液及時糾正脫水。重度脫水需靜脈糖鹽混合溶液。

（2）止瀉藥物的應用①吸附、收斂作用，如雙八面體蒙脫石、堿式碳酸鉍等，感染及非感染腹瀉均可用；②阿片類藥物，如洛哌丁胺（易蒙停），感染性腹瀉及活動期潰瘍結腸炎不用；③抑制腸道分泌，如生長抑素等。

（3）微生態制劑如雙歧桿菌可調節腸道菌群。

（4）其他654-2、阿托品等解痙，但青光眼、前列腺肥大、活動性炎癥性腸病患者慎用。