基于簡化流程圖的O-RADS分類系統診斷附件腫瘤良惡性的應用價值*

李琴，趙薇，向秀艷，唐柳林

（桂林醫學院附屬醫院 1.超聲醫學科，2 婦科，廣西 桂林 541001）

卵巢癌作為第8大常見女性惡性腫瘤，約占所有新發癌癥的1%[1]，約1.1%女性一生中可能會被診斷患有卵巢癌，且病死率比診斷率高2倍，約占所有癌癥死亡人數的2.1%[1]，由于卵巢癌早期臨床癥狀不明顯且目前尚無特異性的篩查手段，被發現時通常已到了晚期，而卵巢癌晚期治療效果及預后極差，5年生存率僅為49.7%[1]，故術前鑒別附件腫瘤良惡性，有助于制訂后續診療方案，并直接關系到疾病的預后；另一方面，附件腫瘤是較常見的女性盆腔病變，無論附件腫瘤的良惡性，一生中約有10%的女性患者可能需進行附件腫瘤的手術治療[2]，這比卵巢癌的發病率高出10倍多，若能將良性附件腫瘤且無臨床癥狀的患者與惡性高風險附件腫瘤患者進行有效區分，可能會減少附件良性腫瘤患者不必要的外科手術，僅需隨訪觀察，也可節省患者診療時間、檢查治療費用，并緩解其焦慮。而由北美放射學會2020年提出的卵巢-附件影像報告與數據系統（Ovarian Adnexal Reporting and Data System,ORADS）[3]超聲分類系統不僅有統一的描述語，可規范超聲報告并對附件腫瘤的惡性風險進行初步評估，而且包含了所有風險的類別，并為每種風險類別提供相應的管理建議，有助于超聲醫師間及與臨床醫師間的相互溝通和對報告統一解讀。同時基于O-RADS超聲風險分層和管理系統的簡化卵巢病變處理的流程圖來進行分類[4]，可能有助于超聲醫師在亞項較多的O-RADS分類系統中能較快速、準確地評判附件腫瘤分類。故本研究對基于簡化流程圖的O-RADS分類系統診斷附件腫瘤良惡性的應用價值進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在桂林醫學院附屬醫院因附件腫瘤行手術切除的患者100例，術前均行婦科超聲檢查，年齡9～72歲，平均（43.30±14.04）歲。納入標準：①術前1周行婦科超聲檢查，超聲圖像留存清晰完整；②術后有組織病理學檢查結果，其中交界性腫瘤歸類為惡性。排除標準：①未行手術治療；②術前進行放化療或已行手術治療；③超聲圖像信息不足；④妊娠期女性；⑤超聲檢查附件正常。

1.2 儀器與方法

采用深圳邁瑞生物醫療公司生產的Mindray Resona 8S、Resona 8EXP、DC-6彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～7.5 MHz。常規首選陰道超聲檢查，患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位；腹部檢查者檢查前適當充盈膀胱，取平臥位。對較大腫瘤患者行經陰道聯合腹部超聲檢查。

1.3 評價指標

根據O-RADS超聲評估系統分類和管理建議中超聲關鍵詞匯，著重觀察附件腫瘤聲像圖中腫塊的最大直徑、形態、邊緣、內部回聲、囊壁厚薄、分隔厚度、乳頭狀突起物、實性成分區域、有無血流及血流分布、腹水等。根據O-RADS分類系統附件腫瘤可分為6類。0類：不完整的評估；1類：生理性類別；2類：幾乎肯定是良性類別（＜1%的惡性腫瘤風險）；3類：具有低惡性風險的病變（1%～＜ 10%）；4類：具有中等惡性風險的病變（10%～＜ 50%）；5類：具有高惡性風險（≥50%）[3]。本研究基于O-RADS超聲風險分層和管理系統的簡化卵巢病變處理的流程圖進行快速分類[4]。0類因信息不完整不予納入；1類為正常附件不予納入；若雙側附件均存在病變或多發病灶者則以O-RADS分類級別最高者為研究對象。

在無臨床相關資料的提示下，總結所有入組患者超聲特征，并由一位具有10年婦科超聲診斷工作經驗的副主任醫師甲對附件腫瘤進行基于簡化流程圖的O-RADS分類并記錄分類用時，以病理結果為金標準，分別計算O-RADS-A和O-RADS-B的診斷效能。以O-RADS 2、3類歸為良性腫瘤，O-RADS 4、5類歸為惡性腫瘤，稱之為O-RADS-A；以ORADS 2～4類歸為良性腫瘤，O-RADS 5類歸為惡性腫瘤，稱之為O-RADS-B。同時再由一位具有半年超聲工作經驗的專碩住培醫師乙對附件腫瘤進行基于簡化流程圖的O-RADS分類。評價醫師甲與醫師乙對附件腫瘤良惡性判斷結果的一致性。醫師甲間隔30 d以消除其對上述病例圖像的印象后，使用顏色編碼記分表格再對上述病例進行O-RADS分類并記錄分類用時。2位超聲醫師對附件腫瘤進行O-RADS分類前，均對O-RADS超聲風險分層和管理建議的相關指南及本研究所使用的O-RADS快速分類簡化流程圖進行詳細學習培訓。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件。計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法，影響因素的分析用多因素一般Logistic回歸模型，繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，對兩位醫師的評判結果一致性行Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100例卵巢-附件腫瘤組織病理學檢查結果

良性卵巢-附件腫瘤66例，惡性卵巢-附件腫瘤（交界性腫瘤亦歸類為惡性腫瘤）34例。根據組織病理學特征分為53例上皮細胞腫瘤：良性23例，惡性30例。15例生殖細胞腫瘤：良性12例，惡性3例。5例性索-間質腫瘤：良性4例，惡性1例。卵巢瘤樣及其他病變為良性共27例。其中，上皮細胞腫瘤占比最多，占53%（53/100），性索-間質腫瘤占比最少，占5%（5/100）。

2.2 卵巢-附件腫瘤12項超聲特征征象腫瘤惡性率的比較

是否病變最大直徑≥ 10 cm、形態不規則、邊緣不光滑、內部回聲不均勻、壁厚≥ 3 mm、分隔光帶厚或不均、乳頭狀突起、病變以實性為主、血流分級≥2級（2～4級分別為少量、中量、豐富血流）、合并腹水、非經典良性病變特征患者的腫瘤惡性率比較，經χ2檢驗Fisher確切概率法，差異均有統計學意義（P＜0.05）；病變最大直徑≥10 cm、形態不規則、邊緣不光滑、內部回聲不均勻、壁厚≥ 3 mm、分隔光帶厚或不均、存在乳頭狀突起、病變以實性為主、血流分級≥ 2級、合并腹水、非經典良性病變特征患者的惡性率較高。是否為多房性患者的腫瘤惡性率比較，經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同超聲特征患者的腫瘤惡性率比較 例

2.3 超聲特征診斷惡性卵巢-附件腫瘤的多因素分析

以病理結果作為因變量，病變最大直徑≥ 10 cm，形態、邊緣、內部回聲、壁厚≥ 3 mm、分隔光帶厚或不均、乳頭狀突起、病變以囊性或實性為主、血流分級、腹水、多房性、非經典良性病變特征為自變量，進行多因素一般Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），結果顯示：非經典良性病變特征[=0.006（95% CI：0.000，0.370）]、病變最大直徑≥ 10 cm[=16.268（95% CI：1.125，235.219）]、邊緣不光滑[=0.025（95% CI：0.001，0.653）]、內部回聲不均勻 [=0.044（95% CI：0.003，0.765）]、乳頭狀突起[=0.032（95% CI：0.002，0.440）]、病變以實性為主[=45.180（95% CI：1.391，146.784）]、血流分級≥ 2級[=0.007（95% CI：0.000，0.330）]共7個超聲特征為惡性卵巢-附件腫瘤的危險因素（P＜0.05）。見表2、3。

表2 賦值表

表3 超聲特征診斷惡性附件腫瘤的多因素一般Logistic回歸分析參數

2.4 O-RADS-A和O-RADS-B的診斷效能

O-RADS-A分類方式，即O-RADS 2、3類視為良性，O-RADS 4、5類視為惡性，其診斷附件腫瘤良惡性的敏感性為97.06%（95% CI：0.829，0.998），特異性為71.20%（95% CI：0.586，0.814），陽性預測值為63.50%（95% CI：0.489，0.760），陰性預測值為97.90%（95% CI：0.875，0.999）。見表4。

表4 O-RADS-A分類方式診斷附件腫瘤良惡性 例

O-RADS-B分類方式，即O-RADS 2～4類視為良性，O-RADS 5類視為惡性，其診斷附件腫瘤良惡性的敏感性為38.24%（95% CI：0.227，0.564），特異性為96.97%（95% CI：0.885，0.995），陽性預測值為86.67%（95% CI：0.584，0.977），陰性預測值為75.29%（95% CI：0.645，0.837）。見表5。

表5 O-RADS-B分類方式診斷附件腫瘤良惡性 例

運用O-RADS-A預測附件腫瘤良惡性的ROC曲線下面積為0.841（95% CI：0.763，0.919），約登指數為0.683；運用O-RADS-B預測附件腫瘤良惡性的ROC曲線下面積為0.676（95% CI：0.556，0.796），約登指數為0.352。見圖1。

圖1 O-RADS-A、O-RADS-B預測附件腫瘤良惡性的ROC曲線

2.5 典型病例

66歲女性患者，超聲檢查：左附件區見大小為44 mm×33 mm的無回聲區，邊界清晰，壁薄，內部回聲均勻，透聲好，彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging,CDFI）：無回聲區未見明顯血流信號。超聲診斷考慮左附件囊腫，O-RADS分類為2類；術后病理：左側輸卵管系膜胚胎殘余囊腫形成。見圖2。

圖2 典型病例1

49歲女性患者，超聲檢查：左附件區見大小為99 mm×78 mm的無回聲區，邊界清晰，壁薄，內部回聲均勻，透聲好，內部可見多條分隔光帶，CDFI：無回聲區未見明顯血流信號。超聲診斷考慮左附件囊腫（可疑黏液性囊腺瘤），O-RADS分類為3類；術后病理：左附件卵巢黏液性囊腺瘤。見圖3。

圖3 典型病例2

47歲女性患者，超聲檢查：右附件區見大小為98 mm×77 mm的無回聲區，邊界清晰，內可見厚薄不均的分隔，CDFI：無回聲區周邊及分隔光帶上可見血流信號。超聲診斷右附件囊實性腫塊，ORADS分類為4類；術后病理：右附件輸卵管擴張伴管壁化膿性炎及膿腫形成。見圖4。

圖4 典型病例3

51歲女性患者，超聲檢查：盆腔內見大小為147 mm×77 mm的混合性回聲，邊界欠清晰，形態不規則，內部回聲不均，內以低回聲為主，可見不規則無回聲區，CDFI：混合性回聲周邊及內部可見較多血流信號。超聲診斷盆腔囊實性占位性病變（可疑卵巢癌），O-RADS分類為5類；術后病理：雙側卵巢高級別漿液性腺癌。見圖5。

圖5 典型病例4

2.6 不同年資超聲醫師O-RADS分類判斷附件腫瘤良惡性的一致性

醫師甲O-RADS分類為2、3類患者48例，4、5類52例；醫師乙O-RADS分類為2、3類患者50例，4、5類50例。2位醫師運用O-RADS分類診斷的一致性好（P＜0.05）。見表6。

表6 不同年資超聲醫師附件腫瘤O-RADS分類結果的一致性檢驗 （例）

2.7 不同時期應用O-RADS分類判斷附件腫瘤良惡性的一致性

超聲醫師甲分別運用基于簡化流程圖、顏色編碼記分表格的O-RADS分類系統對附件腫瘤分進行類，2次分類間隔時間30 d，基于簡化流程圖的ORADS分類為2、3類患者48例，4、5類52例，用時43 min 51 s；運用顏色編碼記分表格的O-RADS分類為2、3類患者48例，4、5類52例，用時55 min 24 s。同一位超聲醫師不同時期重復運用O-RADS分類診斷附件腫瘤的一致性好（P＜0.05）。基于簡化流程圖的O-RADS分類較運用顏色編碼記分表格的ORADS分類用時更少。見表7。

表7 不同時期附件腫瘤O-RADS分類結果的一致性檢驗（例）

3 討論

卵巢癌的病死率排女性婦科腫瘤的第1位，且復發率高[5]。經陰道或腹部超聲檢查是美國放射學會推薦的評估卵巢-附件腫瘤的首選影像學檢查方法[6]。卵巢-附件腫瘤組織病理類型大致可分為上皮細胞腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索-間質細胞腫瘤、轉移瘤等。本研究中，上皮細胞來源的腫瘤占比最高，達53%，而性索-間質細胞來源者最少，占5%，與卵巢腫瘤各病理類型的發病率相同[7]。超聲特征往往依賴于超聲醫師的個人經驗進行判斷，這使甄別卵巢-附件腫瘤良惡性存在困難或差異[8]。術前判斷附件腫瘤的良惡性有助于制訂后續個體化診療方案，得到最佳的治療效果[9]。有學者提出運用O-RADS鑒別上皮-間葉腫瘤良惡性，其敏感性高達97.25%，而鑒別生殖細胞腫瘤的敏感性較上皮-間葉腫瘤低，為90.00%，不同病理類型的卵巢腫瘤，運用O-RADS分類的診斷效能也有所不同[10]。

O-RADS超聲分類系統有標準化詞典，可統一超聲報告術語，有利于不同超聲醫師之間及臨床醫師之間解讀報告[11]。本研究結果表明，O-RADS 4、5類較O-RADS 5類預測附件惡性腫瘤的診斷效能更好。與CAO等[12]、李歡等[13]結果類似。另外本研究中O-RADS-A的陰性預測值也較高，達97.90%，可認為當附件腫瘤被歸為O-RADS 2類時，其惡性腫瘤發生的風險較低，臨床醫師及患者可以不必擔憂該類腫瘤存在惡變的風險，從而降低患者的焦慮和不必要的診療費用。而本研究中，采用O-RADS-B的方式分類時，其敏感性較低，僅為38.24%。這在很大程度上會漏診真正的附件惡性腫瘤，而附件惡性腫瘤尤其卵巢癌病死率很高，如果漏診該部分患者，使其未能得到及時治療，將會增加病死率。有學者還提出聯合其他超聲診斷方法或模型有助于鑒別卵巢-附件腫瘤良惡性，例如超聲造影結合ORADS分類系統可提高O-RADS 4、5類附件腫瘤良惡性的準確度[14]，而O-RADS聯合CA125則可明顯提高特異性，由89.6%提升至96.7%，有助于提高卵巢腫瘤良惡性的診斷效能[15]。

O-RADS超聲風險分層和管理建議的指南通過顏色編碼記分卡表格形式進行填涂判斷附加腫瘤的級別類型，但在實際解讀操作中，指南以風險分層為導向設計卡片，卡片表格中內容較多。這對于剛接觸O-RADS分類系統的超聲醫師在解讀或尋找相應的分類類別時可能存在困難。故本研究使用MOHAMADIAN等[4]提出的以病變為導向，基于ORADS超聲風險分層和管理系統的簡化卵巢病變處理的流程圖進行O-RADS分類，該流程圖總結了指南中的分類，超聲醫師按照其流程圖所示，能夠快速地進行O-RADS分類，易于掌握。本研究結果顯示，同一位超聲醫師不同時間段運用O-RADS分類的一致性好，且基于簡化流程圖的O-RADS分類較顏色編碼記分表格的O-RADS分類用時更短，更易于掌握。不同年資超聲醫師之間運用O-RADS簡化流程圖分類，一致性好，這與KATLARIWALA等[16]的研究結果相似。本研究中，經驗不足的低年資超聲醫師會將一部分潛在惡性病變的患者誤判為較低級別的良性腫瘤。低年資超聲醫師未能全面觀察病變中包含有實性病變成分，而將該附件腫瘤誤判為典型畸胎瘤聲像并歸類為O-RADS 2類；而高年資醫師則觀察到該患者存在實性成分而將其歸類為O-RADS 4類，故運用O-RADS分類前，應進行系統的培訓，尤其是經驗不足的超聲醫師，強化其對微小病變的觀察，有意識地對整體病變進行全面仔細觀察后再進行評估非常必要。WU等[17]認為有經驗的超聲醫師較低年資超聲醫師對O-RADS分類一致性更好，亦建議經驗不足的年輕醫師在運用ORADS分類系統前進行系統培訓以提高準確性。

綜上所述，O-RADS簡化流程圖評價卵巢-附件腫瘤良惡性的敏感性高，O-RADS-A分類將ORADS 2、3類視為良性病變，O-RADS 4、5類視為惡性病變，其預測附件腫瘤良惡性的診斷效能較高。由于O-RADS-A分類特異性一般，故在應用時，尤其是歸類為O-RADS 4類者可結合臨床及實驗室檢查等進行綜合判斷。不同年資超聲醫師運用ORADAS分類系統對附件腫瘤進行分類一致性好，且基于簡化流程圖的O-RADS分類較傳統顏色編碼記分表格分類用時更短，易于掌握。