繼發性肺結核合并巨塊型骨化性氣管支氣管病一例

靖秋生 雷美

骨化性氣管支氣管病(tracheobronchopathia osteochondroplastica, TO)是氣管及支氣管慢性進展性的多發性骨質或軟骨組織結節狀增生并突向管腔的良性病變,多數病因與患者自身軟骨發育異常有關,是一種罕見病,發病率僅為0.11%[1]。加之其臨床表現缺乏特異性,某些患者僅以輕微的咳嗽、咳痰及胸悶、氣喘等癥狀為表現,導致臨床診斷較為困難,多數患者是在行支氣管鏡檢查時由有經驗的支氣管鏡醫生觀察到其典型鏡下彌漫性結節樣增生及氣道狹窄表現而行組織病理學檢查得以確診。隨著支氣管鏡技術的普及,越來越多的TO被發現[2]。武漢市肺科醫院內鏡中心支氣管鏡診療超過10萬例肺部疾病患者,TO也偶有發現,但診治過程中多對其認識不足,常被漏診或誤診[3]。現筆者報道1例繼發性肺結核合并巨塊型TO患者臨床診治情況,以提升臨床醫師對該病的認識,減少漏診或誤診。

臨床資料

患者,男,42歲。因“間斷咳嗽6個月余,偶有低熱、盜汗,結核菌素皮膚試驗(PPD)強陽性疑診右上肺結核于2021年3月3日收住武漢市肺科醫院。2020年11月17日,患者因“間斷咳嗽3個月,偶有低熱、盜汗”就診于武漢市漢陽醫院,CT檢查報告雙肺高密度影,右上肺阻塞性炎癥,右主支氣管和右上支氣管狹窄,縱隔淋巴結鈣化;支氣管鏡檢查發現氣管、雙側主支氣管和右上支氣管團塊樣病變,未確定診斷。12月3日就診于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院,再次行支氣管鏡檢查及組織病理學檢查,提示骨化病可能;7日行PPD試驗,硬結大小為23 mm×26 mm,強陽性,患者未繼續診治,自行口服抗生素治療(藥名不詳),盜汗有所好轉。患者有過敏性鼻炎、鼻竇炎病史30年,具體治療過程不詳。2015年行鼻中隔手術,偶爾飲酒,無吸煙史。其母于2021年2月診斷為肺結核并正在治療。

入院體格檢查:體溫為36.6 ℃,脈搏為86次/min,呼吸頻率為20次/min,血壓 96/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。血常規及肝腎功能均正常,血紅細胞沉降率(ESR)為37 mm/1 h(正常值:0～15 mm/1 h)。結核分枝桿菌相關涂片、培養、DNA、GeneXpert MTB/RIF等實驗室檢查結果均為陰性,非結核分枝桿菌PCR-反向點雜交(22種)檢測陰性。胸部CT報告:右上肺后段阻塞性肺炎,膨脹不全;縱隔淋巴結結核鈣化;右主氣管和右上支氣管管腔狹窄;氣管管壁、右主支氣管和右上支氣管管壁高密度影(圖1～4)。臨床診斷為:右肺繼發性肺結核,涂陰,初治?右上肺阻塞性肺炎,鼻竇炎,鼻中隔術后。隔日支氣管鏡檢查顯示:氣管、右主支氣管、右上支氣管、左主支氣管末段外側壁團塊狀隆起超過管腔直徑3/4,造成管腔中度狹窄,不完全堵塞右主支氣管、右上支氣管和左主支氣管末段,病灶直徑超過10 mm,表現為巨塊型,表面黏膜粗糙,較多小血管顯露,鉗夾示質地堅硬。診斷為氣管、右主支氣管、右上支氣管和左主支氣管巨塊型骨化病(圖5～7)。同日氣管和雙側主支氣管病灶活檢組織病理報告:右主支氣管和右上支氣管骨化病伴局灶異物巨細胞形成,剛果紅染色陰性(圖8)。3月9日,PPD試驗仍表現為強陽性(22 mm×26 mm),考慮阻塞性炎癥為結核感染,遂擬用9H-R-E-Z方案(H:異煙肼;R:利福平;E:乙胺丁醇;Z:吡嗪酰胺)抗結核治療。治療2周后患者血尿酸明顯升高,停用吡嗪酰胺,改用左氧氟沙星(Lfx)治療3個月。9月 15日患者復查,胸部CT提示右上肺病灶明顯吸收,肺膨脹不全有所緩解,氣管和雙側主支氣管、右上支氣管管壁高密度影無改變(圖9～12);支氣管鏡檢查提示氣道內巨塊型骨化病灶無明顯改變(圖13、14);活檢組織病理報告仍為TO(圖15)。患者病灶吸收良好,結合患者意愿予以停用所有抗結核藥物、定期復診。2023年5月30日患者門診復查,無臨床癥狀。CT檢查報告右上肺阻塞性病灶完全吸收,縱隔和肺門淋巴結多發鈣化,右上支氣管狹窄、右上肺支氣管擴張。

圖1～4 患者,男,42歲,繼發性肺結核合并巨塊型骨化性氣管支氣管病。胸部CT掃描(2021年3月3日)。圖1可見右上肺后段阻塞性肺炎,膨脹不全;圖2為右上肺炎癥縱隔窗影像,可見右上肺后段條索影;圖3可見右主氣管和右上支氣管管腔狹窄;圖4可見氣管、右主支氣管和右上支氣管管壁結節樣增厚伴高密度影

圖5～7 同一患者。支氣管鏡檢查(2021年3月4日)。圖5、6可見右主支氣管和右上支氣管管壁團塊狀樣隆起,黏膜輕度粗糙,表面有小血管顯露,鉗夾示質地堅硬,病灶直徑超過10 mm。右上支氣管管腔部分阻塞。圖7可見左主支氣管末段管壁不規則塊狀隆起,黏膜粗糙,表現有小血管顯露,管腔因此輕度扁平樣狹窄 圖8 同期支氣管鏡活檢組織病理檢查:可見右主支氣管和右上支氣管骨化病伴局灶異物巨細胞形成,剛果紅染色陰性

圖9～12 同一患者。CT復查(2021年9月15日)。圖9可見右上肺后段阻塞性炎癥明顯吸收;圖10可見氣管、右主支氣管和右上支氣管管壁結節樣增厚伴高密度影無改變;圖11可見左主支氣管和右上支氣管管壁結節樣增厚伴高密度影無改變;圖12可見左主支氣管末端高密度影無改變

圖13、14 同一患者。支氣管鏡復查(2021年9月15日),可見氣管、右主支氣管和右上支氣管、左主支氣管管壁病灶無明顯變化圖15 同期病理報告,HE染色(×10):可見右主支氣管和右上支氣管骨化病圖16 支氣管鏡鏡下支氣管珊瑚樣改變。可見右下背段支氣管管壁珊瑚樣白色鈣化物附著,鉗夾示質地較硬,完全清除后見內亞段支管腔閉塞 圖17 支氣管鏡鏡下鉗取支氣管內鈣化物表現。可見右下背段支氣管的內源性異物,質地較硬且脆,手捻示沙石顆粒樣改變 圖18 支氣管內鈣化物病理報告,HE染色(×10):鏡下見較多的鈣鹽沉著

討 論

TO最早于1857年被Wilks首次描述為喉部和氣管支氣管中的骨化沉積物[4],但臨床報道一直較少,導致臨床對其認識不夠,多將其視為是一種十分嚴重或可能致命的疾病[5],常會導致臨床外科氣管切開失敗[6]。但隨著醫學技術的發展,人們逐漸認識到TO是一種少見的良性病變,其臨床表現可無特異性,早期骨化病灶即使行CT檢查也會因不能顯影[7]而不易被發現,常導致漏診,其發病率可能遠高于文獻報道[8]。本例患者因“間斷咳嗽6個月余,偶有低熱、盜汗”就診6個多月,期間就診于外院,雖有肺結核和骨化癥的懷疑,但患者未能積極配合檢查,直至其母診斷為肺結核才進一步至武漢市肺科醫院診治,導致其診治延誤超過6個月,疾病進展,這可能是導致其骨化病灶直徑超過10 mm的原因,但形成如此巨大的骨化癥表現實屬罕見。

有研究發現,TO的發病過程比較緩慢[9],臨床上也多無特異性表現,多在支氣管鏡檢查時意外發現,鏡下可見主氣管骨化病灶發生在前壁和兩側壁,而不侵犯后壁[3]。隨著支氣管鏡技術的普及,不僅越來越多的TO患者被發現,還可以提供與疾病嚴重程度相關的信息,被認為是診斷TO的金標準[8]。既往研究根據病變形態的分布和密集程度將TO分為散發型、密集型和融合型[9],但病灶直徑一般小于10 mm。而本例患者表現為現有分型之外的巨塊型支氣管骨化病形態,支氣管鏡鏡下表現為右主支氣管和右上支氣管巨大的類圓形骨性隆起,直徑超過10 mm,且位于左主支氣管末端的病灶更為明顯,導致氣道狹窄和阻塞性肺部炎癥。結合本例患者有現癥肺結核密切接觸史、肺部阻塞性病灶抗結核治療有效,認為繼發性肺結核診斷明確,而氣道內巨塊型病灶可能是由于結核分枝桿菌及其炎癥對骨化病灶形成慢性刺激,促進其進一步生長,但這一猜測尚需進一步研究。

臨床實踐中,經驗不足的支氣管鏡醫師非常容易將輕微病變的TO與支氣管鈣化相混淆,甚至誤診為支氣管結節病、支氣管淀粉樣變、腫瘤性疾病[10-11]和支氣管結核[12],因此,臨床中及時準確地診斷對于患者的疾病預后至關重要。TO在氣道內的表現多基于軟骨表面生長,且表現有黏膜覆蓋,多數表現為密集和融合,發生部位位于中心氣道,質地堅硬,不能被手術清除,病理診斷有典型的骨組織結構(圖8)。而鈣化則多基于慢性炎性病變的進展期或恢復期的過程中發生鈣鹽的沉積,表面無黏膜覆蓋,色澤多泛白,可表現為美麗的珊瑚樣改變(圖16),且大多數可經支氣管鏡異物剔除術清除(圖17),手捻剔除物有沙石感,可發生于氣道、肺實質和縱隔,鈣化物病理表現為單純的鈣鹽沉著,沒有骨組織結構(圖18),另外,TO與支氣管鈣鹽沉積也可以發生在同一患者的支氣管,有經驗的支氣管鏡醫師可在觀察其病灶部位和形態后作出診斷,并經組織病理學檢查得以確診。

CT檢查也是臨床上不可或缺的一種診斷方法,其中胸部CT對呼吸系統疾病的診斷具有重要意義,但因其難以發現密度變化小或細小病變或局限于細胞水平的早期病變,使得CT檢查對于早期TO的診斷也較為困難,常將其診斷為氣管管壁結節樣增厚或鈣化[13],但當TO出現晚期病變在氣管管壁發生廣泛的密集和融合或對軟骨破壞較為明顯時,CT檢查則較易判斷,但對于其分期或分型的診斷仍需依賴于支氣管鏡和組織病理學檢查。針對本例患者,由于巨塊型TO極為罕見,明顯干擾了CT診斷的思路,臨床中當發現氣管管壁骨化病灶突向縱隔時,常判定為縱隔淋巴結鈣化,因此本例患者的CT報告也并沒有作出TO診斷的意向,即使是支氣管鏡檢查,也曾在初始一度懷疑為支氣管腫瘤,直至病理檢查后予以證實。

肺結核合并TO已有臨床報道[12],但肺結核合并巨塊型TO則未見報道。本例患者在外院第1次行支氣管鏡檢查時并未能給出明確診斷,一方面與TO較罕見,支氣管鏡醫生診斷經驗不足有關;另一方面,骨化病灶質地堅硬,有時難以獲得活檢標本或標本質量不足以給出診斷,尤其是這種巨塊型TO,支氣管鏡醫生需要具備一定的活檢技巧才能獲得滿意的標本。本例患者在華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院和我院均經組織病理學檢查報告為TO可能及PPD試驗強陽性,最終就診于我院得以確診為繼發性肺結核合并TO,并依據TO的診斷標準,將其診斷為巨塊型TO晚期。雖然TO的病因仍不清楚,但有文獻報道,上皮鱗狀化生和異位骨形成伴異常軟骨增生和鈣沉積是該疾病的關鍵病理標志,但尚不清楚它們是完全一致還是具有某些共同的致病機制[14]。

針對TO,臨床上目前并沒有特異性的治療[15],早期的相關治療多以對癥治療和糖皮質激素治療為主[16],但當出現嚴重氣道狹窄和氣流阻塞癥狀時通常需采取支氣管鏡介入(激光、硬鏡和支架治療)[17-18]或手術治療[19]。但本例患者拒絕接受支氣管鏡介入治療,僅以9H-R-E-Z方案進行抗結核治療,治療2周后因出現血尿酸快速增高而停用Z,血尿酸恢復正常,同時使用Lfx替代治療3個月,6個月后患者肺部結核病灶吸收明顯,但氣道內巨塊型病灶無改變,仍表現為巨塊形態,且部分阻塞管腔,說明抗結核治療對患者肺結核有效,但對TO無明顯治療效果。在2023年5月30日患者復查中,CT檢查可見右上肺后段支氣管擴張影,原阻塞性炎癥病灶基本吸收,但氣管支氣管管壁高密度影并無改變。這說明患者肺結核治愈且無復發,抗結核治療有效,而巨塊型TO病灶幾乎沒有變化則提示肺結核病灶的慢性炎癥刺激可能對TO病灶的生長有促進作用。

綜上所述,本例患者為繼發性肺結核合并氣道內巨塊型骨化病灶,并因此導致肺部阻塞性炎癥、氣道狹窄。支氣管鏡檢查是發現巨塊型TO的最好臨床技術,而CT提示氣道管壁有高密度影是支氣管鏡檢查的適應證。規范抗結核治療對肺結核有效,而未進行任何干預的巨塊型骨化病灶并未進展,則提示慢性炎癥刺激可能對TO病灶的生長有促進作用,但這仍需后期隨訪及大樣本觀察予以驗證。

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作者貢獻靖秋生:收集與整理資料數據、圖片制作與說明、撰寫論文與修正,以及文獻檢索;雷美:審核病理診斷報告、制作病理圖片與說明