細說乳腺癌的“一二三”

◎ 姚宇澄

專家簡介

謝 暉 主任醫師、教授、博士生導師，江蘇省人民醫院乳腺疾病診療中心行政副主任，江蘇省人民醫院河西分院中心實驗室副主任。從事乳腺科臨床工作20 余年，江蘇省六大高峰人才，江蘇省婦幼保健重點人才，南京市青年衛生人才，江蘇省人民醫院拔尖人才；中國人體健康科技促進會乳腺疾病專委會常務委員，中國初級衛生保健基金會乳腺腫瘤專業委員會常務委員，中國婦幼保健協會乳腺保健專家委員會委員，江蘇省社會辦醫療機構乳腺微創專委會主任委員，江蘇省腫瘤專業質控中心乳腺癌專家委員會副主任委員，江蘇省老年學學會老年健康教育與促進專委會秘書長。迄今主持三項國家自然科學基金以及多項省市級課題，獲江蘇省科技進步一等獎一項，發表30 余篇SCI 論文，獲得多項專利。擅長乳腺疑難雜癥的診治，乳腺癌的早期診斷、手術以及術后綜合治療。在乳腺微創及腔鏡手術方向有一定的造詣。

2007 年《紅樓夢》里的林妹妹，著名演員陳曉旭因乳腺癌去世，年僅42 歲；同年，中國著名歌唱家葉凡因乳腺癌轉移肝、肺等處去世，年僅37 歲；2009 年臺灣流行女歌手阿桑因乳腺癌去世，年僅34 歲；2015 年著名歌手姚貝娜因乳腺癌去世，年僅33 歲；好萊塢明星安吉麗娜·朱莉因家族有乳腺癌病史，在基因檢測中查出自己帶有強致癌基因而將自己的乳房切除……

世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）在2020 年發布的全球最新癌癥負擔數據顯示：2020 年全球新發癌癥病例1929 萬例，其中乳腺癌新增人數達226 萬，乳腺癌正式取代肺癌，成為全球第一大癌癥。在我國，每年有30余萬女性被診斷出乳腺癌，既往，乳腺癌高發于東部沿海地區及經濟發達的大城市，隨著經濟的不斷發展，乳腺癌的發病率已經在全國范圍內呈逐年上升趨勢。

〇 知己知彼，看清乳腺癌的蛛絲馬跡

乳腺癌患者中99%為女性，因此乳腺癌也被稱為“粉紅殺手”，其發病率位于女性易患惡性腫瘤的首位，在我國每年有30 多萬的女性被診斷為乳腺癌。疾病早期常表現為乳房腫塊、乳頭溢液、腋窩淋巴結腫大等癥狀，如患者未積極接受正規抗癌治療，晚期可因癌細胞發生遠處轉移而出現多器官病變，直接威脅生命。

乳腺癌分為可非浸潤性癌和浸潤癌。非浸潤性癌又稱為原位癌，是指病變僅局限于原發部位，未發生轉移，可分為小葉原位癌、導管原位癌，患者接受治療后往往預后較好。浸潤癌指癌細胞已經發生浸潤，并侵犯周圍組織，容易發生癌灶轉移，又分為浸潤性非特殊癌和浸潤性特殊癌，判斷預后需結合其他因素。浸潤性非特殊癌最為常見，患者數量約占所有乳腺癌患癌人數的80%，包括浸潤性導管癌、浸潤性小葉癌、硬癌、單純癌等。浸潤性特殊癌包括乳頭狀癌、大汗腺癌、鱗狀細胞癌、髓樣癌、腺樣囊腺癌、黏液腺癌等，其中乳頭狀癌多見于50—60 歲女性，黏液腺癌則發病年齡更大。另外，還有一些罕見癌，是指上述常見的病理組織分型之外的乳腺癌，如梭形細胞癌、印戒細胞癌等。

1.三類人須高度警惕乳腺癌來襲

高風險乳腺癌人群分為以下三大類：

（1）有遺傳家族史。一級親屬有乳腺癌或卵巢癌史；二級親屬50 歲前，患乳腺癌或卵巢癌2 人及以上；至少1 位一級親屬攜帶乳腺癌（BRCA1/2）基因致病性遺傳突變；或自身攜帶BRCA1/2 基因致病性遺傳突變。（一級親屬指母親、女兒以及姐妹；二級親屬指姑、姨、祖母和外祖母。）

（2）月經初潮年齡≤12 歲；絕經年齡≥55歲；或病理證實的乳腺（小葉或導管）不典型增生病史；使用雌激素或雌孕激素聯合的激素替代治療≥6 個月；或正在進行促排卵的女性。（具備以上任意一項）

（3）無哺乳史或哺乳時間＜4 個月；無活產史（含從未生育、流產、死胎）或初次活產年齡≥30 歲；流產（含自然流產和人工流產）≥2 次。（具備以上任意兩項）

2.乳腺癌也有“成長”軌跡

乳房腫塊是乳腺癌早期最常見的癥狀。將乳腺以十字交叉分區，腫塊常位于外上限，多為單側單發，質硬邊緣不規則，表面欠光滑，不易被推動。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，少數病例伴有不同程度的隱痛或刺痛。由于乳房腫塊易侵犯周圍的局部組織，因此患者病灶周圍常會出現乳房皮膚異常等特征。當腫塊侵犯腺體與皮膚之間的韌帶，可牽拉皮膚形成凹陷，狀如酒窩，被稱為“酒窩征”；當癌細胞阻塞了淋巴管，可造成淋巴水腫，乳腺皮膚呈“橘皮樣”改變，又稱“橘皮征”；當癌細胞浸潤到皮內生長，可在主病灶周圍形成散在的皮膚硬性結節，即“皮膚衛星結節”，如炎性乳腺癌，乳房皮膚表現為紅腫、增厚、變硬，出現皮膚外觀改變，逐漸變成似瘀血的紫紅色。

當腫塊侵犯乳頭或乳暈下區時，可因牽拉乳頭，使其凹陷、偏向，甚至完全縮入乳暈后方，導致乳頭、乳暈異常。特殊類型的乳腺癌，如乳頭濕疹樣癌，表現為單側乳頭、乳暈及其周圍皮膚瘙癢，出現紅色斑片狀濕疹樣外觀，表面多有滲出結痂或角化脫屑，嚴重時可形成潰瘍。此外，部分乳腺癌患者在非生理狀態下 （如妊娠和哺乳期）單側乳房可出現乳頭溢液，液體的性質多為血性、漿液性或水樣。

當乳腺癌發生癌細胞脫落，可侵犯周圍淋巴管，并向其局部淋巴引流區轉移。初期患者多表現為同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結尚可活動。隨后，淋巴結由小變大、由少變多，最后相互融合固定。當病情繼續發展，可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

3.轉移癥狀須注意

乳腺癌患者中晚期會出現惡病質的表現，可伴有食欲不振、厭食、消瘦、乏力、貧血及發熱等癥狀。部分患者可因轉移出現轉移灶的癥狀，以肺、胸膜、骨、肝、腦為主。

首先，肺及胸膜轉移。肺是乳腺癌常見的轉移部位，常表現為雙側多發性結節，患者可出現咳嗽、呼吸困難、咯血、胸痛等癥狀。胸膜轉移主要表現為咳嗽、疲乏、虛弱、呼吸困難，部分患者有胸痛。

其次，骨轉移。骨轉移最易受累的部位依次為脊柱、肋骨、骨盆及長骨，亦可出現在肩胛骨、顱骨等部位，主要表現為骨痛、高鈣血癥、堿性磷酸酶升高、乳酸脫氫酶升高等。

再次，肝轉移。肝轉移灶較小時，并無特殊癥狀，當腫塊較大或范圍較廣時，可出現肝大、肝區疼痛、食欲下降、腹脹等，晚期可出現黃疸、腹水等癥狀。

最后，腦轉移。腦轉移主要表現為腦膜及腦實質轉移。腦實質轉移的臨床表現主要有顱內壓增高，表現為頭痛、嘔吐和視神經盤水腫，可出現癲癇發作；腦膜轉移主要表現有腦膜刺激征、腦神經受累、顱內壓增高等。

〇 正視乳腺癌，擺脫誤區謠言

乳腺癌讓女性聞之色變，越來越多的女性開始通過各種途徑關注乳腺癌。但與此同時，有一些誤區也悄悄埋藏其中，你是否踩中了呢？

1.胸部有腫塊就是得了乳腺癌嗎

乳房出現腫塊，可能是乳腺增生、乳腺纖維瘤、乳腺囊腫等導致的。乳腺增生常表現為片狀增厚，有觸痛感，通常月經前癥狀明顯；月經后縮小變軟，疼痛緩解。乳腺纖維瘤為無痛性腫塊，其大小與月經周期無關，一般生長比較緩慢，多發于青年女性。乳腺囊腫主要分為單純囊腫和積乳囊腫，一般用乳腺超聲來判斷囊實性。乳腺癌腫塊質地較硬，多數單發，活動度差，有些可以與皮膚粘連，一段時間內可迅速發展，腫塊與月經和情緒無關，中老年多發。在初期多為無痛性腫塊，通常幾個月甚至幾年無任何疼痛感，如果沒有很好的健康意識和規律的檢查，很容易被忽略，導致病情進展而不知。乳腺癌除了乳房腫塊，還會有同側腋窩淋巴結腫大。所以，如果女性乳房有腫塊，需要盡快就醫。

2.月經前乳房脹痛是乳腺癌征兆嗎

很多人一旦出現乳房脹痛，就會非常緊張。甚至懷疑自己得了乳腺癌，其實這種擔心是不必要的。很多女性朋友會在月經前出現雙側乳房的明顯脹痛，來完月經之后，脹痛緩解，這是典型的生理性增生。隨著卵巢功能的周期性變化，激素水平也會出現周期性變化，隨之引發月經的周期性來潮和乳房的周期性脹痛。但是疼痛持續時間和程度因人而異。有人疼痛不明顯，有人會比較嚴重，就像有人月經量多，有人月經量少一樣，都是正常的。生理性增生不會引發乳腺癌，會隨著月經周期的變化自行消失。

需要注意的是，有些女性的乳房疼痛出現得太早，譬如月經干凈以后的幾天或是排卵期出現乳房疼痛。穿內衣或觸摸時會有疼痛，或者月經的前5 天乳房疼痛、發脹，且來月經后乳房疾病繼續或疼痛加重，就要考慮是乳腺增生，應及時在醫生幫助下接受檢查和治療。

3.生活方式與乳腺癌之間沒有關聯嗎

流行病學研究顯示，乳腺癌患病原因中有一些相關危險因素。這些危險因素可分為兩類，一類是不可改變的，如年齡、家族史、患病史等；另一類可改變的，則大多與生活方式相關。既往研究發現，超重和肥胖者乳腺癌的發生風險，分別是體重正常者的1.6 倍和3.1 倍。也有研究提示，亞洲地區女性腰臀比增加，乳腺癌發病風險也會增加。酒精是世界衛生組織公布的一級致癌物。研究發現，每天攝入10 克酒精可使乳腺癌的發病風險增加5%—9%。

以上提到的所有高危因素和乳腺癌的風險相關性分析，并不是因果關系。也就是說，我們要提高警惕，保持健康的生活方式，但也不要過度恐慌。

4.沒有乳腺癌家族史就不會得乳腺癌嗎

乳腺癌與遺傳確實有一定關系。但對乳腺癌患者來說，90%都是散發的，有家族史的患者只是一小部分。導致乳腺癌發生的原因有很多，許多患者都是因不良生活環境和生活方式而引起的乳腺癌。不過，有乳腺癌家族史的女性，其患癌風險會比正常人高，需要定期進行早癌篩查，警惕乳腺癌的發生；如果有家族聚集或者基因突變的情況，需要做進階預防。

5.男性不會患乳腺癌嗎

有人認為，男人的胸部沒有乳腺，是不會得乳腺癌的。的確，男性的胸部由少量的脂肪與胸肌支撐著，只有極少量的乳腺組織。不過，男性也有可能罹患乳腺癌，其發病的主要原因與基因突變、激素分泌失調等因素相關。因此，如果男性發現一側或兩側乳房像女性一樣發育、肥大，偶爾伴有乳汁樣分泌物，很可能就是乳腺癌的早期信號，最好及時到醫院檢查。

男性乳腺癌的發病率不到女性的1%，目前男性乳腺癌較公認的發病原因，就是體內雌激素水平增加，即食用的食物、肝功能異常或外源性雌激素導致腺體受到刺激，還有一部分可能是遺傳性因素引起。男性乳腺癌與女性乳腺癌的篩查和治療方法相同，若懷疑是乳腺癌，需要進行病理學檢查，確診后進行手術治療。通常情況下，男性患者通過手術或藥物治療后，5 年生存率可超過80%。

〇 自檢+早篩，防癌于未然

做好乳腺的自我檢查是乳腺健康管理的“第一步”，它不僅有助于人們增強乳腺保健意識，還能通過自我檢查及時發現已有的癥狀和體征，能夠幫助乳腺癌高危群體在早期發現疾病，盡早治療。

1.做好乳腺自檢，選擇正確的時間很重要

月經正常的女性可以選擇在月經來潮后7—14 天進行；已經絕經的女性可每個月固定選擇一天進行自檢。自檢時可選擇觀察、觸摸兩種方式，在家中光線明亮的環境下，面對落地鏡進行檢查。

觀察：① 面對落地鏡，雙臂自然下垂，觀察雙側乳腺是否對稱，皮膚有無紅腫、蛻皮、凹陷或局部隆起，乳頭有無破潰、凹陷或分泌物；②雙手叉腰左右分別旋轉45°，左右觀察雙側乳腺外側有無上述變化。

觸摸自檢：①左手上舉，右手食指、中指、無名指放平以指腹按照外上、外下、內下、內上以及乳頭乳暈區域順序按壓左乳各個部位；②左手叉腰放松，用右手指腹檢查腋窩區域有無明顯腫塊；③用同樣方法檢查右乳及右側腋窩。應注意用觸摸的方式進行檢查，而非用手捏擠。

2.自檢異常應盡快就診

如果自檢中發現乳腺腫塊、乳頭分泌物、乳頭糜爛、皮膚凹陷或紅腫、腋窩下腫塊等異常情況，需要盡快前往乳腺專科就診，做進一步檢查。

超聲、鉬靶和磁共振是乳腺專科最常用的輔助檢查方式，是公認的乳腺檢查“三劍客”。那么這幾種檢查怎么選擇？各自的利弊是什么？

（1）超聲檢查：主要評估乳腺組織中有無腫塊或結節，優勢在于無創、無輻射、便捷、價廉，但無法有效發現和評估乳腺內鈣化灶，而且超聲檢查也與醫生的經驗密切相關。

（2）鉬靶檢查：主要評估乳腺有無鈣化灶及腺體結構異常，是乳腺篩查中唯一被證明能夠降低40 歲以上女性乳腺癌死亡率的篩查方式。稍有輻射性，檢查時壓迫乳房可能伴有疼痛。通常每1—2 年做一次鉬靶檢查并不會對身體造成不良影響，超聲檢查和鉬靶檢查可以形成一定的優勢互補。

（3）磁共振檢查：靈敏度高于超聲檢查和鉬靶檢查，可以清晰顯示腫瘤累積范圍，但特異度相對較低，有時可能會高估病變性質和范圍。多用于鉬靶和超聲不能確定診斷時以及高風險人群的篩查。

需要進行乳腺癌篩查的群體主要分為兩類：45—70 歲的一般風險人群，以及40 歲以上高風險人群。一般風險人群，每1—2 年接受一次乳腺超聲檢查即可；高風險人群，建議每年接受一次乳腺超聲，必要時可做鉬靶檢查。檢測為BRCA1/2 基因突變攜帶者的人，應盡早接受乳腺超聲聯合乳腺鉬靶檢查和磁共振檢查。

〇 科學治療預后好

隨著醫療水平的提高，乳腺癌已成為療效較好的實體腫瘤之一。以往，乳腺癌的治療以手術和化療為主，但隨著醫療技術的不斷進步，如今多采取內外綜合治療及精準治療。

乳腺癌治療方法多樣，常常讓患者和家屬陷入糾結之中。作為被疾病糾纏的患者，應該對治療方法有一定了解，才能在醫生給出建議并需要做出抉擇時，正確地選擇適合自己的治療方式，讓戰勝疾病的道路更加平穩。

1.新輔助治療：是指在手術治療前優先應用全身性、系統性治療的方式，目的在于讓腫瘤體積縮小，降低腫瘤的分期，為患者贏得手術機會、增加保乳概率、獲得體內藥物敏感信息，從而指導后續治療，以期改善患者預后。

2.手術治療：是乳腺癌患者的首選治療方法。但全身情況差、主要臟器有嚴重疾病、年老體弱等患者群體，不建議接受手術治療。醫生會綜合評估乳腺癌分期和患者身體情況后，決定是否為患者進行手術治療。

3.化學藥物治療：就是人們常說的化療，是一種使用化學藥物殺滅或抑制過度增殖及轉移腫瘤細胞的治療方式，是治療乳腺癌的重要手段之一。乳腺癌的化療分為術后的“輔助化療”和作為中晚期治療手段的“解救化療”，具有降低患者復發轉移率、延長患者生命，治愈乳腺癌等作用。不過，化療藥物是一把雙刃劍，在大力打擊腫瘤細胞的同時，對機體正常細胞也具有殺傷作用，會導致出現相應的不良反應。

4.放射線治療：簡稱放療，是通過放射線殺死癌細胞并抑制其繁殖。根據不同放射源，可分為外照射及內照射；根據時間可分成術前放療、術中放療和術后放療。目前，乳腺癌患者的放射線治療多應用在手術后治療，如保乳手術后，患者經過診斷病理被判定為具有轉移或者復發的可能性，就需要配合放療。需要注意的是，患者在放療期間有可能會發生放射性皮炎。

5.內分泌治療：是通過藥物降低體內雌、孕激素水平或阻斷雌、孕激素與腫瘤細胞表面受體的結合，從而有效遏制雌、孕激素對腫瘤細胞生長的促進作用，進而控制腫瘤進展的一種治療方式。主要用于治療雌、孕激素受體陽性乳腺癌患者。有數據顯示，經內分泌治療后，激素受體陽性的乳腺癌患者復發率降低30%—45%，死亡率降低35%—50%。

6.靶向治療：是指針對腫瘤細胞已經明確致癌的蛋白分子或基因片段進行干擾或阻斷的治療方式，使腫瘤細胞特異性凋亡，是目前臨床應用較廣泛的一種方法，常用的靶向藥物有曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、吡咯替尼等。另外，新型的抗體偶聯（ADC）藥物已經逐漸顯示出其治療的優勢。

7.免疫制劑治療：是采用特定的藥物，增強和調整機體對腫瘤細胞的免疫應答，提高其識別以及殺傷癌細胞的能力，達到控制腫瘤細胞增長的一種治療方式。將藥物和特定的免疫檢查點相結合，有助于幫助人體重建免疫系統，提高對乳腺癌細胞識別的能力，常用的藥物有帕博利珠單抗、阿替利珠單抗等。

8.中醫治療：中醫治療可作為乳腺癌的輔助治療手段，幫助減輕放療、化療、內分泌治療的不良反應，調節患者免疫功能和體質狀況。

除了就醫接受科學治療，乳腺癌患者在生活中還需要注意飲食、運動方面的自我管理。

乳腺癌患者應盡量將體重控制在正常范圍（即體重指數為18.5—23.9），超重和肥胖的乳腺癌患者必須注意降低飲食中的能量攝入，并前往醫院減重門診接受個體化的減重指導。營養不良或體重過輕的患者，應在營養科醫生幫助下制定和實行營養改善計劃，增加膳食營養的攝入。乳腺癌患者在日常生活中盡量做到低脂飲食，多攝入優質蛋白（如魚、瘦肉、蛋、堅果等），多吃蔬菜水果、全谷物，少吃精制谷物、紅肉和加工肉，盡量避免食用甜點、高脂牛奶和油炸食品。

同時，規律進行運動鍛煉對乳腺癌患者來說也十分重要。18—64 歲的成年乳腺癌患者每周至少進行150 分鐘的中等強度運動（每周5 次，每次30 分鐘），或75 分鐘的高強度有氧運動，還應每周至少進行2 次力量訓練。年齡＞65 歲的老年乳腺癌患者也應盡量按照以上推薦進行鍛煉。

還需要提醒的是，乳腺癌患者應積極戒煙禁酒，謹慎食用保健品，特別是慎用含大量雌激素的保健品，以免再次刺激乳腺上皮細胞增殖。