亞麻醉劑量艾司氯胺酮對老年髖關節置換術患者圍術期應激與炎性反應的影響

武亞蕓,王建剛,田首元,郭志佳,馮兆勝,梁士權

0 引言

髖關節置換術是改善髖關節功能和生活質量最常見的手術之一[1],具有創傷大、創面廣、術時長的特點。老年患者作為髖關節置換術的主要治療群體,很容易因圍術期的傷害性刺激產生強烈的氧化應激激活和炎性反應[2],這不僅可能影響機體的愈合,還會增加患者手術及麻醉的風險[3]。因此,防止過度的應激與炎性反應對老年患者髖關節置換術的圍術期安全有重要意義[4-5]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體,其麻醉效力比氯胺酮強,相關不良反應較少,同時具有抗抑郁的作用[6-7]。本研究旨在探討亞麻醉劑量艾司氯胺酮對老年髖關節置換術患者圍術期應激與炎性反應的影響,為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準([2021]倫審字(K089)號)。選取2021年9月至2022年12月在本醫院接受治療且符合條件的60例全麻下行髖關節置換手術的老年患者,采集患者一般信息(年齡、性別、身高、體重、既往病史、過敏史等)以及相關檢查結果。納入標準:年齡≥65歲;ASA分級為I～III級;手術入路為后外側入路[8];認知完整,通過簡易精神狀態檢查量表(Mini-mental state examination,MMSE)評分[9];無長期鎮痛藥物使用史;簽署知情同意書。排除標準:對相關藥物過敏或者不耐受者;肥胖患者(BMI>30 kg/m2);有嚴重心腦血管疾病史或顯著的肝腎疾病。本研究采取隨機、單盲、對照的方法,對受試者編號并建立檔案后,采用隨機方法將受試者分為試驗組和對照組,每組30例。兩組患者除給予不同的鎮痛方案外,采用相同的阻滯方式、通氣模式與輔助藥物。

1.2 麻醉方法 兩組患者術前常規準備,禁食8 h,禁飲4 h,評估認知情況并簽署知情同意書。患者入室后,常規面罩吸氧,氧流量2～4 L/min,監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數(Bispectral index,BIS),建立靜脈通路后,注射咪達唑侖0.03 mg/kg和鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg。兩組患者均給予靜脈麻醉,麻醉誘導:對照組給予舒芬太尼0.35 μg/kg,靜脈注射丙泊酚注射液1～2 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg,試驗組在切皮前額外給予艾司氯胺酮0.25 mg/kg,待患者意識消失、肌肉松弛后行氣管插管,聽診雙肺確認導管位置合適后連接麻醉機行機械通氣,設定機械通氣參數:吸入氧濃度70%,潮氣量6～8 ml/kg,吸呼比1∶2,通氣頻率12～16次/min,PEEP值3～5 cmH2O,維持PETCO235～45 mmHg。麻醉維持:丙泊酚給藥速率為4～9 mg/(kg·h),瑞芬太尼的給藥速率為0.1～0.3 μg/(kg·min),試驗組額外泵注艾司氯胺酮,給藥速率為0.15 mg/(kg·h),對照組給予等量生理鹽水泵注,根據實際情況調整泵注速度。手術結束前30 min左右停用艾司氯胺酮。麻醉過程中若患者出現收縮壓和/或舒張壓浮動超過基礎血壓20%,則首選調整丙泊酚的給藥速率,其次調整瑞芬太尼和艾司氯胺酮的給藥速率。術中應用BIS維持麻醉深度40～60,氣道壓<35 mmHg。術畢采用靜脈自控鎮痛泵鎮痛(舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg稀釋到生理鹽水100 ml),輸注速率2 ml/h,鎖定時間15 min,單次按壓量1 ml。

1.3 觀察指標 ①采用酶聯免疫試劑盒檢測術前(T0)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)時患者血清中應激激素皮質醇(Cor)、腎上腺素(NE)的含量,采用放射免疫試劑盒檢測T0、T2、T3時患者血清中炎癥介質前列腺素E2(PEG2)、P物質(SP)的含量;②術前(T0)、術后4 h(T1)、術后12 h(T2)、術后24 h(T3)、術后48 h(T4)靜息狀態與運動狀態視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)[10];③術中阿片類藥物使用量(以口服嗎啡當量計算[11],mg)、24 h內有效按壓次數、24 h內阿片類藥物使用量(以口服嗎啡當量計算[11],mg)。囑患者VAS≥3分時,自行按壓鎮痛泵1次,鎮痛效果不佳時,給予口服曲馬多50 mg;④患者術后惡心、嘔吐、譫妄、誤吸等不良反應的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 兩組患者一般情況(年齡、性別比例、BMI)、ASA分級、手術時間、麻醉時間和活動度比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者不同時間點的應激激素與炎癥介質比較 T0時,兩組患者Cor、NE水平差異無統計學意義(P>0.05),T2和T3時,試驗組Cor、NE水平均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表2。T0時,兩組患者PEG2、SP水平差異無統計學意義(P>0.05),T2和T3時,試驗組PEG2、SP水平均低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者不同時間點應激激素水平比較

表3 兩組患者不同時間點炎癥介質水平比較

2.3 兩組患者不同時間點疼痛評分比較 T0時,試驗組的靜態VAS評分(3.68±0.84)與對照組的靜態VAS評分(3.84±0.65)對比,差異無統計學意義(P>0.05);試驗組的動態VAS評分(6.90±0.86)與對照組的動態VAS評分(6.82±0.75)對比,差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T3時,試驗組的靜態VAS評分均低于對照組,兩組差異均有統計學意義(P<0.05),T4時兩組患者的靜態VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。T1和T2時,試驗組的動態VAS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),T3和T4時,兩組患者的動態VAS評分差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不同時間點疼痛評分比較(分)

2.4 兩組患者術中與術后疼痛情況比較 試驗組術中阿片類藥物的使用量、24 h內有效按壓次數、24 h內阿片類藥物使用量低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術中與術后疼痛情況比較

2.5 兩組患者術后不良反應比較 兩組患者均無過敏、誤吸、呼吸抑制等不良反應。試驗組發生惡心或嘔吐4例、譫妄1例,不良反應發生率為13.33%(4/30)。對照組發生惡心或嘔吐5例、譫妄0例,不良反應發生率為20%(6/30)。兩組患者術后不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=0.48,P>0.05)。

3 討論

髖關節置換術是治療老年患者髖關節疾病的常見方式之一[12],其療效顯著,功能恢復較快,臨床應用廣泛[13]。但是,由于髖關節置換術中的機械刺激較為強烈,加之老年人耐受能力差,圍術期通常選擇弱化應激與炎性反應來保證患者的生命體征平穩[14]。本研究嘗試采用亞麻醉劑量的艾司氯胺酮,觀察老年患者髖關節置換術圍術期的應激與炎性反應。

手術和麻醉的應激狀態會使交感神經系統興奮,引起下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經-腎上腺髓質軸功能增強,進一步促進相關應激激素水平升高[15-16]。由于自主神經系統調節功能呈年齡相關性下降,即交感神經傳遞增加和副交感神經傳遞減少[17],老年患者的急性應激反應常被過度激活,應激激素顯著升高,從而可能導致神經-內分泌系統的功能紊亂[18]。本研究中,試驗組在T2、T3時的Cor和NE水平明顯低于對照組,提示術中使用艾司氯胺酮能夠降低交感神經的興奮性,有效抑制應激激素的釋放,減少患者圍術期的應激反應[19-20]。研究表明,在術中各種致炎因子的作用下,局部組織或血漿會產生并釋放炎癥介質,進而引起炎性反應,同時這些介質還可以抑制細胞免疫,造成CD8+細胞和NK細胞等數量的減少[21]。因此,免疫功能下降的老年患者可能無法形成有效的免疫保護,從而導致強烈的炎性反應[22]。本研究結果顯示,試驗組在T2、T3時的PEG2和SP水平顯著低于對照組,表明術中使用艾司氯胺酮可以減少炎癥介質的產生,抑制炎性反應,降低患者術后出現全身系統性炎性反應的可能性。

另外,應激與炎性反應與患者圍術期疼痛密切相關[23-24]。機體應激反應程度會影響疼痛的調節,過度應激反應者常出現疼痛閾值和疼痛耐受閾值降低,造成應激性痛覺過敏,且發展為慢性疼痛的風險更高[25]。而炎癥介質可通過直接激活傷害性感受器將信號傳遞至中樞神經系統,進一步產生痛覺感受[26],其過度釋放可能會引起痛覺感受器超敏化或嚴重纖維化[27]。本研究發現,試驗組在術后4 h、12 h及24 h的靜態VAS評分與術后4 h、12 h的動態VAS評分均低于對照組,且試驗組在術中的阿片類藥物使用量、術后24 h內鎮痛泵按壓次數和阿片類藥物使用量明顯低于對照組,提示艾司氯胺酮可減輕患者的術后疼痛,進一步推測疼痛的緩解與艾司氯胺酮對應激與炎性反應的抑制有關[28]。本研究中,兩組患者術后不良反應對比的差異不顯著。

綜上所述,圍術期應用艾司氯胺酮可以減少髖關節置換術后老年患者的應激與炎性反應,具有充分的鎮痛效果,同時有助于減少阿片類藥物的使用,有望成為髖關節置換術患者多模式鎮痛的重要組成部分。