瑞馬唑侖對老年腹腔鏡手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響

吳宣 沈勤 胡文舉

(淮南新華醫療集團新華醫院麻醉科,安徽 淮南 232052)

相比傳統開腹手術,腹腔鏡手術大大減少了手術創傷及并發癥,手術創傷仍不可避免造成一系列炎癥、應激反應,這類反應過于強烈則會造成機體損傷,不利于早期恢復〔1〕。術后認知功能障礙(POCD)指術后出現定向障礙、記憶受損、精神錯亂等功能退化,是老年患者術后常見中樞神經系統并發癥,其發生可影響患者的術后恢復和遠期轉歸,甚至造成死亡率上升〔2〕。POCD發生機制并未完全闡明,可能與術中血流動力學波動、神經炎癥和氧化應激反應及麻醉藥物蓄積作用有關,合理選擇麻醉藥物對減輕術中應激反應、腦損傷和降低術后認知功能損害風險具有重要意義〔3,4〕。瑞馬唑侖為新型鎮靜藥物,具有起效快、體內無蓄積、麻醉恢復快等特點,目前已應用于全身麻醉、舒適化醫療、小兒手術室外鎮靜等領域,不過鑒于其為新興藥物,國內關于其應用研究報道仍較少〔5〕。本研究探討瑞馬唑侖對老年腹腔鏡手術患者圍術期應激反應和術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2021年9月至2022年9月淮南新華醫療集團新華醫院收治的80例老年腹腔鏡手術患者。利用隨機數字表法均分為對照組、觀察組各40例。對照組男25例,女15例;年齡60～83歲,平均(72.54±5.36)歲;體質量指數(BMI)18.9～26.8 kg/m2,平均(23.28±2.75)kg/m2;美國麻醉醫師協會(ASA)分級:Ⅱ級14例,Ⅲ級26例;手術類型:腹腔鏡膽囊切除術31例,腹腔鏡膽囊切除并膽總管切開取石術9例;術前簡易精神狀態檢查(MMSE)量表得分27～30分,平均(29.08±0.45)分。觀察組男22例,女18例;年齡62～84歲,平均(73.15±5.58)歲;BMI 19.4～27.2 kg/m2,平均(23.45±2.81)kg/m2;ASA分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級28例;手術類型:腹腔鏡膽囊切除術27例,腹腔鏡膽囊切除并膽總管切開取石術13例;MMSE得分27～30分,平均(29.02±0.49)分。兩組性別、年齡、BMI、ASA分級、手術類型、術前MMSE得分無統計學差異(P>0.05),具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準。納入標準:(1)年齡60～85歲;(2)擇期行腹腔鏡膽囊切除術或腹腔鏡膽囊切除合并膽總管切開取石術;(3)術前ASA分級Ⅱ或Ⅲ級;(4)術前無認知行為障礙;(5)知情同意。排除標準:(1)伴神經或精神疾病;(2)重要臟器功能不全者;(3)麻醉性鎮痛藥、酒精成癮史;(4)研究相關藥物過敏史;(5)BMI≥28.0 kg/m2;(6)近3個月有鎮痛、鎮靜藥服用。

1.2方法 患者入室后開放外周靜脈通道,常規監測生命體征、心電圖、腦電雙頻指數(BIS)等,兩組均行氣管插管全憑靜脈麻醉。麻醉誘導:觀察組麻醉誘導時首先靜脈注射0.15 mg/kg苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業有限公司,國藥準字H20200006,規格25 mg,批號20T05051),再依次靜脈注射0.2 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業有限公司,國藥準字H20020511,規格10 ml∶20 mg,批號YT220720)、0.5 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格1 ml∶50 μg批號21A06111)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江華海藥業股份有限公司,國藥準字H20183264,規格5 ml∶50 mg,批號0000034660),藥物注射后3～5 min行氣管插管;連接麻醉機,設置參數如下:潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)、吸呼比(I∶E)、維持CO2分壓分別為6～8 ml/kg、12～18次/min、1∶2、35～45 mmHg。對照組麻醉誘導時首先注射等量生理鹽水,其余用藥劑量和順序同觀察組。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚1.8～3.3 μg/ml、瑞芬太尼3～5.5 ng/ml,間斷追加羅庫溴銨(每次0.2 mg/kg)維持肌松;術中結合患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)等調整藥物劑量,維持BIS 40～65。手術結束時停止麻醉藥物輸注。

1.3觀察指標 (1)鎮靜效果及麻醉恢復:記錄兩組給藥后睫毛反射消失時間、BIS降至目標范圍時間及術后蘇醒時間、麻醉復蘇室(PACU)滯留時間。(2)血流動力學:于麻醉前(T0)、誘導后(T1)、切皮時(T2)、麻醉后30 min(T3)、手術結束時(T4)記錄患者HR、MAP水平。(3)應激反應:于術前、手術結束時、術后6、24 h,抽取肘靜脈血5 ml,離心(3 500 r/min、半徑10 cm、10 min);采用化學發光法檢測血清C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6水平、血清皮質醇(Cor)水平,試劑盒購深圳市新產業生物醫學工程股份有限公司。(4)術后認知功能:于術后1、3、7 d,采用MMSE量表〔6〕評價患者認知功能,MMSE總分30分,正常27～30分,<27分視為存在認知功能障礙,統計術后7 d內POCD發生率。(5)不良反應:記錄患者低血壓、竇性心動過緩、惡心嘔吐等不良反應。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行兩因素重復測量方差分析或t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率。

2 結 果

2.1兩組鎮靜效果及麻醉恢復比較 觀察組睫毛反射消失時間、BIS降至目標范圍時間均顯著短于對照組(P<0.001),兩組蘇醒時間、PACU滯留時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組鎮靜效果及麻醉恢復比較

2.2兩組圍術期血流動力學比較 重復測量方差分析顯示,兩組組間、時間點、組間·時間點交互比較差異均有統計學意義(均P<0.001)。組間兩兩比較發現,T0、T1時,兩組HR、MAP差異無統計學意義(P>0.05);T2～T3時,觀察組HR、MAP均顯著低于對照組同時間點(P<0.05);T4時,兩組HR、MAP比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期HR、MAP比較

2.3兩組圍術期血清炎癥因子和應激水平比較 兩組組間、時間點、組間·時間點交互差異均有統計學意義(均P<0.001)。組間兩兩比較發現,術前,兩組血清CRP、IL-6、Cor水平差異無統計學意義(P>0.05);手術結束時及術后6、24 h,觀察組血清CRP、IL-6、Cor水平均顯著低于對照組同時間點(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期血清CRP、IL-6、Cor比較

2.4兩組術后認知功能比較 術后1、3、7 d,觀察組MMSE得分和對照組同時間點差異無統計學意義(P>0.05),兩組POCD總發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術后認知功能比較

2.5兩組不良反應比較 觀察組與對照組低血壓(1 vs 0例)、竇性心動過緩(3 vs 1例)、惡心嘔吐(2 vs 0例)、頭暈頭痛(2 vs 3例)、嗜睡(2 vs 1例)、呼吸抑制(1 vs 2例)等不良反應發生情況差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

老年人因本身存在腦體積下降、特殊區域功能性神經元減少、神經功能減退等腦退行性改變,加上麻醉和手術創傷產生的應激反應,導致患者術后容易發生POCD,而POCD的發生可嚴重影響患者術后自理能力、增加并發癥風險,使患者術后生活質量下降、住院周期延長,合理選擇麻醉藥物以提高手術安全性、預防POCD的發生是關鍵〔7,8〕。

瑞馬唑侖能特異性激動γ-氨基丁酸A型受體,增加神經元細胞膜氯離子(Cl-)通道開放頻率,使Cl-順濃度梯度差流入細胞內,出現超極化,繼而抑制神經元電活動,發揮鎮靜催眠效應;另一方面,瑞馬唑侖能經組織非特異性酯酶水解,快速降解為無活性的代謝產物,失效也快〔9〕。瑞馬唑侖具有起效快、維持時間短、無蓄積特點〔10〕。本研究結果顯示,觀察組睫毛反射消失、BIS降至目標范圍時間縮短,這與瑞馬唑侖鎮靜起效快有關;但兩組術后蘇醒、麻醉復蘇室滯留時間無明顯差異,表明在臨床應用時,瑞馬唑侖不影響老年腹腔鏡手術患者術后恢復,結合文獻及臨床實踐經驗推測,這可能與瑞馬唑侖代謝快、無蓄積特點有關。手術創傷可導致術中血流動力學波動,術中HR、MAP升高幅度越大,提示機體興奮激動程度越高,與手術風險息息相關,通過麻醉藥物維持術中血流動力學穩定是保障手術安全進行的基礎〔11〕。本文結果提示,瑞馬唑侖應用對維持老年腹腔鏡手術術中血流動力學穩定有積極意義,這在臨床實踐中也可以得到佐證,臨床使用時患者具有比較穩定的血流動力學狀態,由此減少了對圍術期患者的應激影響,分析其主要原因在于瑞馬唑侖應用后能產生鎮靜催眠效果,減少因應激反應造成的血流動力學波動。既往也有研究指出〔12〕,圍術期應用瑞馬唑侖能減少血流動力學波動,支持本研究結果。手術創傷可導致機體明顯炎癥反應,引起炎癥介質大量釋放,若炎癥反應過于強烈,可進一步介導組織、器官功能損傷,不利于術后恢復〔13〕。CRP是反映炎癥活動和組織急性損傷的應激性蛋白,IL-6為急性損傷期的促炎因子,與炎癥反應及趨化作用有關〔14〕。本文結果提示,瑞馬唑侖應用能減輕老年腹腔鏡手術患者炎癥反應,臨床實踐也表明應用瑞馬唑侖的術后患者血液學炎癥性指標含量較低。這可能是因為瑞馬唑侖應用后阻斷了神經遞質傳遞,抑制疼痛、應激反應介導的炎癥因子活化,故能減少炎癥介質釋放、減輕炎癥反應,這一結果與俞曉東等〔15〕報道一致。對老年腹腔鏡手術患者而言,術中CO2氣腹建立、膈肌牽拉、膽囊切除及膽總管切開等手術操作均不可避免導致機體產生應激反應,引起皮質醇及兒茶酚胺類激素大量釋放,應激反應過于強烈或持續時間過長可加重機體應激損傷〔16〕。本研究結果提示,瑞馬唑侖能減輕老年腹腔鏡手術患者圍術期應激反應,這與瑞馬唑侖的中樞抑制作用有關,既往也有報道指出,瑞馬唑侖能有效減輕手術患者應激反應〔17〕,支持本研究結果。

麻醉影響POCD機制可能有以下幾點〔18,19〕:一是麻醉藥物過量或不足可能導致術中血流動力學波動過大,繼而影響術中腦血流供應,增加腦損傷風險;二是麻醉可增加中樞性炎癥敏感性,誘導炎癥介質大量釋放,繼而導致神經元毒性或影響突觸傳遞功能;三是麻醉既可以作為應激源,也可以調控手術應激反應,當麻醉使用不當引起術中應激反應過于強烈時,可導致兒茶酚胺類神經遞質大量釋放,使腦組織耗氧量升高,繼而影響學習、記憶能力,損害認知功能;此外,麻醉藥物殘留時間過長,也可影響術后蘇醒質量及認知功能恢復。本文結果提示,瑞馬唑侖對老年患者腹腔鏡手術術后認知功能無明顯影響,推測原因可能在于瑞馬唑侖代謝快、藥物鎮靜殘留作用小,對患者術后麻醉恢復及認知功能影響小〔20〕;此外,瑞馬唑侖應用還能緩解圍術期炎癥、應激反應,有助于降低腦神經元損傷風險,可能對患者有益。

綜上,瑞馬唑侖用于老年腹腔鏡手術中,能減小術中血流動力學波動、降低圍術期應激反應、不影響術后認知功能,且不良反應少,值得臨床應用。不過本研究樣本量較少,關于瑞馬唑侖的最佳使用劑量及方式仍有待后續多中心、大樣本研究探討。