超聲引導下側入路頸脊神經后支三氧聯合注射松解治療頸脊神經后支源性慢性頸肩痛

王 玥,陳 輝,岑 奕,張 哲,張 欣,李宗錫,陳珍珍,賈彤彤,章美玲

(同濟大學附屬上海市第四人民醫院 疼痛科,上海 200434)

頸脊神經后支源性慢性頸肩痛是指患者反復出現的單側或雙側頸部至上中斜方肌范圍內酸脹或牽扯樣疼痛,可放射至背闊肌與三角肌區域。隨著久坐、低頭等不良姿勢的流行,發病率逐年增高,嚴重者影響日常生活和工作。有研究提示其發病機制與頸椎退變、頸脊神經后支卡壓、頸項肌筋膜炎癥等原因相關[1]。目前治療方法以保守治療和介入治療為主。常用的保守治療方法包括藥物、理療以及功能鍛煉等[2-3]。但由于大部分的患者因各種原因,不能堅持治療,癥狀反復發作,以至于保守治療方法的療效受到影響。介入治療包括X線或超聲引導下藥物阻滯、針刀或頸部軟組織內熱針松解、頸脊神經后支射頻等[4-5]。介入治療方法因效果短暫或治療引起的神經支配區域麻木而造成患者接受度低。綜上,本研究運用醫用三氧對C3、C4、C5脊神經后支進行氣體擴散松解,治療患者頸脊神經后支源性慢性頸肩痛,評估此種治療方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 經我院醫學倫理委員會審核批準,所有患者及家屬均簽署知情同意書。選取我院收治的頸脊神經后支源性慢性頸肩痛患者102例,男46例,女56例,年齡37～78歲,病程3個月～5年。納入患者被隨機分兩組,A組51例,B組51例。納入標準：①診斷標準參照《頸源性疼痛診療學》[6]中關于頸脊神經后支源性疼痛的標準;②慢性頸肩痛病史>3個月,口服非甾體類消炎藥及物理治療超過1周;③疼痛數字評分法(Numeric Rating Scale,NRS)≥5分;④頸椎X線片示頸椎退行性變化,包括生理彎曲消失、骨質增生、椎間隙變窄或骨質疏松等,但MRI無明顯神經根受壓或椎管狹窄。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙;②局部穿刺點附近或全身性感染;③出凝血功能異常,高血壓病、糖尿病者血壓、血糖控制不佳;④合并脊髓變性、骨性椎管狹窄者;⑤曾行頸椎開放手術或精神疾病患者,有心理障礙不能配合治療者;⑥不能協助完成研究計劃的患者,包括語言困難等。

1.2研究方法 A組患者采用側臥位,患側在上,監測心電圖、血壓和血氧飽和度。醫生立于患者對面,將2.8～4.0 MHz 凸陣超聲探頭置于胸鎖乳突肌后緣行超聲檢查。超聲從前至后可掃查可見頸椎橫突、椎動脈、小關節柱、椎板、棘突等解剖結構。常規皮膚消毒,使用超聲平面外引導技術,以關節柱水平的C3、C4、C5脊神經后支為穿刺靶點,經頸部側方進針,由前外側向后內側穿刺。針尖到達相應靶點位置,患者均主訴酸脹感,回抽無血無腦脊液,分次緩慢注射消炎鎮痛液(倍他米松1 mg+利多卡因40 mg,以鹽水稀釋至12 ml)每個靶點2 ml,各點注射完消炎鎮痛液后分別注入醫用三氧(20 μg/ml)各5 ml(圖1)。B組,穿刺方法同A組,穿刺到位后局部注射鎮痛混合液(藥物同A組)。兩組注射完畢后拔針,局部按壓并觀察30 min,無不適后方可離院。兩組患者在治療過程中均口服非甾體抗炎鎮痛藥塞來昔布(100 mg,1次/d),共服1周。

圖1 超聲引導下平面外頸脊神經后支阻滯圖像 注：藍色箭頭所指為頭下斜肌、黃色箭頭所指為針尖Fig.1 A representative image of posterior branch block of cervical spinal nerve guided by the out-of-plane ultrasound technology Note：The blue arrow refers to the Inferior oblique muscle of head,and the yellow arrow refers to the needle tip

1.3觀察指標 所有患者治療前均評估記錄NRS評分,用以評定患者疼痛程度;匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[7],因患者長期慢性疼痛會嚴重影響患者的睡眠質量[8-9]。評估治療后1周、1個月、3個月和6個月NRS評分以及PSQI評分。

于治療后6個月,采用北美脊柱外科患者滿意度指數(North American Spine Surgery Patient Satisfaction Index)[10]評估患者滿意率,具體評價標準為：(A)結果和預期相符合;(B)比預期稍差,但是為了得到相同的治療結果,我愿意再次接受相同的治療;(C)治療有所幫助,但是我不愿意為了得到相同的結果,接受相同的治療;(D)我目前和治療前相同或更糟糕。滿意率=(A+B)/(A+B+C+D)×100%。

記錄治療期間不良事件發生情況,如注射后頭暈、惡心、嘔吐、低血壓,局部血腫、感染及區域麻木等。

2 結 果

兩組年齡、性別、基礎疾病、疼痛時間及疼痛程度構成等差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

與治療前比較,兩組治療后1周、1個月、3個月以及6個月的NRS、PSQI評分差異有統計學意義(P<0.05);組間比較,兩組治療后1周的NRS、PSQI評分差異無統計學意義(P>0.05);組間比較,兩組治療后1個月、3個月以及6個月的NRS、PSQI評分差異有統計學意義(P<0.05)。治療后6個月,A組滿意率為75%,B組滿意率為55%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～4。

兩組在術中及術后均未發生頭暈、惡心、嘔吐、低血壓以及局部血腫、感染及區域麻木等并發癥。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

表2 兩組治療前后NRS評分比較分)Tab.2 Comparison of NRS scores between groups before and after treatment points)

表3 患者治療前后PSQI評分比較分)Tab.3 Comparison of PSQI scores in patients before and after treatment points)

表4 兩組滿意情況比較[例(%)]Tab.4 Comparison of satisfaction between the two groups (n [%])

3 討 論

由于當代人的生活方式以及工作習慣導致慢性頸肩痛成為了現代社會較常見疾病[11]。本文發現超聲引導側入路法頸脊神經后支三氧注射松解治療可長期改善頸脊神經后支源性慢性頸肩痛患者癥狀,穿刺路徑安全,治療效果確切。但對于更遠期的療效判斷(>6月),以及是否單獨應用醫用三氧治療也可達到聯合治療的相同效果,目前暫無臨床數據,需要進一步觀察與研究。

一般情況下,頸脊神經后支經由骨性纖維管、孔或肌筋膜裂隙等具有保護性的結構中通過,其內徑比所通過的血管、神經更大。但由于長期不良生活、工作習慣,導致頸椎骨質、關節增生以及筋膜發生改變,如頸椎小關節不穩定、肌筋膜勞損、炎癥以至于出現纖維化、瘢痕等變化,造成了從中通過的頸脊神經后支受到刺激從而形成了頸脊神經后支源性慢性頸肩痛。目前有研究表明,頸椎小關節的退變、炎癥及損傷均將導致頸脊神經后支受累,癥狀反復出現,造成慢性頸肩部疼痛并可繼發肌肉性痙攣[12]。由于頸脊神經后支分布并支配頸椎小關節和頸部兩側深部肌肉的感覺和運動,且解剖分布上存在著上下交叉的復雜關系。因此,頸肩部疼痛的區域與頸脊神經后支分布之間,既存在節段對應關系,也存在交叉分布：C3后支主要分布在后枕部,C4后支主要分布在上頸部,C5后支主要分布在下頸部和肩后部[5]。在超聲頸椎長軸圖像上,以頭下斜肌為定位參考,頸2脊神經由頭下斜肌后下方穿出,以下各頸脊神經后支在相應節段椎體上下關節突移行部跨越[13],即以超聲圖像上關節柱側方凹陷處為目標靶點。這也是我們同時以C3、C4、C5后支為治療靶點以及選擇穿刺路徑的解剖學基礎。

有研究顯示,頸脊神經后支松解聯合藥物阻滯能夠有效緩解頸神經后支源性慢性頸肩痛患者的頸肩疼痛、腫脹及功能受限狀況,改善患者的生活質量[14];但是,由于藥物擴散范圍有限,會導致頸脊神經后支松解程度不充分。也有研究提示,在超聲引導下行頸脊神經后內側支射頻熱凝治療慢性頸肩部痛,能夠更有效的長期緩解疼痛[15],但部分患者出現了神經支配區域皮膚麻木以及部分神經支配區域皮膚淺感覺減退的現象,給患者帶來新的困擾。

本研究在傳統消炎注射的基礎上采用醫用三氧行頸脊神經后支松解治療。醫用三氧可以作用于神經旁炎癥介質,使其失活從而減輕疼痛,還可以改善組織局部血運、減少滲出。足夠量的醫用三氧氣體能夠產生組織分離作用,其分離主要發生在血管、神經束與骨骼和肌肉之間,因為他們之間常常是疏松結締組織,類似于針對神經粘連卡壓出現疼痛時行神經松解的外科手術。神經松解術要點是在卡壓部位對神經行360度游離,切斷限制、嵌壓在神經表面的粘連物。醫用三氧也可以達到相同的效果,具有松解徹底、對神經無明顯損傷、可保留患者神經正常功能的特點,而且安全性更高。但是對于其長期有效性的隨訪之前鮮有報道。本研究通過三氧對患者的頸脊神經后支進行物理松解后,患者術后1周與術前比較,兩組治療前后NRS、PSQI評分差異均有統計學意義,而術后1周組間各項評分差異無統計學意義,這可能說明單純的注射消炎治療在短期效果比較理想。而在術后1月、3月及6月的對比中,A組各項指標改善明顯優于B組,差異有統計學意義,可見在長期效果評價中,醫用三氧組明顯優于單純注射組,差異有統計學意義。其機制與使用醫用三氧分離周圍軟組織,使頸脊神經后支得到了松解、消除刺激進而緩解疼痛相關,和單純使用消炎鎮痛藥物的局部作用相比效果更持久、更穩定。本研究采取低頻超聲引導平面外、由患者面側向背側方向進針,這樣可以避開椎動脈平面,大大減少藥物入血風險,容易掌握、操作便捷,未出現不良反應。

綜上所述,超聲引導下側入路法頸脊神經后支三氧聯合注射松解治療頸脊神經后支源性慢性頸肩痛,定位準確、鎮痛效果明確持久、并發癥少、安全性高,值得臨床推廣。