扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑治療心腎陽虛型慢性心衰的回顧性研究

楊燕，楊新，李秀芬

（1.新疆醫科大學附屬中醫醫院，新疆烏魯木齊 830000；2.新疆維吾爾自治區人民醫院，新疆烏魯木齊 830000）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心血管疾病導致的心室射血或充盈能力下降的終末病理改變，是最常見的住院原因和死亡原因之一[1]。隨著我國人群年齡結構老年化、心血管危險因素的流行，心血管疾病發病率持續升高，發展為CHF 的患者也在增多，據推算，我國現患CHF人數為890萬，中老年患病率約為1.3%[2-3]。近年來，隨著醫療水平的提高以及心力衰竭指南中循證建議的嚴格實施，使心力衰竭患者的死亡率和住院頻率逐漸降低，即便如此，我國住院患者死亡率也高達4.1%，給患者造成了沉重的負擔[4]。據報道，與西方國家相比，我國CHF 患者住院死亡率相對較低，預后相對較好，其中，約75%的患者接受了中醫藥治療[5]。既往研究[6]顯示，中醫藥聯合常規治療心衰，經過辨證論治，具有療效佳，副作用小等優勢。因此，本研究回顧性分析扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑治療心腎陽虛型CHF 的效果，以期為臨床提供新的治療方法及治療思路，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

回顧性分析2021 年7 月至2022 年6 月新疆醫科大學附屬中醫醫院心內科門診及住院部就診的142 例明確診斷為心腎陽虛型CHF 患者的相關資料。根據治療方案的不同將其分為對照A 組49例，對照B組41例，觀察組52例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[7]中有關慢性心力衰竭的診斷標準擬定。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中有關心腎陽虛證型的診斷標準擬定。主癥：活動氣喘、短氣乏力，心悸，體寒四肢冰冷；次癥：腹脹、面色灰青、便溏，尿少浮腫；舌質淡或邊有齒痕，脈沉細或遲。2 項主癥或1 項主癥加2 項次癥以上可確診。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在35～80 歲之間，性別不限；③心臟彩超檢查提示：左室射血分數（LVEF）＜40%；④NYHA 心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；⑤血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）含量≥450 pg/mL；⑥至少接受2 周的標準化西醫藥物治療；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有嚴重室性心律失常（室速、室顫）、肺栓塞、心源性休克等疾病的患者；②合并有肝、造血系統等功能障礙；③患有嚴重肝腎功能不全的患者；④未能控制的高血壓患者，收縮壓≥180 mmHg 和/或舒張壓≥100 mmHg；⑤過敏體質或患有感染性皮膚病的患者；⑥暈針，拒絕針刺者；⑦孕婦或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 常規處理

3 組患者均給予常規治療。囑患者低鹽低脂飲食、戒煙、必要時限鈉限水。給予血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ACEI/ARB/ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、硝酸酯類、強心苷類等規范的藥物治療。給予纈沙坦片（常州四藥制藥有限公司，批號：國藥準字H20010823，規格：40 mg）口服，初始劑量80 mg/次，治療4 周根據患者病情變化可增加至160 mg/次，均為每日1 次。呋塞米片（開封明仁藥業有限公司，批號：國藥準字H41020855，規格：20 mg）口服，初始劑量20 mg/次，根據患者病情可增加至40 mg/次，每日1次，連續治療2周。

1.5.2 對照A組

給予復方真武沖劑治療。復方真武沖劑（由新疆醫科大學附屬中醫醫院中藥制劑室提供），藥物組成：制附子3 g，丹參10 g，白芍10 g，茯苓10 g，紅參6 g，焦白術10 g，生姜6 g。每日1劑，采用200 mL 溫水沖服，分2 次早晚餐后服用，療程為2周。

1.5.3 對照B組

給予扶陽針刺療法治療。具體操作方法如下：每日早上10∶30 至12∶30 進行針刺。患者取平臥位，采用環球牌一次性使用無菌針灸針（蘇州針灸用品有限公司，規格：0.25 mm × 25 mm、0.25 mm × 40 mm）針刺穴位。主穴：取雙側內關、郄門、神門、陰郄、關元、氣海、血海、三陰交、地機、足三里、豐隆、水分、水道及陰陵泉。內關直刺0.5～1寸，郄門直刺0.5～1寸，神門避開血管直刺0.3～0.5寸，陰郄直刺0.3～0.5寸，關元穴（需排尿后針刺）直刺1～2寸，氣海穴直刺1～2寸，血海直刺1～2寸，三陰交直刺1～1.5寸，地機直刺1～1.5寸，足三里直刺1～2寸，豐隆直刺1～1.2寸，水分直刺0.5～1寸，水道直刺0.5～1寸，陰陵泉直刺1～2寸，得氣后留針30 min。留針期間行針2次，每次行針30 s。每天1次，連續治療2周。

1.5.4 觀察組

給予扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑治療。復方真武沖劑治療方法同對照A組，扶陽針刺療法同對照B組。療程持續2周。

1.6 觀察指標

觀察3 組患者治療前后相關指標的變化情況。①超聲心動圖參數：采用心臟彩色多普勒超聲儀（型號：E40，深圳市威爾德醫療電子有限公司，粵械注準：20212060701）檢測左室射血分數（LVEF）、心搏出量（CO）。②心臟標志物：采用BKI2200 型化學發光免疫分析儀（山東歐萊博醫療器械有限公司，粵械注準：20202220932）檢測心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin，cTnI）水平。采用酶聯免疫吸附法檢測血清氨基末端腦鈉肽前體（NTproBNP）水平和可溶性生長刺激表達基因2 蛋白（sST2）水平，試劑盒購自上海海信裕生物科技有限公司，批號：20210427014。③lee心衰積分：根據胸片、頸靜脈異常、呼吸困難情況、肝大、肺部啰音、浮腫程度6個方面評估心衰嚴重程度，總分為0～24 分?？偡衷礁撸f明患者心衰越嚴重。④中醫證候積分：記錄心腎陽虛型主次癥的總分，根據癥狀分級量化表[8]中癥狀的無、輕、中、重，主癥分別計0、2、4、6分，次癥計0、1、2、3分。⑤活動能力評估：6 min 步行距離（6MWT）。步行距離越長，表明患者運動耐量越大。⑥生活質量評分：采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表（MLHFQ）評分進行判定，該量表包括體力、社會、情緒、經濟方面的21 個問題，總分105 分。評分越低，代表患者生活質量越好。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[8]中的相關標準進行判定。中醫證候積分減少率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分× 100%。顯效：治療后癥狀明顯改善，或70% ≤中醫證候積分減少率≤100%，NYHA 心功能分級改善≥2級；有效：治療后癥狀緩解，30%≤中醫證候積分減少率＜70%，NYHA 分級改善1級；無效：未達上述改善?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，多組間比較采用F檢驗，組間兩兩比較用SNK-q檢驗；等級資料組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者基線資料比較

對照A 組49 例患者中，男29例，女20例；年齡37～ 78歲，平均（64.40 ± 10.53）歲；病程1～8年，平均病程（5.15±2.38）年；NYHA 等級，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為8、23、18例。對照B組41例患者中，男26例，女15例；年齡35～ 76歲，平均（62.69± 12.10）歲；病程1～8年，平均病程（5.61±2.23）年；NYHA 等級，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為6、19、16 例。觀察組52 例患者中，男33例，女19例；年齡35～ 80歲，平均（63.58 ± 10.99）歲；病程1～8年，平均病程（5.36±2.83）年；NYHA 等級，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級分別為9、23、20 例。3 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明3 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 3組患者臨床療效比較

表1 結果顯示：對照A 組總有效率為75.51%（37/49），對照B 組為78.05%（32/41），觀察組為94.23%（49/52）。觀察組療效明顯優于對照A 組及對照B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure [例（%）]

2.3 3 組患者治療前后超聲心動圖LVEF、CO水平比較

表2 結果顯示：治療前，3 組患者超聲心動圖LVEF、CO 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3組患者的LVEF、CO水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善LVEF 和CO 水平方面明顯優于對照A組與對照B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后LVEF、CO水平比較Table 2 Comparison of LVEF and CO levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

表2 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后LVEF、CO水平比較Table 2 Comparison of LVEF and CO levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與觀察組治療后比較

2.4 3 組患者治療前后lee 心衰積分、中醫證候積分比較

表3 結果顯示：治療前，3 組患者lee 心衰積分、中醫證候積分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的lee 心衰積分、中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的lee心衰積分、中醫證候積分均明顯優于對照A 組與對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后lee心衰積分、中醫證候積分比較Table 3 Comparison of lee heart failure score and TCM syndrome scores among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

表3 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后lee心衰積分、中醫證候積分比較Table 3 Comparison of lee heart failure score and TCM syndrome scores among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與觀察組治療后比較

2.5 3 組患者治療前后NT-proBNP、sST2、cTnI水平比較

表4結果顯示：治療前，3組患者NT-proBNP、sST2、cTnI 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者的NT-proBNP、sST2、cTnI 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善NT-proBNP、sST2、cTnI 水平方面明顯優于對照A組與對照B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后NT-proBNP、sST2、cTnI水平比較Table 4 Comparison of NT-proBNP，sST2 and cTnI levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

表4 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后NT-proBNP、sST2、cTnI水平比較Table 4 Comparison of NT-proBNP，sST2 and cTnI levels among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與觀察組治療后比較

2.6 3組患者治療前后6MWT和MLHFQ總分比較

表5 結果顯示：治療前，3 組患者6MWT 和MLHFQ 總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，3 組患者6MWT 和MLHFQ 總分均明顯改善，且觀察組在改善6MWT 和MLHFQ 總分方面明顯優于對照A組與對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表5 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后6MWT和MLHFQ總分比較Table 5 Comparison of total scores of 6MWT and MLHFQ among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

表5 3組心腎陽虛型慢性心力衰竭患者治療前后6MWT和MLHFQ總分比較Table 5 Comparison of total scores of 6MWT and MLHFQ among three groups of patients with heart-kidney yang deficiency type of chronic heart failure before and after treatment （）

注：①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與觀察組治療后比較

3 討論

慢性心力衰竭（CHF）歸屬于中醫學“心悸”“胸痹”“心水”“喘證”等疾病的范疇，特征為本虛標實，本虛指氣虛、陰虛或陽虛，標實指血瘀，或兼水停、痰。CHF 為進展性疾病，本虛和標實的發展決定心衰的進展[9]。目前，對于CHF患者心功能和中醫證型的研究發現，CHF 患者多是由氣虛到氣陰虛再到陽虛的轉化，臨床和終末期階段陽虛證多見，這兩階段包括心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者[10]。CHF 患者多為中老年人，氣虛在先，日久損及陽氣。陽氣主要功能是推動、溫煦、衛表，可推動血液流動、津液的生成和運行，維持臟腑的生理活動。腎陽為五臟陽氣之本，腎陽虛，溫煦心陽功能下降，心陽也虛，出現肢體水腫、小便不利、四肢冰冷等陽虛癥狀[11]。因此，臨床常以溫補心腎、化氣利水為治則。

本研究結果顯示，對照A組總有效率為75.51%（37/49），對照B 組為78.05%（32/41），觀察組為94.23%（49/52）。觀察組療效優于對照A 組與對照B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，3 組患者的LVEF、CO 水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善LVEF 和CO 水平方面明顯優于對照A 組與對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，3 組患者的lee 心衰積分、中醫證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組的lee 心衰積分、中醫證候積分均明顯優于對照A組與對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。治療后，3 組患者的NT-proBNP、sST2、cTnI水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善NT-proBNP、sST2、cTnI水平方面明顯優于對照A組與對照B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。治療后，3 組患者6MWT和MLHFQ 總分均明顯改善，且觀察組在改善6MWT 和MLHFQ 總分方面明顯優于對照A 組與對照B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。3組患者的心功能等級、心功能超聲、中醫癥狀、心衰嚴重程度、運動耐量、生活質量在治療后均有明顯改善，提示扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑具有明顯的改善心衰患者癥狀與心功能的作用。目前，尚未見扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑治療CHF患者的研究，但已有部分研究單種治法加常規治療對心功能具有保護作用的報道，且均與本研究結果相一致[12-13]。NT-proBNP、sST2蛋白及cTnI分別為與心衰嚴重程度、心肌損傷、心肌纖維化等心功能損害的相關標記物，指標下降提示，復方真武沖劑和扶陽針刺療法具有改善心功能、保護心肌細胞、延緩心肌纖維化的作用。

復方真武沖劑來源于名方“真武湯”，系程曉昱教授在真武湯基礎上加用紅參、丹參化裁而成[14]。組方中：君藥為制附子，可補心陽通脈，補腎陽益火；茯苓、白術、紅參為臣藥，茯苓、白術配伍共同起利水健脾益氣之功效，紅參補心腎元氣，益氣攝血；佐以生姜、白芍、丹參，生姜溫散水飲，同時助附子溫心腎之陽，助茯苓、白術利水，白芍斂陰養肝，除附子、生姜燥烈之過，丹參活血化瘀，助紅參通利血脈。全方起溫陽益氣、利水活血之功效。據現代藥理學研究報道：附子含烏頭堿及其水解產物，具有強心，增加外周血流量，抗炎、增強免疫等作用[15]；茯苓的活性成分具有類似醛固酮受體抑制劑的利尿作用[16]；白術具有利尿、抗炎、增強免疫調節作用[17]；白芍具有調脂、抗心肌損傷、補血、抗炎等作用[18]；丹參能改善血液循環，抗氧化、抗炎[19]；紅參中特有皂苷可促血液循環，提高機體免疫功能[20]。目前臨床研究[21]證實，復方真武沖劑能有效改善心腎陽虛CHF 患者的心功能，改善患者的運動能力、生活質量。

扶陽針刺療法以扶陽理論為核心，通過針刺宣通、溫助、調理陽氣[22]。對心腎陽虛證慢性心衰患者。針刺內關、郄門、神門、陰郄、關元、氣海、血海、三陰交、地機、足三里、豐隆、水分、水道及陰陵泉，旨在益心陽，溫腎陽，以調和陰陽，通暢血脈經絡，利水消腫。其中：內關為治療心胸疾病的重要穴位，《蘭江賦》中指出，內關可治心胸諸疾，刺之具有理氣寬胸之功效，有研究[23]報道，針刺內關可改善小鼠心功能、延緩炎癥進程；郄門為陰經郄穴，有通絡活血，緩急止痛之效；神門為心經原穴，具有寧心安神之效，配伍內關同時調節氣血輸注，調和陰陽；陰郄可統調心經之血，溝通心腎，理氣活血；關元為強壯保健要穴，可培元補腎，振奮陽氣；氣?？膳嘌a元氣，益腎固精；血?？蛇\化脾血之功；三陰交為肝脾腎三經交會之穴，可調理三經，活血通氣，祛濕通絡；豐隆為化痰要穴，可健脾化濕；地機、陰陵泉、水分、水道可利尿行水；足三里為臨床常用補益穴位，配伍關元能共奏補中益氣，扶正驅邪之效，據證實針刺足三里可控制心室重構，保護心肌[24]。以上諸穴配伍，發揮扶正益氣、補心腎陽氣、行氣通絡、健脾利水的作用。目前，諸多研究證實，針刺可改善心衰患者的心功能及LVEF、NT-proBNP 水平，但研究的針刺穴位、方法不盡相同；但扶陽針刺療法輔助常規治療均具有不錯的臨床療效[25]。

綜上所述，扶陽針刺療法聯合復方真武沖劑治療心腎陽虛型CHF 患者療效確切，能明顯改善患者血清NT-proBNP、sST2 蛋白及cTnI 水平，改善患者心功能、緩解心衰，提高患者的生活質量，值得在臨床進一步推廣應用和深入研究。