常規超聲聯合超聲造影在腎臟良惡性腫瘤中的鑒別價值*

丁作鵬，胡春梅，李光遠

[1.中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院） 超聲醫學科，安徽 合肥 230001；2.安徽醫科大學第四附屬醫院 泌尿外科，安徽 合肥 230012]

腎臟是人體重要器官之一，具有調節水電解質平衡、排泄代謝產物等功能，在維持體內環境方面發揮重要作用。腎臟腫瘤早期缺乏典型癥狀，患者不易發覺，隨著腫瘤進展，瘤體逐漸增大，會對腎臟部位產生壓迫，引起腎區疼痛、血尿、腎功能異常等，若腎臟腫瘤屬惡性病變，癌細胞還可能向遠處轉移，造成全身多組織器官功能損傷，甚至危及患者生命[1-2]。因此，早期鑒別診斷腎臟腫瘤病變性質，并積極采取針對性治療措施尤為重要。超聲是臨床常見的影像學檢查手段，能夠清晰顯示腎臟腫瘤病灶位置、形態、大小、內部回聲及彩色多普勒血流情況，為疾病診斷提供重要信息[3]。近年來，隨著超聲影像學技術不斷發展，超聲造影逐漸應用于臨床多種疾病的診斷，該技術通過超聲造影微泡增強血液的背向散射，能夠更加清晰地提供實時動態腎臟腫瘤病灶組織內部及周圍微血管灌注情況，為疾病診斷提供更客觀、精準的血流信息，有助于提高診斷準確性[4-5]。為進一步提高腎臟良惡性腫瘤診斷準確性，本研究將常規超聲聯合超聲造影應用于腎臟占位性病變患者，并觀察其鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年2月就診于中國科學技術大學附屬第一醫院的141例（145個病灶）腎臟占位性病變患者。其中男性87例，女性54例；年齡27～84歲，平均（56.71±13.23）歲；腫瘤直徑1.3～19.0 cm，平均（3.71±1.52）cm；單腎病變137例，雙腎病變4例；腰痛64例，血尿28例，無明顯癥狀49例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①接受超聲引導性穿刺活檢或手術取病理組織行病理檢查；②臨床資料及病理資料完整；③患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：①存在超聲造影禁忌證；②合并精神系統疾病，無法配合研究；③檢查前接受放射、化學或生物免疫治療；④既往有腎臟破壞性治療。

1.3 方法

所有患者入院后采用彩色多普勒超聲診斷儀（Reason8型，深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）進行常規超聲及超聲造影檢查，配備C6-1凸陣探頭，探頭頻率：1～6 MHz，指導患者采取平臥位或側臥位，先行常規超聲檢查，詳細探查病灶位置、形態、直徑、內部回聲及彩色多普勒血流情況，記錄血流阻力指數（resistance index,RI），并依據圖像特征評估Finkler超聲評分。評分標準：瘤體邊界清晰，結節性囊腫/纖維瘤，無回聲為1分；瘤體邊界輕度不規則，腫瘤包膜，低回聲或無回聲為2分；瘤體邊界輕度不規則，無回聲囊腫，低回聲為3分；等回聲實性腎臟增大，不規則小囊腫伴內部回聲反射為4～6分；不規則或多分隔囊性腫瘤為7～9分；不規則或多分隔囊性腫瘤同時伴有腹水為10分。而后切換至超聲造影模式，設置機械指數為0.08，經肘靜脈團注六氟化硫微泡（上海博萊科信誼藥業有限公司，國藥準字J2018005，規格：59 mg）1.5～2.0 mL，隨后快速推注生理鹽水5 mL，持續觀察5 min，全程保存腫瘤及周邊腎實質血流灌注情況。將所得圖像資料上傳至圖像處理工作站，選取強化最明顯的2個橢圓形腫瘤區域作為感興趣區（region of interest,ROI），使用聲學定量時間-強度曲線分析軟件觀察曲線下面積（area under the curve,AUC）、達峰時間（time to peak,TTP）、峰值強度（peak intensity,PI）、對比劑未到達時的基本強度（basic intensity,BI）、始增強時間（arrival time,AT）。圖像處理由2位資深超聲影像科醫師分別獨立判讀，經討論后得出統一結果。所有患者實施超聲引導性穿刺活檢或手術取病理組織行病理檢查。依據病理檢查結果將145個病灶分為良性組、惡性組，分別有32、113個。典型病例見圖1～8。

圖1 惡性腫瘤患者二維超聲

圖2 良性腫瘤患者二維超聲

圖3 惡性腫瘤患者彩色多普勒

圖4 良性腫瘤患者彩色多普勒

圖5 惡性腫瘤患者超聲造影

圖6 良性腫瘤患者超聲造影

圖7 惡性腫瘤患者超聲造影定量分析

圖8 良性腫瘤患者超聲造影定量分析

1.4 觀察指標

①超聲引導性穿刺活檢或手術取病理組織行病理檢查的結果；②兩組常規超聲參數（Finkler超聲評分、RI）與超聲造影參數（AUC、TTP、PI、BI、AT）。

1.5 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料構成比或（%）表示，比較用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規超聲、超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性及診斷效能

常規超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性較好（κ =0.581，P＜0.05）。超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性極好（κ =0.804，P＜0.05）。以病理檢查結果為金標準，兩種檢查方法敏感性、準確性、陰性預測值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），超聲造影高于常規超聲。兩種檢查方法特異性、陽性預測值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 常規超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性 例

表2 超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性 例

表3 常規超聲、超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤的診斷效能 （%）

2.2 兩組常規超聲參數、超聲造影參數比較

兩組Finkler超聲評分、RI、AUC、TTP、PI比較，差異有統計學意義（P＜0.05），惡性組Finkler超聲評分、AUC均高于良性組，RI水平和PI水平均低于良性組，TTP水平短于良性組。兩組BI、AT水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 良性組與惡性組常規超聲參數、超聲造影參數比較 （±s）

表4 良性組與惡性組常規超聲參數、超聲造影參數比較 （±s）

組別良性組惡性組t 值P 值n 32 113 Finkler超聲評分5.98±1.29 7.92±1.34 7.288 0.000 RI 0.58±0.12 0.41±0.08 9.413 0.000 AUC/dB·s 2 929.62±696.54 6 032.63±926.53 17.573 0.000 TTP/s 19.93±5.12 15.24±3.26 6.258 0.000 PI/dB 20.32±2.17 17.19±1.83 8.189 0.000 BI/dB 15.32±1.75 14.85±1.52 1.492 0.138 AT/s 2.51±0.83 2.27±0.76 1.545 0.125

2.3 常規超聲聯合超聲造影對良惡性腎臟腫瘤的診斷效能

將Finkler超聲評分、RI、AUC、TTP、PI作為檢驗變量，將腎臟腫瘤性質作為狀態變量（良性病變= 0，惡性病變= 1），繪制ROC曲線，結果顯示，Finkler超聲評分敏感性為82.8%（95% CI：0.784，0.923）、特異性為73.9%（95% CI：0.792，0.929）；RI敏感性為86.1%（95% CI：0.798，0.961）、特異性為73.9%（95%CI：0.802，0.958）；AUC敏感性為87.7%（95% CI：0.887，0.969）、特異性為82.6%（95% CI：0.873，0.946）；TTP敏感性為83.6%（95% CI：0.706，0.910）、特異性為69.6（95% CI：0.713，0.915）；PI敏感性為85.2%（95% CI：0.802，0.936）、特異性為83.9%（95% CI：0.809，0.941）；聯合檢測敏感性為95.1%（95% CI：0.876，0.995）、特異性為89.6%（95% CI：0.864，0.986）。見表5和圖9。

表5 常規超聲聯合超聲造影鑒別良惡性腎臟腫瘤的價值

圖9 常規超聲參數和超聲造影參數鑒別良惡性腎臟腫瘤的ROC曲線

3 討論

腎臟占位性病變中常見的良性腫瘤，包括腎血管平滑肌脂肪瘤、腎嗜酸細胞腺瘤等，惡性腫瘤包括透明細胞型腎癌、嫌色細胞型腎癌、乳頭狀腎細胞癌等[6]。不同性質的腎臟腫瘤治療方案及預后也存在較大差異。一般情況下良性腫瘤無須手術治療，患者預后良好，而體積較大、晚期的腎臟惡性腫瘤多以外科手術治療為主，患者預后并不樂觀[7]。故準確判斷腎臟腫瘤性質，對早期采取治療措施具有重要指導意義。

現階段，臨床診斷腎臟腫瘤的方法較多，包括超聲、MRI等，其中MRI具有較高空間分辨率，能夠多方位、多參數聯合檢測腎臟病變情況，在腎臟占位性病變診斷中具有良好應用價值[8]。但MRI檢查價格相對高昂，不適用于腎臟疾病普查。超聲具有無創、無輻射、操作簡單、可重復性等特點，且價格低廉，是腎臟腫瘤疾病的首選檢查方法[9]。本研究結果顯示，常規超聲鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性較好。超聲檢查利用超聲波的物理特性和人體組織聲學參數獲取具有灰階的切面圖像，能夠清晰顯示全身各實質臟器，且所得圖像與真實結構十分接近，便于醫者根據圖像顯示結構和特點準確定位病灶，并依據病灶直徑、形態、邊界等信息判斷病變性質[10-11]。但有研究指出，常規超聲對于瘤體直徑較小、邊界不清、位于腎內較深位置、回聲接近腎實質的腎臟腫瘤檢出率不高，且彩色多普勒血流成像技術對低速血流敏感性較低，易與肥大腎柱、周圍腎皮質混淆，造成誤診或漏診[12]。超聲造影利用對比劑形成非線性、高強度諧波信號，加強腫瘤病灶組織與正常組織間回聲對比度，依據病灶內部微血管血流灌注特點，增加疾病檢出率，并進行定性診斷[13-14]。本研究以病理檢查結果為金標準觀察超聲造影診斷效能發現，超聲造影診斷敏感性、準確性高于常規超聲檢查，且超聲造影鑒別診斷腎臟良惡性腫瘤與病理檢查結果的一致性極好。腎臟惡性腫瘤生長過程中會對周圍腎組織產生持續性擠壓，致使該部分組織發生變性、纖維化，形成假性包膜包繞在腫塊周圍，注入超聲對比劑后，腎腫瘤病灶周圍可出現環狀高增強，依據此征象，超聲造影能夠較好鑒別腎臟腫瘤性質；此外，超聲造影還能夠對腫瘤內部低速血流有良好的顯示，真實反映病灶內部血流灌注情況，進一步增加診斷準確度[15-16]。

本研究結果顯示，惡性組Finkler超聲評分、RI、AUC高于良性組，TTP短于良性組，PI低于良性組。其原因與不同性質腫瘤組織內部血管分布差異有關，一般良性腫瘤內部無明顯血流信號，表現為高RI，且超聲對比劑以慢進、慢退、低增強為主；而惡性腫瘤生長過程中會有大量新生血管生成，血管網密集，血供豐富，且存在豐富血竇，表現出較強血流信號，RI較低，超聲造影后灌注期以快速高增強為主，消退期以快退為主[17-18]。腎臟惡性腫瘤中以透明細胞型腎癌最為常見，占所有腎臟惡性腫瘤的70%～80%，與其他亞型腎臟惡性腫瘤相比，透明細胞型腎癌屬于富血供腫瘤，生長速度較快，腫瘤病灶內部常伴有出血、囊性變、壞死、瘢痕灶等，注入超聲對比劑后，病灶區域表現為無灌注區或不同程度低灌注區，使腫瘤內部呈不均勻增強表現，可作為診斷透明細胞型腎癌的重要參考依據[19-20]。最后繪制ROC曲線結果顯示，Finkler超聲評分、RI、AUC、TTP、PI鑒別良惡性腎臟腫瘤具有一定診斷價值，聯合檢測診斷價值更高。臨床應密切關注腎臟占位性病變患者常規超聲和超聲造影參數，結合兩種檢查方式影像學特征全面分析，綜合診斷患者病變性質，進而指導臨床治療。

綜上所述，常規超聲聯合超聲造影可提升惡性腎臟腫瘤的檢出率，且兩者定量參數聯合可為腎臟良惡性腫瘤鑒別診斷提供良好思路，值得臨床推廣。