華法林治療患者用腎上腺素灌洗液行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)1例

吳沂澤，元寶華，張繼濤，胡相欣，李興勇

1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（蘭州 730030）

2. 甘肅省人民醫(yī)院骨科（蘭州 730030）

華法林作為一種雙香豆素類抗凝劑，具有預(yù)防血栓形成及發(fā)展的作用，多用于慢性心房顫動、血栓栓塞性靜脈炎的治療，以及冠脈支架、人工置換心臟瓣膜等術(shù)后抗栓[1]。但使用此藥物的患者常伴有藥物性凝血異常，屬于外科手術(shù)禁忌證之一，因此，盡管具有外科手術(shù)指征，患者仍難以獲得最佳治療方案。本文報道了1 例長期服用華法林抗凝治療患者成功行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)的病例，并探討其圍手術(shù)期管理及診治要點，以期為長期服用華法林患者的臨床手術(shù)治療提供參考。

1 臨床資料

患者，男，74 歲，既往有慢性腰痛病史5 年和凝血功能障礙史，行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention, PCI），長期服華法林7～8 片/日抗凝。2 個月前腰部疼痛加重伴右下肢疼痛麻木，自行到私人診所行小針刀對癥治療，效果欠佳，于2022 年12 月入住甘肅省中醫(yī)院整脊骨科行神經(jīng)根顯影探查富血小板血漿治療術(shù)及相關(guān)中醫(yī)特色保守治療。患者因凝血功能異常要求出院行專科治療，2023 年1 月至甘肅省中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨一科治療。

專科檢查：脊柱外觀無明顯側(cè)彎、后凸畸形。腰椎活動受限，L5-S1 棘突間壓痛，叩擊痛（-），疼痛沿右臀部外側(cè)向右小腿后側(cè)放射，腰痛視覺模擬評分（visual analog scale, VAS）9 分，腿痛VAS 評分9 分。右臀部散在出血、壓痛陽性、皮溫略高。雙髖關(guān)節(jié)功能活動未見明顯受限，雙髖部無叩擊痛，“4”字試驗（-），直腿抬高試驗右側(cè)45°（+）、左側(cè)（-），股神經(jīng)牽拉試驗右側(cè)（+）、左側(cè)（-），腰背伸試驗（-），四肢肌力正常，雙側(cè)淺感覺正常。雙下肢腱反射減弱，跖反射未引出，髕陣攣、踝陣攣（-），病理征：巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征、腦膜刺激征雙側(cè)（-）。

實驗室檢查：凝血功能：血漿凝血酶原時間29.50 s、凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.74、血漿纖維蛋白原測定4.33、凝血酶時間17.60 s。血常規(guī)：淋巴細胞絕對值0.83×109/L、紅細胞3.22×109/L、血紅蛋白108×109/L、紅細胞壓積33.90×109/L、紅細胞平均壓積105.30×109/L、紅細胞分布寬度73.00×109/L、未成熟粒細胞比例0.60。

影像學(xué)檢查：腰椎間盤CT（平掃）：①L2-3、L3-4、L4-5 椎間盤膨出，L5-S1 椎間盤變性、膨出并右后突出治療后；②腰椎退行性改變；③S1 椎體腰化。彩超檢查（右臀部）：右臀部彌漫性病變（考慮皮下出血）。腰椎DR（正側(cè)位）：①L2 椎體不穩(wěn)；②腰椎退行性改變并右側(cè)彎；③L4-5、L5-S1 椎間盤病變待排（圖1）。

圖1 腰椎DR正側(cè)位及腰椎CTFigure 1. Anteroposterior and lateral view of lumbar DR and lumbar CT

入院完善相關(guān)檢查明確診斷，主要診斷結(jié)果：①腰椎間盤突出伴坐骨神經(jīng)痛；②腰椎椎管狹窄；③冠狀動脈粥樣硬化；④冠狀動脈支架植入后狀態(tài)；⑤凝血功能異常。遵專科會診意見及科室討論，無絕對手術(shù)禁忌證，行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡腰椎髓核切除術(shù)及脊神經(jīng)根減壓術(shù)（unilateral biportal endoscopy, UBE）。術(shù)前1 周遵專科會診意見停服華法林，予依諾肝素鈉4 000 iu 每日一次皮下注射，穩(wěn)心顆粒每日3 次口服。

患者氣管插管全麻后取仰臥位，術(shù)前手術(shù)入路定位并標(biāo)記（圖2）。接好系統(tǒng)電源、射頻、磨鉆、懸掛腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液3 000 mL 生理鹽水，高度高于術(shù)區(qū)平面70～80 cm，經(jīng)C 臂機透視精確定位在L5-S1 椎間上下椎板邊緣中心插入定位針（圖3），建立觀察通道和操作通道。為更好地對比腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液3 000 mL 生理鹽水與普通灌洗液對該患者血管狀況及滲血的影響，在通過觀察通道插入內(nèi)鏡，利用內(nèi)鏡射頻（等離子體）清除椎旁間隙表面肌肉組織暴露上下椎板的過程中，前期使用普通灌洗液發(fā)現(xiàn)術(shù)野中滲血明顯影響手術(shù)術(shù)野，射頻止血效果不佳，隨即更換為腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液觀察發(fā)現(xiàn)滲血逐漸減少，小血管明顯收縮（圖4）。隨后繼續(xù)使用腎上腺素高倍數(shù)稀釋（1 ∶ 3 000）灌洗液繼續(xù)操作，使用內(nèi)鏡磨鉆處理椎板上下邊緣和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，咬骨鉗夾緊上下椎板邊緣并移除部分骨質(zhì)。進一步尋找黃韌帶和椎板破口位置，以刮匙剝離和咬除黃韌帶，并顯露出下方硬膜，使用神經(jīng)剝離器將硬膜上的增生脂肪與硬膜和神經(jīng)根分離。髓核鉗被用于摘除髓核，以顯示神經(jīng)根肩上和腋下區(qū)域，檢查卡壓位置并分離粘連組織。局部使用射頻止血技術(shù)，并在內(nèi)鏡監(jiān)測下觀察神經(jīng)根的松弛和良好活動度，術(shù)野嚴格止血，術(shù)野中可見腎上腺素灌洗液作用下明顯收縮狀態(tài)的血管，恢復(fù)普通灌洗液內(nèi)鏡下觀察未見明顯出血（圖5）。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血30 mL，術(shù)后予以常規(guī)抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、脫水、理療、早期康復(fù)功能鍛煉等。

圖2 入路定位標(biāo)記Figure 2. Location mark of the approach

圖3 C臂機透視定位Figure 3. Perspective positioning of C-arm machine

圖4 更換灌洗液后同一部位血管狀態(tài)及滲血情況Figure 4. Vascular status and bleeding in the same area after replacing the lavage solution

圖5 手術(shù)視野（×30）Figure 5. Surgical field of view (×30)

出院后實驗室檢查相關(guān)血項指標(biāo)正常，凝血指標(biāo)異常屬恢復(fù)抗凝治療致。影像學(xué)檢查（圖6）腰痛VAS 評分從9 分下降為3 分、腿痛VAS 評分從9 分下降為2 分。術(shù)部I 甲級愈合，出院后繼續(xù)口服華法林等專科治療藥物，后續(xù)回訪患者癥狀改善良好，指導(dǎo)繼續(xù)功能鍛煉，定期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)。

圖6 術(shù)后腰椎CT（L5-S1）Figure 6. Postoperative lumbar spine CT (L5-S1)

2 討論

冠心病是一種常見的心血管疾病，通常是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，對人類健康構(gòu)成了嚴重威脅[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病的患病率為1.06%，我國冠心病患者人數(shù)較多[3]。PCI 是治療冠心病的主要方法，其主要目的是疏通堵塞的血管，恢復(fù)血流，使缺血心肌獲得足夠的血液供應(yīng)，以降低患者死亡率。但術(shù)后患者容易發(fā)生血小板凝集、凝血功能障礙等，導(dǎo)致血栓或再狹窄等狀況，因此，術(shù)后仍需給予患者抗血小板治療[4]。研究表明，手術(shù)患者中有8.9%使用口服抗栓藥物[5]。國外研究數(shù)據(jù)顯示，接受手術(shù)和其他操作的病人中，約有10%需要暫停或延緩抗栓治療[5]。而腰椎間盤退行性改變是引起腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）最主要的原因，大多數(shù)患者通過非手術(shù)治療可緩解或治愈，但對于非手術(shù)治療無效、臨床癥狀明顯、影像學(xué)提示嚴重病變的患者則需行手術(shù)治療[6]。

本例患者PCI 術(shù)后口服華法林抗凝治療，導(dǎo)致凝血功能異常，同時手術(shù)指征明確。然而，凝血功能異常在脊柱微創(chuàng)外科手術(shù)中屬于相對的手術(shù)禁忌證，抗栓治療患者圍手術(shù)期的管理應(yīng)考慮以下幾個方面：一是圍手術(shù)期的出血和血栓風(fēng)險；二是手術(shù)的緊急程度；三是抗栓治療是否必要；最后是抗栓藥物的特性[7]。對于本例患者，宜規(guī)劃合理的圍手術(shù)期管理方案，采用創(chuàng)傷最小、出血控制最為合適的手術(shù)治療方案。一項治療十二指腸潰瘍出血的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下腎上腺素注射聯(lián)合氬氣刀電凝治療可顯著縮短止血時間，減少出血量，促進患者快速康復(fù)[8]。盛冬梅等[9]發(fā)現(xiàn)，在老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，使用稀釋的去甲腎上腺素生理鹽水（1 mg/3 L）作為沖洗液，可達到較好的止血效果，減輕疼痛及腫脹，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。單側(cè)雙通道道內(nèi)鏡UBE 技術(shù)是近年來快速發(fā)展的一項脊柱微創(chuàng)技術(shù)，特點為可在脊柱同側(cè)開兩個通道，分別用于提供視野與置入操作器械，顯著擴大了操作空間，降低了手術(shù)難度，具有出血少、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點，且治療腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥等腰椎退行性疾病具有獨特優(yōu)勢。綜合以上考慮，經(jīng)科室討論，本病例采取單側(cè)雙通內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)。

一項研究分析比較了UBE 和顯微鏡下髓核摘除術(shù)治療LDH 的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)采用UBE手術(shù)治療的患者手術(shù)時間明顯縮短、術(shù)中出血量明顯減少，且臨床療效滿意度高達92.9%[10]。另一項回顧性研究比較并評估了UBE 與開放性腰椎間盤切除術(shù)（open lumbar microdiscectomy, OLM）治療LDH 的術(shù)后療效，包括術(shù)后恢復(fù)、疼痛和生活質(zhì)量改善、患者滿意度及并發(fā)癥情況，結(jié)果顯示，UBE 可達到與OLM 相似的治療效果，但行UBE 的患者術(shù)中失血量更少，住院時間更短，且術(shù)后背痛程度更輕[11]。此外，Choi 等[12]發(fā)現(xiàn)，UBE 手術(shù)治療LDH 患者不僅取得良好的手術(shù)效果，縮短住院時間，還顯著提高成本效益，降低費用成本。近年來，患者選擇手術(shù)時更傾向于創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)，UBE技術(shù)逐漸引起了醫(yī)生的關(guān)注并在脊柱相關(guān)疾病中被廣泛應(yīng)用。同時清晰的視野對UBE 手術(shù)至關(guān)重要，即使有少量出血，內(nèi)窺鏡下視野也會模糊，增加了神經(jīng)根和硬脊膜損傷的風(fēng)險，因此建議術(shù)中徹底止血[13]。一項翼狀胬肉切除術(shù)應(yīng)用利多卡因注射液聯(lián)合鹽酸腎上腺素注射液的研究顯示，使用稀釋鹽酸腎上腺素注射液獲得了較好的止血效果，提高了術(shù)野清晰度，減少結(jié)膜充血和緩解疼痛，且通過注射液的壓迫和腎上腺素的收縮作用，在手術(shù)中減少滲血，縮短手術(shù)時間，充分發(fā)揮該術(shù)式良好的出血控制優(yōu)勢[14]。因此，本例患者術(shù)中將使用鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液作為介質(zhì)。

相較傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)，UBE 需在手術(shù)區(qū)域開兩個通道，加之鹽水的不斷沖擊導(dǎo)致兩個通道的軟組織均受到不同程度的破壞，且破壞程度與手術(shù)時間、鹽水壓力密切相關(guān)[15]。因此，術(shù)中合理控制鹽水的流速與壓力值得探討，需在充分保證視野的情況下，達到損傷最小的目的。軟組織損傷是UBE 術(shù)后的主要并發(fā)癥，同時腎上腺素是一種重要的激素和神經(jīng)遞質(zhì)，通過激活血管平滑肌上的α1-腎上腺素能受體，抑制β2-腎上腺素能受體，以及通過交感神經(jīng)實現(xiàn)它在人體內(nèi)的多種作用[16]。腎上腺素作為臨床常用的α1 激動劑，可使全身小動脈和小靜脈收縮（冠狀血管擴張），減少血管斷端的面積，提高血小板活性，加速凝血進程[17]。這些優(yōu)勢是傳統(tǒng)生理鹽水灌洗液所不具備的，且傳統(tǒng)生理鹽水灌洗液長時間或大量使用可導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)的平衡失調(diào)、部分患者存在過敏反應(yīng)等。為此，術(shù)中鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液介質(zhì)的使用為PCI 術(shù)后患者行UBE 治療提供了可參考的思路。

綜上，該病例報道可為具有相似凝血功能異常患者接受外科治療提供圍手術(shù)期管理方案參考，同時術(shù)中鹽酸腎上腺素高倍稀釋灌洗液介質(zhì)的使用為預(yù)防和解決使用常規(guī)灌洗液的內(nèi)鏡手術(shù)出血控制不佳等問題提供了思路與臨床依據(jù)。但也有報道指出腎上腺素外用后存在術(shù)后反跳性失血及滲液情況，加之凝血功能障礙患者在血管收縮血流緩慢時無法在創(chuàng)面形成有效的血栓封堵，術(shù)后反跳性失血及滲液情況更易發(fā)生[17]。有報道指出可以嘗試使用外用凝血酶、氨甲環(huán)酸等其他方法彌補腎上腺素的缺點[18-19]。雖然本案例患者術(shù)后恢復(fù)常規(guī)灌洗觀察時未發(fā)現(xiàn)明顯滲血，但術(shù)后是否使用添加止血類藥物的灌洗液預(yù)防反跳性出血及滲出現(xiàn)象也值得思考。考慮到目前臨床病例較少，存在偶然性，有待后續(xù)進一步開展動物實驗等明確其作用機制及不良反應(yīng)。