八段錦聯(lián)合電針推拿治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果

李益軍 梁興森 方細霞 肖文良 謝美玲 李湘 李義凱 高彥平 王華軍

(1東莞市石碣醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣東 東莞 523290;2廣州體育學(xué)院運動醫(yī)學(xué)康復(fù)中心;3東莞市石碣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;4南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷科)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是骨科常見的退行性骨關(guān)節(jié)疾病,其典型病理表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、關(guān)節(jié)周圍性骨質(zhì)增生,主要臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸活動受限,可伴有腫脹、彈響、摩擦音、肌肉萎縮,后期嚴重者關(guān)節(jié)畸形、行走功能喪失。KOA發(fā)病與年齡、性別相關(guān),50歲以上女性多見〔1〕,我國KOA的發(fā)病率為7.10%～16.05%,60歲以上人群患病率上升至50%以上,隨著我國的老齡化進程其發(fā)病率有增長趨勢〔2～4〕。西醫(yī)治療主要以消炎止痛、營養(yǎng)軟骨為主〔5〕,效果不能持久且易有不良反應(yīng)。近幾年來,各種運動療法逐漸受到關(guān)注〔6〕,《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》推薦的基礎(chǔ)治療包括運動療法〔7〕、太極拳等陸地運動也被國際骨關(guān)節(jié)炎研究會(OARSI) 指南(2019年版)選為KOA的核心療法〔8〕,而且2020年有針對性很強的《膝骨關(guān)節(jié)炎運動治療臨床實踐指南》公布〔9〕。八段錦是一種廣大患者接受度較高的傳統(tǒng)運動療法,本文擬分析八段錦鍛煉結(jié)合電針推拿治療早中期KOA患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1病例選擇 診斷標準:依照中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的2018 年版診療指南〔7〕:①近1個月膝痛反復(fù)發(fā)作;②立位X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄,骨囊性變、硬化,骨贅形成;③年齡≥50歲;④晨僵時間≤30 min;⑤可捫及骨摩擦音。若符合①+(②③④⑤條中任意兩條)即可診斷為KOA。 納入標準:①符合診斷標準;②年齡45～70歲;③符合疾病分期中的早中期(按K-L的放射學(xué)標準〔10〕,將骨關(guān)節(jié)炎按嚴重程度分為0～Ⅳ級,本研究只納入K-L分級為0～Ⅱ級者;④自愿加入本研究并簽署知情同意書。排除標準:①外傷者;②K-L分級Ⅲ～Ⅳ者;③痛風(fēng)或類風(fēng)濕等其他類型關(guān)節(jié)炎;④合并嚴重肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病或腫瘤、結(jié)核等其他嚴重內(nèi)科疾病者;⑤對本研究藥物(塞來昔布或鹽酸氨基葡萄糖)過敏者;⑥推拿受力局部有皮膚破損者;⑦溝通障礙或無法掌握八段錦者;⑧哺乳、懷孕婦女。脫落和剔除標準:①對治療方法不耐受(或)嚴重不良反應(yīng)者;②治療方式不能堅持到底而中途改變者;③每周治療次數(shù)不能按時完成者;④其他原因?qū)е轮型就顺稣?⑤資料不全及后期失訪者。納入150例KOA病例,采用隨機數(shù)字法分為A、B、C組,每組50例。由于各種原因有21例脫落,A組5例,B組7例,C組9例;最終納入129例。3組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過,且所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

表1 3組一般情況比較

1.2治療方法 所以患者進行健康宣教,包括KOA的病理機制、分期及預(yù)后;控制體質(zhì)量;穿著合適鞋子、穿戴護膝保暖,避免或減少爬樓梯、爬山等活動,盡量避免負重及深蹲動作等。A組口服塞來昔布膠囊+鹽酸氨基葡萄糖膠囊。塞來昔布膠囊(輝瑞制藥有限公司)0.2 g/d,餐后口服;鹽酸氨基葡萄糖膠囊0.75 g/次,2次/d,均連續(xù)服用4 w。B組電針+推拿。 電針治療:取患膝周圍內(nèi)外膝眼、陰陽陵泉、血海、梁丘、足三里及阿是穴等腧穴,針刺得氣后接KWD-808 I型電針儀,選擇疏密波,頻率為10/50 Hz,強度均以患者能耐受為度,20 min/次,5次/w,療程4 w。推拿治療包括對患膝進行局部推拿和對患者整體力線的調(diào)整:以點按、彈撥、分筋等手法施于膝關(guān)節(jié)前后的經(jīng)絡(luò)及經(jīng)筋(分布于股四頭肌、腘繩肌、脛骨前肌、腓腸肌等處);拿捏髕骨10次;繼之對膝關(guān)節(jié)施以拔伸牽引和屈伸旋轉(zhuǎn)法,局部治療最后以按揉、掌擦法收尾。查看患者整體姿態(tài),糾正長短腿、骨盆傾斜、脊柱不正及高低肩等力線異常。每次20～30 min,5次/w,共4 w。C組電針+推拿+八段錦鍛煉。電針及推拿治療同B組,另外予以八段錦鍛煉。參照國家體育總局主編的《健身氣功·八段錦》〔11〕:兩手托天理三焦;左右開弓似射雕;調(diào)理脾胃臂單舉;五勞七傷向后瞧;搖頭擺尾去心火;兩手攀足護腎腰;攥拳怒目增氣力;背后七顛百病消。包括起勢、收勢等十式動作,分發(fā)八段錦教學(xué)視頻及圖冊,并由熟練掌握八段錦的醫(yī)生帶領(lǐng)患者在醫(yī)院集中練習(xí),糾正患者動作不準確之處,1 w仍未掌握規(guī)范動作者予以排除。掌握者納入,每次鍛煉2遍,≥30 min,≥6次/w,可每天進行,長期堅持。建微信群每日打卡以監(jiān)督其練習(xí)情況。

1.3觀測指標 分別于治療前、治療2 w、治療4 w時、療程結(jié)束隨訪1個月時由同一名不參與治療的醫(yī)師對納入患者進行評估。在前3個時間點,檢測疼痛程度、WOMAC指數(shù)、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分、血清炎癥因子水平;隨訪時只詢問疼痛程度及部分Lysholm功能評分。

疼痛程度:采用視覺模擬評分(VAS)〔12〕,在10 cm線段上標注數(shù)字0～10來表示疼痛程度,0表示無痛,10代表最痛,患者根據(jù)自覺疼痛程度在其中挑選一個數(shù)字,分值越高則疼痛癥狀越嚴重。西大略湖、麥克馬斯特大學(xué)(WOMAC)骨關(guān)節(jié)炎評分:主要從痛、僵、功能3個維度對膝關(guān)節(jié)進行評估,具體包括5項疼痛、2項僵硬、17項日常生活的關(guān)節(jié)功能等共24個項目,包含整個骨關(guān)節(jié)炎的基本癥狀和體征,以患者完成相關(guān)項目難度為衡量標準,每個項目0～4分,分別表示無困難、輕度、中度、重度、極度困難,總分96分,分數(shù)越高功能越差、病情越重。Lysholm評分〔13〕:主要包括膝關(guān)節(jié)有無疼痛、腫脹、交鎖,行走扶拐與否、是否跛行、有無打軟腿(關(guān)節(jié)不穩(wěn))現(xiàn)象,上樓梯或下蹲是否困難等8個項目,總分為100分,得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好,行動時具有越好的穩(wěn)定性。

血清炎癥因子:分別于治療前、治療2 w、治療4 w檢測患者血清中腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6水平。

復(fù)發(fā)率:1個月后通過電話訪問或微信視頻等隨訪記錄患者膝關(guān)節(jié)VAS評分及Lysholm評分中的部分項目,以評定是否復(fù)發(fā),統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行單因素方差分析、t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS比較 治療前3組VAS無顯著差異(P>0.05);治療2 w、4 w及隨診時,3組明顯降低(P<0.05);治療2 w、4 w時,3組均無顯著性差異(P>0.05);隨訪1個月時,C組

表2 3組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS、WOMAC、Lysholm評分比較(分,

2.23組治療前后WOMAC評分比較 治療前3組WOMAC評分無顯著性差異(P>0.05);治療2 w時,A組與治療前無顯著差異(P>0.05),B、C組與治療前比較有顯著差異(P<0.05),且與A組之間有顯著差異(P<0.05);治療4 w時,與治療前比較,3組均有顯著差異(P<0.05),B、C兩組與A組有顯著性差異(P<0.05),見表2。

2.33組治療前后TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較 治療前3組TNF-α、IL-1β、IL-6水平無顯著差異(P>0.05);治療2 w時,3組與治療前比較均有顯著差異(P<0.05),B、C兩組與A組之間有顯著差異(P<0.05);治療4 w時,B、C兩組與A組之間無顯著差異(P>0.05),見表2。

2.43組治療前后Lysholm評分比較 治療前3組Lysholm評分無顯著差異(P>0.05);治療2 w時,A組與治療前無顯著差異(P>0.05),B、C組與治療前比較有顯著差異(P<0.05),且與A組之間有顯著差異(P<0.05);治療4 w時,3組與治療前比較均有顯著差異(P<0.05),B、C兩組與A組之間有顯著差異(P<0.05),見表3。

表3 3組治療前后炎癥因子比較

2.5兩組復(fù)發(fā)情況比較 1個月后隨訪,B、C組復(fù)發(fā)率〔17例(39.53%)、11例(26.83%)〕低于A組〔28例(62.22%)〕,差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

KOA多發(fā)于中老年女性,病程遷延日久、病情輕重反復(fù),導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、功能喪失甚至殘疾,對患者日常生活及工作造成不便,極大降低了生活質(zhì)量〔1,14,15〕。其確切病因不明,通常認為與慢性勞損、工作習(xí)慣、受涼受寒等因素相關(guān)〔16〕。肥胖是 KOA 發(fā)病的獨立危險因素〔17〕,所以本研究的一般情況中記錄患者的體重指數(shù)作為參考。為了達到減輕疼痛、改善功能的治療目標〔18〕,臨床西藥治療一般用西樂葆、扶他林等非甾體類抗炎藥(NSAIDs),但NSAIDs藥有胃腸道及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。歐洲骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)炎和肌骨疾病臨床和經(jīng)濟學(xué)會(ESCEO)發(fā)布指南,建議最低有效劑量,服用最短療程〔19〕。

疼痛是多數(shù)KOA患者就診的最直接主訴,也是本病的主要起始癥狀和進一步發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。VAS作為臨床廣泛運用的評估指標,可簡單易行評估患者疼痛癥狀。WOMAC指數(shù)、Lysholm功能評分也是臨床廣泛運用的評價KOA患者功能情況的量表,兩者相互補充,更全面客觀。炎癥因子與KOA的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切,IL-1β、IL-6、TNF-α協(xié)同作用抑制軟骨細胞的增殖生長,使軟骨功能衰退、加劇軟骨退變和分解〔20〕,此三種炎癥因子在KOA早期即增高,檢測其含量可了解炎癥程度。本研究結(jié)果說明,3種治療方案均可有效緩解 KOA 患者的疼痛,改善膝關(guān)節(jié)功能。

KOA在中醫(yī)學(xué)屬于“筋痹”“骨痹”范疇,運用推拿、針灸等中醫(yī)療法治療KOA療效確切,也被指南認可〔8,21～23〕,且基本無不良反應(yīng),特別是推拿按摩療法,易被廣大患者接受,具有一定臨床優(yōu)勢。電針是在普通針刺的基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代科技低頻脈沖電技術(shù)而來,脈沖可加強針感,有針刺和電療的雙重作用,且波形可以選擇、強度可以控制。因疏密波的止痛、緩解痙攣的作用更好,本研究選用疏密波。電針能通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)分泌內(nèi)啡肽等多種物質(zhì)以產(chǎn)生止痛效果。本研究的推拿手法主要包括:軟組織松解、被動運動、整體正骨3類。點按、彈撥等松解手法減輕甚至解除炎癥反應(yīng)引起的軟組織痙攣或粘連,以達到松則不痛;加速局部血液循環(huán)和新陳代謝〔24,25〕,一方面促進病變處炎癥的吸收,帶走致痛物質(zhì)而緩解疼痛,另一方面還能增加營養(yǎng)供應(yīng),促進損傷修復(fù),從而有效緩解疼痛甚至促進軟骨修復(fù)〔26〕;被動運動調(diào)整膝關(guān)節(jié)內(nèi)部空間結(jié)構(gòu),增加關(guān)節(jié)間隙,在一定程度上糾正應(yīng)力集中,松解粘連的關(guān)節(jié)囊和僵硬的關(guān)節(jié),增加關(guān)節(jié)活動范圍,改善膝關(guān)節(jié)的運動功能。整體正骨類手法從上下、前后、左右等三維空間立體上糾正筋骨失衡的狀態(tài),改變膝關(guān)節(jié)局部異常應(yīng)力分布,重建肩、脊、髖、膝整體上的力學(xué)平衡〔27,28〕。

本研究說明,在緩解疼痛方面電針結(jié)合推拿療法和口服西藥相當(dāng);在改善功能、提高生活質(zhì)量方面電針推拿、電針推拿結(jié)合八段錦運動優(yōu)于口服西藥,且口服西藥能較快速降低炎癥因子,而電針結(jié)合推拿療法較緩慢而平穩(wěn)。綜合證明電針推拿或電針推拿結(jié)合八段錦運動并不單純是通過消退炎癥、營養(yǎng)軟骨來改善癥狀,其治療應(yīng)該是多方位、多環(huán)節(jié)的〔29,30〕。電針推拿能夠提高痛閾值,并產(chǎn)生內(nèi)啡肽等止痛物質(zhì),達到和口服西藥相當(dāng)?shù)目焖僦雇葱Ч?抑制對關(guān)節(jié)軟骨造成破壞的多種炎癥因子過度表達,減輕炎癥反應(yīng),促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)或再生;肌肉痙攣狀態(tài)得到緩解,血液循環(huán)順暢,組織的營養(yǎng)、氧氣缺乏狀態(tài)改善,能量危機解除;松解粘連,增加關(guān)節(jié)活動度,糾正異常應(yīng)力分布,重建力學(xué)平衡。

八段錦是傳統(tǒng)運動療法的一種,由八式流暢而且柔和、柔中帶剛的動作組成,堅持練習(xí),可疏通筋脈,調(diào)暢氣血,平衡陰陽;從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)看,其主動運動全身諸多關(guān)節(jié)、肌肉,可增加本體覺輸入,提高運動的協(xié)調(diào)、平衡能力,且屬于中小強度的有氧運動,比較符合老年患者的承受能力。KOA的確切發(fā)病機制尚不清楚,但越來越多研究認為肌力減退在KOA發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色〔31～33〕。疼痛自然活動減少,如此就會造成股四頭肌失用性萎縮、屈伸乏力;肌肉萎縮、痙攣又引起應(yīng)力分布不均、關(guān)節(jié)不穩(wěn),反過來加劇疼痛,如此惡性循環(huán)使病情進行性加重〔34,35〕。通過主動的運動鍛煉一方面可增強肌力,提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,減輕關(guān)節(jié)面壓力,從而緩解疼痛;另一方面可增加關(guān)節(jié)的柔韌性和活動度,改善功能,延緩疾病進程〔36～38〕;鞏固延長了電針推拿的治療效果,使其療效不會因治療的結(jié)束而停止。通過分析Lysholm評分中的打軟腿(關(guān)節(jié)不穩(wěn))、上樓梯等項目評分,推斷通過八段錦鍛煉,增加了膝關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量,打破了前述的惡性循環(huán),從而提高了關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、改善了行走及上樓梯等功能;延緩了KOA的進展,有效阻止了其癥狀復(fù)發(fā)。部分證實了秦凱華等〔39〕對八段錦能夠從調(diào)形、調(diào)氣、調(diào)神等多方面改善中老年人膝骨關(guān)節(jié)炎的機制分析。本研究結(jié)果說明,運動療法的優(yōu)勢在短期內(nèi)無法凸顯的復(fù)發(fā)率出現(xiàn)差異,要堅持鍛煉足夠長時間才能看到效果。通常認為運動訓(xùn)練需要8～12 w才能達到最佳效果,本研究訓(xùn)練時間僅為4 w,可以預(yù)測堅持八段錦鍛煉,隨著時間推移,此運動療法的優(yōu)勢將更加明顯。

在治療評分過程中,C組普遍反映睡眠質(zhì)量有所改善,可能因為八段錦鍛煉要求“內(nèi)心平和、身體放松、動作自然”,使呼吸順暢、使全身氣機調(diào)達,精神情緒隨形體動作得到放松,改善了因為KOA造成的負面情緒和心理狀態(tài)〔7,40〕,確切效果還需要進一步研究。也有研究表明八段錦練習(xí)有減重減脂效果〔41〕,但本研究1個月隨訪并未涉及此項數(shù)據(jù),而且本研究時間太短。所以對八段錦的多種途徑機制還有待于進一步深入研究。

綜上,八段錦運動療法配合電針推拿治療KOA,通過提高痛閾值,產(chǎn)生內(nèi)啡肽等止痛物質(zhì),有效緩解疼痛;削減炎癥因子的過度表達從而減輕炎癥反應(yīng),達到促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)或再生的目的;使肌肉痙攣狀態(tài)得到緩解,血液循環(huán)順暢,組織的營養(yǎng)、氧氣缺乏狀態(tài)改善,解除組織能量危機;松解粘連,增加關(guān)節(jié)活動度,糾正異常應(yīng)力分布,重建力學(xué)平衡。運動鍛煉使肌肉力量增強,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性增加、關(guān)節(jié)功能改善。從整體上延緩KOA的發(fā)病進程,提高患者生活質(zhì)量,且降低了復(fù)發(fā)率,是一種綠色可行的治療方法。