從脾胃虛損論治重癥肌無力合并無排卵性異常子宮出血

曾宇華，區曉榆，陳燕芬，謝琳玲，盧如玲，曾蕾

（1.廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種由神經肌肉傳遞障礙引起的自身免疫性疾病，臨床表現以骨骼肌收縮無力為主要癥狀[1]。MG 平均發病率為7.4/（10 萬人/年），其中女性的發病率為7.14/（10 萬人/年）。MG 在各個年齡階段皆可發病，而40 歲之前，女性發病率高于男性[2]。手術、藥物、血漿置換等均為臨床上治療MG 的常用手段。現代醫學用于治療MG 的藥物主要有膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制藥物、丙種甲球蛋白等，而糖皮質激素是MG 的臨床一線用藥，可以使70%～80%的MG 患者的臨床癥狀得到顯著改善[3]。但是在使用糖皮質激素期間，需嚴密觀察患者病情變化，因40%～ 50%的MG 患者在使用糖皮質激素后肌無力癥狀在4～ 10 d 內會有一過性加重并且可能造成肌無力危象[4]。

MG 患者使用糖皮質藥物易產生一系列副作用，其中表現之一即為育齡期女性患者的異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）。AUB 是婦科常見的癥狀和體征，是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量中的任意一項不符且源自子宮腔的異常出血[5]。相關研究表明，MG 患者在使用糖皮質激素后月經不規律比例增加41.7%[6]，長期的月經紊亂又可能會進一步加重MG 的病情，兩者常相互影響。對于AUB 的治療，現代醫學治療原則是出血期進行止血治療并糾正貧血，止血后調整月經周期以預防子宮內膜增生和AUB 的復發。止血的主要方法包括孕激素子宮內膜脫落法、短效避孕藥或高效合成孕激素子宮內膜萎縮法和診斷性刮宮。相關報道表明，MG 可能會引起女性生殖-內分泌軸的紊亂，引起卵巢早衰、月經失調等情況，在使用激素替代療法治療后，MG 的癥狀可能會加重[7-8]。而在急性出血期，刮宮具有診斷與治療兩方面的作用，但當合并MG時，實施相關手術則存在一定的麻醉風險，并且術后可能誘發肌無力危象，故應進行圍術期麻醉風險的評估[9]。可見，MG 與無排卵性AUB若治療失當，皆可造成危急重癥。

中醫文獻中無與“重癥肌無力”相對應的病名，但根據其臨床表現，多將其歸屬于“痿證”范疇；無排卵性AUB 則可歸屬于中醫“崩漏”范疇。對于MG合并無排卵性AUB的辨治，中醫在辨證論治原則指導下，認為“痿證”及“崩漏”具有共同的病因病機，即脾胃虛損導致氣血失調；基于異病同治，可采用補氣健脾、固沖止血之法治療MG 合并無排卵性AUB。以下探討從脾胃虛損辨治MG合并無排卵性AUB的理論基礎及臨床應用。

1 脾胃虛損為MG合并無排卵性AUB的共同病機

中醫認為，脾主運化，可將胃中所納入的水谷轉化為人體所需要的精微物質并將其布散至全身，同時可將水谷精微轉化為氣血，故有“脾主四肢”“脾主肌肉”之說。六經辨證中，太陰、陽明與脾胃相關。《素問·痿論》云：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋……陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。“脾主四肢”“脾主肌肉”“主潤宗筋”均需在脾主運化的功能基礎上得以實現。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”脾胃通過化生氣血濡養四肢百骸，宗筋得水谷氣血濡養，則五體得養，運動自如。反之，若脾胃受損，水谷精微生成障礙或運化失司，則四肢失去濡養，痿廢不用。MG 患者臨床主要表現為因脾胃虛損而四肢宗筋失于濡養的四肢無力、吞咽困難、構音障礙、呼吸困難甚至呼吸衰竭等癥狀。國醫大師鄧鐵濤教授辨治MG 以脾胃虛損為其核心病機，并基于《脾胃論》創立了強肌健力飲，在MG 的治療上取得了較好的療效[10]。這一治法契合《黃帝內經》中的“治痿獨取陽明”的觀點。“治痿獨取陽明”是指導痿證治療的重要理論依據。所謂陽明，指的是以陽明經為代表的脾胃之氣[11]；基于“治痿獨取陽明”的觀點，痿證的治療當重視脾胃之氣。MG 屬于慢性難治性疾病，具有痿證的臨床表現，因此脾胃之氣的充足與否在MG 的預后及轉歸中起重要作用。MG 的常見證型為眼肌型MG，其臨床表現以眼瞼下垂為特征。在中醫五輪理論中，眼胞歸屬于脾，稱“肉輪”，主司眼之開合。脾胃虛損，中氣下陷則眼瞼垂覆于目，可見眼瞼下垂；中氣虧虛，無力鼓動，久病則脈絡阻滯，表現為眼球活動受限、復視[12]。基于以上論述，可知脾胃虛損在MG發病中起重要作用。

宋代醫家陳自明在其《婦人大全良方·調經門》中提出：“沖為血海，任主胞胎，腎氣全盛，二脈流通，經血漸盈，應時而下”。女子經帶胎產的生理迥異于男性，血為女子最根本的物質基礎之一，而血海的充盈有賴于腎氣充盈及后天氣血的滋養。脾胃為后天之本，憑借其吸收的水谷精微滋養胞宮。脾胃功能正常時，除化生氣血滋養胞宮外，尚可統攝血液，使血液行于脈中，下注沖任而保證月經按時來潮。若脾胃虛損，則脾統攝無權，出現崩中漏下。如清代唐容川的《血證論》云：“崩漏者……古名崩中，謂血乃中州脾土所統攝，脾不攝血，是以崩潰，名曰崩中，示人治崩，必治中州也”。嶺南羅氏婦科在論治崩漏時，認為脾腎氣虛是崩漏發病的根本原因，治療重視補益脾腎，調理沖任氣血[13]。張景岳認為，崩漏病“先損脾胃，次及沖任，窮必歸腎。”可見，在無排卵性AUB 發病過程中，脾胃虛損是重要一環。若治之失當，無排卵性AUB 可轉變為脫氣脫血等危重癥。有形之血不能速生，無形之氣所當急固，故治療崩漏當固護中洲，使氣血得附[14]。

現代中醫認為，MG 可累及脾、腎、胃，甚者出現五臟俱虧、陰陽兩虛或虛實夾雜之象，而脾腎虧虛貫穿本病始終；無排卵性AUB 辨治可從虛、實辨證，但由于長期或大量的陰道出血，最終皆可轉化為虛證。無排卵性AUB 患者的病變以失血為主，而血的丟失則會進一步導致陰陽失衡，從而發展為虛證或虛實夾雜證。MG 主要病機為脾胃虛損，脾胃虛損則統攝無力，胞宮之血失于統攝，則可見崩漏之勢，出現漏下不止甚則暴崩而下。MG 患者一旦出現崩漏，則可致血液大量丟失，出現氣隨血脫，脾胃氣虛進一步加重，甚則大氣下陷；脾胃虛損無力推動水氣，痰濁內生，阻滯經絡，脈絡失暢，且運化失司，水谷精微化生不足，四肢百骸失于濡養，痿廢不用進一步加重，故可見四肢乏力等癥狀加重甚至發展為MG 危象。因此，治療MG 合并無排卵性AUB 的患者時，需急則治其標，塞流止血，使氣有所生，固護無形之氣，使血有所附。

2 從脾胃虛損論治MG合并無排卵性AUB

從脾胃虛損論治MG合并無排卵性AUB應遵循以下原則：急則治其標，當出現MG 合并無排卵性AUB時，當以止血為先，以防氣隨血脫，導致病情進一步發展為重癥肌無力危象；緩則治其本，血止之后需重視調周善后，恢復月經周期，防止反復的月經周期紊亂導致MG進一步加重。

補中益氣湯是金末元初醫家李東垣創立的名方，該方具有補中益氣、升陽舉陷之功。通過歷代醫家的長期臨床實踐與發揚傳承，補中益氣湯已被廣泛應用于現代中醫臨床的內、外、婦、兒等各科疾病的防治。國醫大師鄧鐵濤教授提出，MG 的核心病機是脾胃虛損，脾胃虛損若不能及時治療，中氣下陷，血失統攝則出現崩中漏下。經過長期的臨床實踐，鄧老在補中益氣湯的基礎上加減化裁而擬方強肌健力飲，該方主要由黃芪、黨參、白術、五指毛桃、當歸、升麻等組成，體現了鄧老治療MG 的思路，在臨床上獲得了較滿意的療效[15]。強肌健力飲契合MG 的脾胃虛損病機。鄧老在臨證運用強肌健力飲治療MG時，常大劑量使用五指毛桃、黃芪，用量可達60～120 g，以大補中焦脾胃之氣，同時可使無形之氣急固，氣足則血有所攝。具體臨證則根據病情變化加減用藥，若經血量多如崩，可加崗稔、地稔固澀止血養血；兼有肝血不足加黃精、山茱萸肉等；兼有濕者，加芡實、薏苡仁、茯苓等；兼有陰虛內熱，加墨旱蓮、女貞子等。崩漏血止后當復舊澄源，MG 患者素體脾胃虛損，加之陰血耗傷多呈氣陰兩虛之象，多以補中益氣湯合生脈飲加減。若見陰血耗損而失眠多夢者，可加用酸棗仁、夜交藤等；腹瀉明顯者白術可易為麩炒白術，加用芡實等。

鄧老在臨證治療MG 時深受李東垣“脾胃學說”的影響，以補中益氣湯加減，大量使用黃芪等補氣藥，取得了可觀療效[15]，對當代MG 的治療仍有重要指導意義。嶺南羅氏婦科治療月經病頗具特色，重視脾腎是羅氏婦科論治崩漏的主要思想，羅元愷教授更是結合嶺南特色創立了經驗方二稔湯，該方具有補氣攝血和補血止血之功。MG合并無排卵性AUB 雖涉及神經系統與生殖系統兩大系統，但中醫治病以整體觀與辨證論治為原則，診斷該病時根據病勢急，病情復雜，治病必求于本，抓住脾胃虛損，甚至大氣下陷的病機，大補受損中氣，常可取得令人滿意的療效。

3 驗案舉隅

患者王某，女，43歲，2021 年7 月2 日初診。主訴：反復雙眼瞼下垂2年，陰道不規則流血1 個月余。患者2019 年3 月行肌電圖、酪氨酸激酶抗體（MUSK-Ab）檢測后診斷為MG，之后采用甲潑尼龍等藥物治療。近1 年來月經不規則，月經周期4～ 30 d，經期30～60 d，末次月經時間為2021 年5 月19日，至今未止，出血量時多時少。2021 年5 月28日行子宮及附件彩超檢查，結果提示：子宮內膜回聲欠均勻，厚約6 mm；子宮小肌瘤，雙附件區未見明顯異常。尿妊娠試驗陰性。刻下癥見：患者神清，精神欠佳，出血量較多，每日4片夜用衛生巾量，色褐，無血塊，無痛經，腰酸，四肢乏力，活動后加重，伴視物重影、畏光、多淚，偶有咳嗽，少痰，無飲水嗆咳，無呼吸困難，頭暈，無天旋地轉感，腹瀉，大便每日4～5次，睡眠較差，易醒。舌暗淡苔剝，脈沉細無力。

西醫診斷：（1）異常子宮出血；（2）重癥肌無力。中醫診斷：痿證及崩漏病（脾胃虛損證）。治法：補氣健脾，固沖止血。予二稔湯合補中益氣湯加減，處方用藥如下：黃芪30 g，白術15 g，廣升麻10 g，崗稔30 g，黨參30 g，地稔30 g，續斷15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，芡實30 g，金櫻子肉15 g，五指毛桃30 g。共5劑，每日1劑，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚常溫服用。患者出血量多或MG 加重時急診隨診。

2021 年7 月7 日二診。患者自訴服藥后第2 天即出血明顯減少，第4 天月經干凈。7 月5 日再次出現少量陰道流血，護墊量。現患者訴腹瀉較前緩解，四肢乏力較前改善。考慮前方有效，但因患者長期陰道不規則流血，且彩超結果提示子宮內膜回聲不均，建議患者行宮腔鏡檢查，入院前繼續以前方治療。

2021 年8 月15 日三診。患者8 月10 日入院行宮腔鏡檢查。自訴服一診方至7 月10 日出血止，后未出現出血，故患者自行停服中藥。末次月經時間為8 月1日，至今未凈，現月經量不多，每日2 片日用衛生巾量。8 月12 日完成宮腔鏡檢查，術后病理檢查結果提示：子宮內膜單純性增生過長并息肉樣改變。為拮抗子宮內膜增生，預防子宮內膜息肉復發，與患者溝通其后續治療方案，患者要求繼續行中藥調理治療。現患者仍有少量陰道流血，疲乏無力，手足心熱，大便不成形，每日1～2次；舌淡紅苔花剝，脈細。治法：健脾益氣，滋陰養血。擬補中益氣湯合生脈飲加減。處方用藥如下：側柏葉炭15 g，麥冬15 g，五味子10 g，墨旱蓮20 g，生地黃20 g，崗稔30 g，蒲黃炭15 g，炙甘草6 g，麩炒白術30 g，廣升麻6 g，黃芪30 g，黨參30 g。共14劑，每日1劑，煎服法如前。

2021 年9 月6 日四診。患者訴服二診方后第3 天血止，末次月經時間為9 月3日，現為經期的第4 天。自訴月經量較前減少，色鮮紅，無血塊。現大便成形，疲乏無力較前改善，經期及活動后乏力感稍加重。舌淡紅，少許花剝苔，脈細。處方于二診方基礎上減側柏葉炭，加川芎10 g。共7劑，每日1劑，如前法煎服。

之后患者于專科隨診治療MG。自訴2021 年9 月12 日血止，腹瀉及睡眠較前改善，偶有四肢乏力，眼瞼下垂；近3 個月的月經周期較前規律，周期25～30 d，經期8～12 d，量中，余無特殊。

按：該病案為MG合并無排卵性AUB患者。患者長期服用甲潑尼龍等激素藥物治療，易引起月經紊亂。患者已完善宮腔鏡檢查，病理檢查結果提示子宮內膜單純性過長，屬于無排卵性AUB。現患者崩漏交加，陰道流血時間長且量多，且患者腹瀉明顯，易傷津耗氣，氣隨血脫、氣隨津脫則進一步加重MG 癥狀。患者初診時表現為一派虛象，若不及時止血，易發生MG 危象、失血性休克等危急重癥，因此當務之急為塞流止血。

初診時患者出血時間長，且出血量多，辨病為脾胃虛弱證，急則治其標，以固沖止血為法，予二稔湯合補中益氣湯加減健脾益腎止血。方中黃芪、白術、黨參、升麻為補中益氣湯基礎組成，具有補中益氣之功。五指毛桃、崗稔、地稔為嶺南道地藥材，五指毛桃具有補脾益氣、強肌健力之功，且該藥補而不燥，為藥食兩用之品，助黃芪、白術、黨參、升麻補益中焦。崗稔、地稔為二稔湯的君藥，崗稔長于固澀止血及補腎養血，地稔擅于止血活血，兩藥合用，補血止血之功倍增而有止血不留瘀之功，配伍金櫻子、芡實則收澀之力甚，且芡實兼可健脾，金櫻子兼可止瀉。婦人久崩久漏，陰血已傷，配伍續斷、女貞子、墨旱蓮滋陰養血。患者服藥后出血止，后雖再次出現出血，但伴隨癥狀改善。考慮患者出血時間長，需長期調理，而前方有效，故二診時效不更方；同時囑患者完善宮腔鏡檢查，排除其他病變。患者三診時因長期陰道出血，陰血耗傷，可見陰虛之象，故擬補中益氣湯合生脈飲加減，以健脾益氣、滋陰養血。四診時患者正值經期，經量較前減少，去側柏葉炭以防收澀過度，予少量川芎養血活血。患者經治療后月經基本恢復正常，后于專科門診仍以補中益氣為法遣方。患者病情趨于平穩，雖經期稍長，但出血可自止，周期基本規律。