門診質子泵抑制劑使用情況及用藥合理性分析

姚淑儀,李偉雄

(東莞市石碣醫院,廣東 東莞 523290)

質子泵抑制劑(proton pomp inhibitor, PPI)是臨床上常用于治療胃部疾病的藥物,其特異性作用于H+-K+-ATP酶(又稱作質子泵)[1-2],可有效抑制胃酸的分泌,從而治療與胃酸分泌相關的胃部疾病,例如胃食管反流病、胃潰瘍、Barrett食管、卓-艾綜合征、上消化道出血等[3-5]。PPI具有抑酸作用持久且強、起效快、服用方便的優點,具有顯著的臨床有效性和安全性,在臨床上應用廣泛[6]。但近年來PPI的過度使用成為了臨床上普遍存在的問題,因此,需對PPI的合理用藥進行分析,探究其不合理用藥的原因,從而針對性改善PPI的臨床用藥方案[7-8],從而提高臨床的PPI用藥合理性,提高臨床安全性,并控制醫藥費用的不合理增長。本研究探討了我院門診質子泵抑制劑的使用情況并進行了合理用藥分析,現將具體研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源

通過醫院HIS系統,查詢我院門診2022年10月—2023年4月質子泵抑制劑的使用情況,隨機抽取質子泵抑制劑處方(包含口服和注射劑)共計456張,分析質子泵抑制劑的科室使用情況和使用率,以及不同品規的質子泵抑制劑使用情況,分析點評質子泵抑制劑的用藥合理性。記錄處方中患者的年齡、性別、科室、臨床診斷、用藥種類、用法用量等信息。456張處方中包含75例預防用藥,230份內科處方,121份急診內科處方,64份骨科處方,26份兒科處方,還有15份其他科室的處方(普外科、神經外科、疼痛康復科、皮膚科、中醫科)。

1.2 評價方法

從HIS導出處方信息后利用Excel進行處理與分析。依據國家衛生健康委員會頒布的《處方管理辦法》、《質子泵抑制劑預防性應用專家共識(2018)》、《醫院處方點評管理規范(試行)》、《質子泵抑制劑審方規則專家共識》、《兒童質子泵抑制劑合理使用專家共識》等相關規定和指導原則,參照藥品說明書和國內外權威的研究報道結果,制定本院的質子泵抑制劑處方合理用藥點評標準,評價重點有質子泵抑制劑的預防性用藥適應證、臨床用藥適應證、用法用量、溶劑配伍情況、聯合用藥情況、藥物相互作用等情況。匯總用藥不合理的情況并針對性進行分析。

1.3 統計學方法

本研究數據采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析,計量數據描述為均數±標準偏差,采用t檢驗,計數資料描述為構成比(%),采用卡方檢驗。P<0.05時表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者資料

本研究抽取的456張處方中,女性患者238例,占比52.19%,男性患者218例,占比47.81%;年齡≤18歲的患者有48例,占比10.53%,18～60歲的有340例,占比74.56%,≥60歲的患者有68例,占比14.91%。

2.2 質子泵抑制劑使用情況

統計分析我院2022年10月至2023年4月門診質子泵抑制劑的使用情況。使用情況排名前四名的分別是內科、急診內科、骨科、兒科,其中內科使用率達50.44%,人均費用103.48元,急診內科使用率為26.54%,人均費用57.60元,骨科使用率為14.04%,人均費用10.11元,兒科使用率14.04%,人均費用為7.19元,其他科室包括普外科、神經外科、疼痛康復科、皮膚科、中醫科共有15份處方,使用情況占比3.29%,人均費用為22.18元,詳細數據見表1。另外,雷貝拉唑鈉腸溶片(20mg)使用人次最高,其次是奧美拉唑腸溶膠囊(10mg)、艾司奧美拉唑腸溶片(20mg)、泮托拉唑鈉腸溶片(20mg)、艾普拉唑腸溶片(5mg)、雷貝拉唑鈉腸溶片(10mg)、注射用艾普拉唑(10mg)等,詳細數據見表2。

表1 2022年10月—2023年4月門診質子泵抑制劑使用率及人均使用藥品費用情況

表2 不同品規質子泵抑制劑使用情況

2.3 質子泵抑制劑用藥合理性點評

在門診處方抽取的456份質子泵抑制劑處方中,不合理處方共計230份,不合理率為50.44%(230/456),其中用法用量不適宜89例,占比38.70%,無適應證用藥66例,占比28.70%,超說明書用藥45例,占比19.57%,溶劑配伍不適宜18例,占比7.83%,聯合用藥不適宜的有4例,占比1.74%,超療程用藥3例,占比1.30%。其中,超常處方占比高達48.27%。詳細數據見表3。

表3 門診質子泵抑制劑處方不合理用藥情況分析

3 討論

質子泵抑制劑是臨床應用廣泛的一類藥物,結構為苯并咪唑化合物的衍生物,性質為弱堿性,較易通過細胞膜[9],可以在胃壁細胞分泌的氫離子作用下水解成活性產物,從而作用于H+-K+-ATP酶,發揮強而持久的抑酸作用[10]。然而臨床上存在質子泵抑制劑應用不合理的情況,本研究則以我院門診藥房使用情況為例探討分析了質子泵抑制劑應用不合理的情況。本研究結果表明,我院使用PPI最多的科室是內科,其次是急診內科,門診PPI使用情況排名前四名的分別是內科、急診內科、骨科、兒科。通過分析統計,門診科室PPI的平均費用在7.19～103.48元,其中內科的PPI人均費用最高,經調查病歷發現,我院門診使用PPI注射劑總占比17.96%,其中以注射用艾普拉唑的使用率最高,內科患者使用PPI注射劑型較多,常用的PPI注射劑型費用較高,因此人均費用較高。

我院門診使用率最高的PPI是雷貝拉唑鈉腸溶片,10mg和20mg兩種規格的雷貝拉唑共占PPI總使用量的29.82%,分析其主要原因:雷貝拉唑是第三代質子泵抑制劑,抑酸作用顯著強于奧美拉唑等一代質子泵抑制劑[11],且雷貝拉唑與H+-K+-ATP酶的結合位點較多,因此其起效更快,藥效也更持久。另外,雷貝拉唑的硫醚衍生物對克拉霉素耐藥性的幽門螺桿菌具有抑制作用,且該抑制作用強于其他PPI和部分抗生素[12],對幽門螺桿菌陽性的胃部疾病具有良好的治療作用。 雷貝拉唑的代謝不受酶影響,個體間差異較小,而第一代或第二代PPI例如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等藥代動力學的個體差異較大[13],綜合比較而言,雷貝拉唑是我院擁有的藥效俱佳的PPI藥物。

分析我院PPI的用藥合理性,主要因素有用法用量不適宜、無適應癥用藥、超說明書用藥、溶劑配伍不適宜,其次為給藥途徑不適宜、聯合用藥不適宜、超療程用藥,不合理處方率達50.44%。分析原因發現,用法用量不適宜:主要為用藥頻次不適宜,表現在使用PPI治療慢性胃炎Hp 感染陰性患者時用藥頻次過多;根據雷貝拉唑(口服制劑)的審方規則,胃潰瘍或十二指腸潰瘍患者根除幽門螺桿菌的用法用量為10mg,每天2次,而我院大多數根除幽門螺桿菌的治療方案為麗珠維三聯+雷貝拉唑的四聯療法,其中雷貝拉唑的用法用量為20mg,每天2次;其次兒童使用PPI時未嚴格按照說明書或指南調整服藥劑量,上述情況均會導致超劑量用藥。無適應癥用藥:部分臨床診斷與藥品適應癥不符合,例如臨床診斷為發熱,而用藥使用PPI,分析原因可能是由于上呼吸道感染導致發熱伴隨腹痛,但臨床診斷未注明,則將判定為無適應癥用藥;我院骨科預防性用藥為77%,對于使用非甾體類抗炎藥的中高危患者可以選用PPI作為預防胃黏膜損傷用藥[14],但應嚴格掌握使用指征。超說明書用藥:雖然PPI同屬一類藥品,作用機制相似,但并非所有PPI的適應證均一致,如消化性潰瘍不是注射用艾司奧美拉唑的適應癥,若使用注射用艾司奧美拉唑治療消化性潰瘍,則是超說明書用藥。溶劑配伍不適宜:一是溶劑配伍濃度過高,如我院使用率較高的注射用艾普拉唑(10mg)應當溶于0.9%氯化鈉注射液100mL中,但我院卻有20mg溶于0.9%氯化鈉注射液100mL的情況發生;二是有部分注射用PPI使用5%葡萄糖注射液作為溶媒,注射用PPI為堿性,而葡萄糖注射液pH為3.2～5.5,顯酸性,一起配伍則會發生渾濁且降低療效[15],因此PPI應使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒,還有部分患者已對口服制劑產生耐藥性卻給患者換用同種的注射用制劑,導致患者用藥療效不佳,嚴重者甚至延誤病情。聯合用藥不適宜:主要有奧美拉唑聯合氫氯吡格雷應用,兩藥均通過CYP2C19酶進行代謝,存在競爭性拮抗酶位點,且奧美拉唑還可抑制CYP2C19的酶活性,因此兩藥聯用時氫氯吡格雷代謝受到抑制,過多未被代謝的氫氯吡格雷則會對胃黏膜造成損傷;PPI與地高辛聯用會減少地高辛的代謝,從而導致地高辛的血藥濃度升高,需要適當減少地高辛劑量,或者做好地高辛的血藥濃度監測;PPI與伏諾拉生聯用,伏諾拉生是鉀離子競爭性酸阻滯劑,通過抑制鉀離子通道來抑制H+-K+-ATP酶活性,是一種新型的PPI,與其他PPI聯合,不僅不會增加療效,還會導致不良反應增加。PPI超療程用藥:長期應用PPI會導致骨質疏松、低鎂血癥、高胃泌素血癥等,因此應當予以PPI治療該疾病的最短療程。

綜上所述,我院門診存在質子泵抑制劑不合理應用的現象,為避免PPI的濫用,應進一步加強全員PPI使用情況的動態監控,加大審方力度,加強用藥合理性的點評,另外醫院層面應制定PPI使用相關規定和管理規范,加強針對PPI合理用藥的知識培訓,并做好面向患者的用藥安全宣傳,加強以提高PPI臨床用藥合理性。