腹腔鏡下前列腺癌根治術治療老年前列腺癌療效及術后尿控相關因素

雷寶玉 趙波 趙宇峰 李崗 崔晉生

(長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院泌尿外科,山西 長治 046000)

前列腺癌是臨床常見的男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤,發(fā)病率、死亡率較高,已成為男性癌癥患者死亡的重要原因之一〔1,2〕。腹腔鏡下前列腺癌根治術(LRP)是臨床治療前列腺癌的有效方法,具有創(chuàng)傷小、操作精細等優(yōu)點,可顯著延長患者生存期,改善其預后〔3,4〕。LRP在治療前列腺癌方面雖取得良好效果,但術后易出現(xiàn)尿失禁等并發(fā)癥〔5〕。尤其對于老年患者來說,LRP并不能顯著改善患者的生存質量,部分接受手術治療的患者術后尿控功能恢復較差〔6〕。及時且恰當?shù)娘L險分層對于老年前列腺癌患者LRP術后管理至關重要,篩選影響老年前列腺癌患者術后尿控的相關因素,以提前預警術后尿失禁的發(fā)生,有利于臨床高風險患者的篩查及預防性治療措施的實施〔7,8〕。當前,臨床關于老年前列腺癌LRP術后尿控相關因素的研究已有報道〔9〕,但研究結論尚未達成一致。本研究評估了LRP治療老年前列腺癌的臨床療效,分析影響術后尿控的相關因素,旨在為老年前列腺癌患者LRP術后尿控功能恢復的風險預測提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2015年1月至2021年12月長治醫(yī)學院附屬和濟醫(yī)院老年前列腺癌患者60例,納入標準:(1)臨床檢查符合中前列腺癌的診斷標準〔10〕,且均經(jīng)前列腺穿刺活檢確診;(2)影像學檢查顯示無遠處轉移;(3)年齡65～85歲,無手術禁忌證,均接受LRP治療;(4)一般臨床資料完整。排除標準:(1)術中轉開放手術;(2)合并其他泌尿系統(tǒng)疾病;(3)術前接受放化療治療;(4)合并嚴重基礎疾病、免疫系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤。

1.2手術方法 患者均接受經(jīng)腹LRP治療。患者全麻下取仰臥位,保持頭位低于腳位30 °;將患者下肢稍分開,于臍下做一1 cm縱向切口,置入套管后建立人工氣腹(壓力為15 mmHg),套管中置入300腹腔鏡;分別于兩側麥氏點、左側及右側臍下腹直肌旁置入5、12、5 mm套管。切開盆底腹膜并分離,充分顯露雙側盆內筋膜,超聲刀切開盆內筋膜并分離,用氣腹針帶線縫扎陰莖背血管復合體,暴露膀胱頸部;切開膀胱頸后緣,分離雙側精囊腺及輸精管,離斷雙側輸精管。剪刀銳性切開Denonvillier筋膜,向下方鈍性推開直腸,斷開前列腺尖部,分離前列腺后壁,將前列腺完整切除,根據(jù)手術情況確定是否保留兩側陰莖勃起神經(jīng)血管束。行膀胱頸后尿道吻合,三腔氣囊導尿管明確吻合口無漏尿后降低氣腹壓力,留置引流管,固定后腹膜復位,縫合切口,行常規(guī)抗炎、止痛、抗感染治療。術后留置引流管1～2 w,移除引流管后指導患者行常規(guī)提肛訓練。

1.3觀察指標 對患者進行為期3個月隨訪,收集患者年齡、體質量指數(shù)(BMI)、病程、前列腺體積、臨床分期、Gleason評分、既往經(jīng)尿道前列腺手術史、膀胱內前列腺突出程度、膀胱頸部保留情況、神經(jīng)血管束保留情況、后方筋膜重建、圍術期指標(手術時間、術中出血量、術中切緣、拔管時間、住院時間)、前列腺特異性抗原(PSA)水平、術后膀胱功能〔國際前列腺癥狀評分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)〕、術后1和3個月的尿控和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗;多因素Logistic回歸分析法分析影響患者術后1、3個月尿控的危險因素。

2 結 果

2.1老年前列腺癌患者LRP術后療效 60例均順利完成手術,手術時間90～160 min,平均(127.64±28.13)min;術中出血量60～175 ml,平均(105.24±15.86)ml;術中無腸道、輸尿管、尿道損傷等并發(fā)癥。患者拔管時間8～13 d,平均(10.89±1.13)d;住院時間8～20 d,平均(13.46±3.87)d。患者術前PSA水平為(6.32±1.03)μg/L,術后為(0.79±0.28)μg/L;術中切緣陽性11例(18.33%),經(jīng)后期輔助挽救性治療,均獲得較好生存期。患者均完成隨訪,隨訪3～12個月,平均(7.25±2.43)個月。術后1、3個月IPSS評分為(7.36±1.15)、(4.23±0.96)分,Qmax為(17.96±4.03)、(23.28±8.75)ml/s;術后1個月尿控恢復15例(25.00%),術后3個月尿控恢復37例(61.67%);術后3個月內發(fā)生尿路感染3例(5.00%)、吻合口痿2例(3.33%),經(jīng)對癥治療后癥狀消失。

2.2影響老年前列腺癌患者LRP術后尿控的單因素分析 前列腺體積、既往經(jīng)尿道前列腺手術史、膀胱內前列腺突出程度、膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留、后方筋膜重建與老年前列腺癌患者LRP術后1、3個月的尿控情況相關(P<0.05);年齡與老年前列腺癌患者LRP術后1個月的尿控情況相關(P<0.05),見表1。

表1 影響老年前列腺癌患者LRP術后尿控的單因素分析〔n(%)〕

2.3影響老年前列腺癌患者LRP術后1個月尿控的多因素分析 將年齡(0=65～75歲,1=76～85歲)、前列腺體積(0=≤40 cm3,1=>40 cm3)、既往經(jīng)尿道前列腺手術史(0=否,1=是)、膀胱內前列腺突出程度(0=≤10 mm,1=>10 mm)、膀胱頸部保留(0=否,1=是)、神經(jīng)血管束保留(0=否,1=是)、后方筋膜重建(0=否,1=是)為自變量,以老年前列腺癌患者LRP術后1個月尿控情況為因變量(0=尿控恢復,1=尿控未恢復)進行多因素Logistic回歸分析,結果顯示,年齡>75歲、前列腺體積>40 cm3、既往存在經(jīng)尿道前列腺手術史、膀胱內前列腺突出>10 mm是影響老年前列腺癌患者LRP術后1個月尿控的獨立危險因素(OR>1,P<0.05);膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留和后方筋膜重建是其保護因素(OR<1,P<0.05),見表2。

表2 老年前列腺癌患者LRP術后1、3個月尿控的多因素Logistic回歸分析

2.4影響老年前列腺癌患者LRP術后3個月尿控的多因素分析 前列腺體積>40 cm3、既往存在經(jīng)尿道前列腺手術史、膀胱內前列腺突出>10 mm是影響老年前列腺癌患者LRP術后3個月尿控的獨立危險因素(OR>1,P<0.05);膀胱頸部保留、神經(jīng)血管束保留和后方筋膜重建是其保護因素(OR<1,P<0.05),見表2。

3 討 論

LRP是局限性前列腺癌的重要治療方案,其在縮短恢復期、減輕術后疼痛、降低開放手術引起的并發(fā)癥方面的療效已得到臨床公認〔11〕。謝立平等〔12〕對比了LRP與恥骨后根治性前列腺切除術(PRP)治療局限性前列腺癌的效果,發(fā)現(xiàn)LRP具有出血少、創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點,可使患者獲得更低的并發(fā)癥發(fā)生率,對患者排尿功能影響更小。LRP手術視野開闊,可直觀反映前列腺的解剖結構,有利于神經(jīng)血管的充分暴露,從而減少術中不必要的神經(jīng)血管損傷,降低術中腸道、輸尿管、尿道等腹腔內損傷〔13〕;此外,LRP可有效切除病灶組織,使得術后PSA水平顯著降低。一項有關LRP和開放式根治性前列腺切除術治療前列腺癌的臨床療效研究〔14〕發(fā)現(xiàn),兩種術式均可顯著降低術后PSA水平,但接受LRP治療的患者術后囊外擴張、生化復發(fā)(術后PSA升高>0.4 ng/ml)率更低,認為LRP借助顯示器和機械臂來完成相關操作,能夠更好地完成腫瘤病灶完全切除工作,避免醫(yī)師主觀因素造成的手術效果的誤差。

尿失禁作為LRP術后常見的并發(fā)癥,使患者的社交和活動受限,嚴重影響患者術后生活質量,不利于患者下一階段治療的開展。膀胱功能、尿道括約肌系統(tǒng)是男性控尿功能維持的重要組成部分,LRP手術過程中,會將近端尿道括約肌整體移除,使得遠端尿道括約肌成為LRP術后患者維持控尿功能的主要結構,導致術后尿控功能下降〔15〕。據(jù)報道〔16〕,LRP術后尿失禁的發(fā)生率2%～32%,≥75歲以上老年人術后尿失禁的發(fā)生率更高。本研究患者的術后1、3個月尿控恢復率略高于既往研究〔17〕,考慮與患者自身身體狀況、術者手術技巧、術后持續(xù)性功能鍛煉不同有關。

為改善患者預后,臨床建議對患者LRP術后早期尿控不佳的情況進行積極預防。因此,明確老年前列腺癌患者LRP術后尿控不佳的相關因素,早期篩選、識別出高危人群具有重要意義。隨著年齡的增長,患者尿道閉合壓、膀胱逼尿肌收縮力下降,膀胱容量和延遲排尿功能也存在不同程度的降低,LRP進一步導致控尿結構損傷,加之術中出血、腫瘤浸潤、粘連等因素,術后尿失禁的風險進一步增加〔18〕。但本研究中年齡的增加并不會影響術后3個月的尿控能力,提示LRP可能會影響患者術后早期尿控,隨著術后康復時間的延長,患者的尿控能力逐漸恢復。

除年齡外,本研究分析影響患者LRP術后尿控的獨立危險因素。原因可能是:①前列腺體積越大,功能性尿道越短,使得術中摘除部分相對較短,導致膀胱功能失代償,而過大體積的前列腺會增加術中縫合張力,增加手術操作對周圍組織的損傷風險,從而延緩術后尿控功能的恢復〔19〕。高雪松等〔20〕發(fā)現(xiàn),前列腺體積>30 cm3時,患者術后尿失禁的風險即增大,與本研究結論略有不同,但也說明前列腺體積是影響患者術后尿控的相關因素。②既往存在經(jīng)尿道前列腺手術史的患者更易引起尿道外括約肌過度伸長,導致尿道括約肌松弛,且術中電切操作會增加尿道外括約肌的損傷,從而影響尿控功能〔21〕。③膀胱內前列腺顯著性突出可增加膀胱出口梗阻程度,導致膀胱功能障礙,影響術后尿控恢復;此外,隨著突出程度的增加,其擴張至膀胱內組織增多,切除的膀胱頸上平滑肌更多,不僅增大了手術難度,也增加了手術損傷,使這類患者術后尿控恢復更慢〔22〕。

LRP主要通過切除前列腺、雙側輸精管壺腹段、精囊及膀胱頸部,達到完全切除腫瘤的目的,術中切除膀胱頸會對逼尿肌結構產生不利影響,導致尿道內靜息壓降低,從而影響患者尿控功能〔23〕。神經(jīng)血管束主要在肛提肌的下方走行,與前列腺結構及尿控神經(jīng)關系緊密,盡管大部分尿控神經(jīng)處于PLR術視野之外,但仍應重視前列腺尖部的神經(jīng)血管,以保證完整的神經(jīng)組織結構,盡量減少對尿控功能的影響〔24〕。前列腺后方的筋膜組織主要對尿道括約肌復合體起到懸吊作用,PLR術中對Denonvillier筋膜的離斷會對對尿道括約肌的支撐產生影響,而后方筋膜重建可恢復盆底筋膜的完整性,提高支撐作用,從而有利于術后尿控功能的恢復〔25〕。因此,臨床行LRP時,應精細解剖前列腺及其周圍組織,盡量保留膀胱頸部和神經(jīng)血管束,并對后方筋膜進行重建,以改善患者術后尿控。