麻柔基于脾腎同調治療慢性再生障礙性貧血經驗

宋宜寧，楊秀鵬（指導：麻柔）

（中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

再生障礙性貧血（簡稱再障）是由多種病因引起的一種骨髓造血功能衰竭，主要表現為骨髓有核細胞增生低下、全血細胞減少以及由此導致的貧血、出血和感染[1]。再生障礙性貧血可分為重型再障和非重型再障，非重型再障又稱慢性再生障礙性貧血（簡稱慢性再障）[2]。慢性再障的西醫治療可采用免疫抑制治療聯合促造血治療，或單用免疫抑制治療[3]，但免疫抑制治療有效的再生障礙性貧血患者存在發生克隆性疾病的風險，10 年內克隆性疾病（包括急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、陣發性睡眠性血紅蛋白尿和實體瘤）的累計發生率可達8%～10%[3]。

中醫學中無再生障礙性貧血的病名。2008年，時任中國中西醫結合學會血液學專業委員會主任委員的麻柔教授建議將“髓勞病”作為再生障礙性貧血的中醫病名[4]。“髓”指病位，“勞”提示病情與病性。現代中醫辨治慢性再障，有學者以“腎虛精虧，髓枯血瘀”為病機關鍵，治療采用“補腎生髓，祛瘀生新”之法[5]；有醫者認為慢性再障的“虛、瘀、郁”病機并見，治療該病可通過補腎之陰陽不足，同時重視疏調肝木，活血化瘀[6]；陳成順等[7]則強調肺、脾、腎三臟是虛勞主要病位，故慢性再障以“補腎、健脾、益肺”為治。

中國中醫科學院西苑醫院血液科主任醫師、全國第七批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師麻柔教授，從事中醫藥臨床、科研工作50 余年，擅長采用中西醫結合療法治療各種血液系統疾病。麻柔教授認為，慢性再障的根本病機為骨髓衰竭，臨床治療可辨證應用中藥聯合雄激素，以有效改善血象，降低不良反應發生率，對于需要長期輸血的患者可使其盡快脫離輸血。

1 “脾腎虧虛，瘀血內阻”為慢性再障的病機特點

1.1 脾腎虧虛，髓勞內生慢性再障中醫病名為“髓勞”。髓勞是指因先后天不足，精血生化無源，或因有毒藥物及理化因素導致正氣受損，邪毒瘀阻，新血不生，以出血、血虧、易染邪毒為主要表現的虛勞類疾病[8]。麻柔教授認為髓勞與“腎”“脾”密切相關。

腎藏精生髓，髓可化血，麻柔教授提出慢性再障的病位主要在腎。《素問·六節藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也……通于冬氣”；《類經》則曰：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”[9]。以上論述表明腎的根本功能是藏精。“腎不生則髓不能滿”（《素問·逆調論》），腎之精氣，生養骨髓；“腎生骨髓，髓生肝”（《素問·五運行大論》），腎生髓，肝藏血，乙癸同源，精血互生，故髓可化生肝血[10]。《諸病源候論·虛勞精血出候》曰：“腎藏精，精者，血之所成也”[11]，表明腎精既可生血、生髓，髓也可生血，故曰“血之源頭在乎腎。”

麻柔教授同時認為，調補脾胃是養血生精的基礎，是藥物起效的關鍵。《靈樞·決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”中焦脾胃的運化功能在血液生成中具有重要作用。《婦人良方》中記載：“血者，水谷之精氣也……故雖心主血，肝藏血，亦皆統攝于脾，補脾和胃，血自生矣”[12]。脾為后天之本，氣血生化之源；脾胃對于水谷精微運化的正常與否，決定了血液生化的過程是否順利。若脾胃失司，則良藥亦難納化起效。1.2 虛久必瘀，瘀久必虛 麻柔教授指出，慢性再障的根本病機為脾腎虧虛，而久病則致瘀血內阻。慢性再障起病緩慢，病程較長，日久耗傷陰精，可致腎陰虛；陰虛日久可傷陽，則出現腎陽虛癥狀；若治療過程中復感毒邪，甚則可出現預后差的陰陽離絕的逆證。腎虛為慢性再障發病之根本，脾之健運有賴于腎之溫煦，腎之陰陽耗損不足，可致脾胃氣衰，而腎精之充又需依靠脾胃運化之補養。若病程達數年以上可致“虛久必瘀”：脾虛則氣血生化無源，脈絡空虛，可致血瘀；若腎陽虧虛，不僅不能助血化生，還可致寒從內生，寒凝血滯而生瘀。“瘀久必虛”則因瘀血為患可成為病情進展的致病因素，進一步加重虛損的嚴重程度。

2 “脾腎同調，祛瘀生新”治療慢性再障

2.1 脾腎同調麻柔教授治療慢性再障以調“脾腎”為主，采用以六味地黃湯合四君子湯作為主方加減，其意為助腎的“封藏”之性及調和脾胃的“中和”之性。《金匱翼·腎水》：“腎為水臟而元陽寓焉。”腎兼具水火之德，體陰用陽[13]，因此麻柔教授在用藥時雖常用補陽藥，但很少單用純陽之品，長于陰中求陽，具體方藥為：生地黃、熟地黃、山藥、牡丹皮、茯苓、澤瀉、川萆薢、女貞子、黑桑椹、補骨脂、菟絲子、制何首烏、枸杞子、太子參、白術、生姜、大棗等。偏陽虛者可酌加附子、桂枝、巴戟天等溫陽的藥物，偏陰虛者酌加墨旱蓮、白芍等滋養肝腎的藥物。生地黃即干地黃，甘苦而寒，既能清熱涼血，又可養陰生津；熟地黃甘溫味厚，質地柔潤，為養血滋陰、補精益髓之良品。六味地黃湯原方只有熟地黃而無生地黃，麻柔教授治療慢性再障取生地黃及熟地黃同用，意在取熟地黃封填骨髓、補陰益血之功，又用生地黃清熱養陰之性，且可防方中溫陽藥傷陰。

麻柔教授極少用阿膠、鹿角膠等滋膩厚味之藥，以防長期使用阻礙脾胃運化。方中常加生姜、大棗以固護胃氣，助主藥補中生血以助藥效。若患者舌苔厚膩，納少便溏，可酌加砂仁、半夏、白豆蔻等燥濕理氣。若患者濕濁中阻癥狀嚴重，也可單用半夏瀉心湯服用1周，以健脾除濕，使中焦得運，有助于其后補脾腎方藥的長期應用。

治療小兒慢性再障患者，麻柔教授處方時于六味地黃湯方中去澤瀉改用五味子，以避免澤瀉之“瀉”力太過。《神農本草經百種錄》言五味子“……勞傷羸瘦，補不足，氣斂藏，則病不侵而身強生矣。強陰，氣斂則歸陰。益男子精。腎主收藏，而精者腎之所藏者也，故收斂之物無不益腎。五味形又似腎，故為補腎之要藥。……故五味能補腎也”[14]。五味子其形似腎，其味酸，用其可加強腎的封藏之性，以助生血。

2.2 祛瘀生新麻柔教授認為，慢性再障中醫病名“髓勞”中的“勞”體現的是虛損及消耗，若治療日久不愈，雖然此病病位主要在腎，但因“肝腎同源”“母病及子”，病久則影響肝，可形成“肝勞”和“腎勞”。《輔行訣五臟用藥法要》：“五勞諸方，皆虛中加實，所謂正虛則生邪實也”[15]。此“邪實”即瘀血，麻柔教授認為應采用雄黃為治。雄黃色赤可入血，其味微有特異的臭氣可入腎，可散瘀以助陽生血、活血化瘀。《中藥大辭典》引《本草圖經》記載：“雄黃，今階州山中有之。形塊如丹砂，明澈不夾石，其色如雞冠者為真”[16]。因此，慢性再障患者在本虛的基礎上兼有瘀血為患時，在補益脾腎的同時加用雄黃可助散結滯，通行氣血。

2.3 加減用藥麻柔教授加減用藥時，首選“藥食同源”的藥物。《素問·五常政大論》曰：“……大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。無毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養盡之，無使過之，傷其正也。”基于此理念，麻柔教授治療慢性再障的常用加減藥物有黑桑椹、枸杞子、蒲公英、淡豆豉、砂仁等。針對慢性再障患者伴有肝腎陰虛、津血不足者，可酌加黑桑椹以益陰血、利五臟，加枸杞子以滋腎補肝，生精益氣；針對慢性再障患者伴有熱象顯著者，加蒲公英以清熱解毒；針對慢性再障患者伴有表證者，加淡豆豉以解表宣郁；針對慢性再障患者伴有痞脹食滯、脾胃不和者，加砂仁以蘇醒脾胃之氣，助補藥吸收。此類“藥食同源”的藥物即使長期服藥，亦可減少再障患者的用藥后的不良反應發生率。

麻柔教授于臨證中發現，慢性再障患者秋冬季用藥后的癥狀及實驗室檢查指標改善更顯著，且平素喜溫熱怕寒冷患者的療效更佳。《素問·四氣調神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏。水冰地坼，勿擾于陽，……去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪。此冬氣之應，養藏道也。”腎應冬，冬季需養藏。腎藏精，藏精即身體要儲備能量，以維持正常生理功能及以備不時之需。腎精充盛則能充分發揮生髓化血、生殖繁衍、生長發育的作用，并可使正氣強盛，機體得以更好地生存，并與自然界保持和諧統一。若“腎主藏”的功能出現異常，可影響體內“精”的儲藏，進而影響到血的形成和化生。因此治療慢性再障時，麻柔教授提出在“閉藏”的冬季應嚴格配合治療，此時節應用補腎益精的中藥，可加強腎藏精的能力，對于陰血的化生大有裨益。相較于“閉藏”的冬季，慢性再障患者在炎熱夏季用藥治療后的癥狀及實驗室檢查指標的改善速度較慢，且平日怕熱的患者療效較喜熱的患者差，這可能與夏季的“生長”作用對于陰液的耗散有關。夏季陽氣外發，生機旺盛，此時機體的陰精可能因汗出過多或夜晚不易入眠被過度消耗，導致陰不足，陰血易耗而不易生。

2.4 調養將息麻柔教授常在診病之余，囑咐患者每日將正餐也就是營養最豐富的一餐放在中午，晚飯一定要清淡，以免影響脾胃的運化。喜歡吃的東西不用忌口，不過量食用即可。習慣于辣味飲食者，可適量食用辣味食物，以保證有胃口，從而可正常進餐。不宜大量進補，以防損傷脾胃。飲食調理的重點在于保持“氣血生化之源”的功能正常。

依據《素問·生氣通天論》所言：“平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛……反此三時，形乃困薄”，麻柔教授要求服藥期間的患者盡量做到晚10 點前入睡，順應一日之中陽氣“生長收藏”的規律，盡早休息。若患者頻繁晚睡或熬夜，再障的檢查指標恢復速度將明顯下降，可能使患者病情加重。麻柔教授還提醒工作任務繁重的慢性再障患者，“要把自己當病人”，不宜過度勞心勞力，以防損傷脾胃，耗神傷血。

3 病案舉例

患者王某，男，69歲，確診“慢性再生障礙性貧血10 年”，于2011 年6 月20 日至麻柔教授處初診。患者自訴10 年前于當地醫院行相關檢查后診斷為“慢性再生障礙性貧血”，予以口服司坦唑醇及輸血支持治療，血象維持在白細胞計數2.3 ×109～2.7×109個/L，血紅蛋白為80 g/L，血小板為60 × 109個/L。2010 年7 月骨髓檢查結果提示：骨髓增生重度減低，粒系增生減低，淋巴細胞比例增高，未見巨核細胞。2010年7月骨髓活檢結果提示：增生低下，以脂肪細胞為主，未見巨核細胞，間質水腫。2011 年6 月16 日血常規檢查結果如下：白細胞計數1.6×109個/L，血紅蛋白49 g/L，血小板48×109個/L，中性粒細胞百分比為33.1%，淋巴細胞百分比為56.7%。

患者刻下癥見：腰酸，乏力，雙下肢水腫，納可，夜眠一般，二便調。舌淡，苔薄白，脈沉。西醫診斷：慢性再生障礙性貧血；中醫診斷：髓勞病（腎陰不足，腎陽虧虛證）。治療擬以補腎填精、溫腎助陽為法，處方用藥如下：生地黃15 g，熟地黃15 g，山藥10 g，酒山茱萸肉10 g，牡丹皮10 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，女貞子20 g，綿萆薢20 g，補骨脂15 g，菟絲子15 g，制何首烏10 g，桑椹30 g，枸杞子20 g，鎖陽20 g，巴戟天10 g，桂枝10 g，太子參20 g，炒白術10 g，生姜10 g，大棗10 枚。共50劑，每日1劑，水煎，分兩次煎煮，每次煎取藥汁約200 mL，分兩次于早晚飯后溫服。西藥治療采用司坦唑醇（2 mg，tid）、葡醛內酯（100 mg，tid），中成藥服用益腎生血片（5粒，qd）。并囑患者每晚10點前入睡，不可過度勞累。

2011 年8 月29 日二診。患者自訴服藥后暫未見明顯變化。自初診至今未輸血。舌淡，苔薄白，脈沉。2011 年8 月29 日血常規檢查結果如下：白細胞計數1.62 × 109個/L，血紅蛋白46 g/L，血小板26 × 109個/L，中性粒細胞百分比38.3%，淋巴細胞百分比51.2%。處方用藥于初診方基礎上去桑椹及枸杞子，茯苓減至20 g，澤瀉減至15 g，改太子參為黨參15 g。西藥及中成藥繼服，加服雄黃0.2 g（隔日1次）。

考慮患者病程長（10 年以上），且血象恢復不明顯，故加雄黃以溫陽化瘀，去益陰的桑椹及枸杞子，并改太子參為黨參，稍減生津之力，茯苓和澤瀉均減量，以防傷陰。調整藥物后，處方偏于溫陽祛瘀，以助生血、行血。

2011年11月28日三診。2011年9月16日患者輸血400 mL。患者刻下雙下肢腫脹減輕，雙眼因眼底毛細血管破裂而視物模糊。舌淡，苔薄白，脈沉。2011 年11 月28 日復查血常規，結果示：白細胞計數1.8 × 109個/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計數19 × 109個/L，中性粒細胞百分比41.7%，淋巴細胞百分比46.1%。處方用藥于二診方基礎上加桑椹30 g、枸杞子20 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者出現“雙眼視物模糊”，故加桑椹、枸杞子以養血益肝腎明目。

2012 年3 月5 日四診。患者已脫離輸血半年余，現雙下肢稍腫，雙眼視物模糊減輕，偶有心慌。舌淡，苔薄白，脈沉。2012 年3 月5 日復查血常規，結果示：白細胞計數1.74 × 109個/L，血紅蛋白70 g/L，血小板32×109個/L，中性粒細胞百分比40.3%，淋巴細胞百分比47.7%。處方用藥于三診方基礎上將澤瀉減至10 g，改黨參為太子參30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者偶有心慌，故澤瀉減量，改黨參為太子參，以增強益氣生津之力。

2012 年7 月23 日五診。自上次就診至今未再輸血，患者雙下肢稍腫。舌淡，苔薄白，脈沉。2012 年7 月23 日復查血常規，結果示：白細胞計數1.58 × 109個/L，血紅蛋白63 g/L，血小板27 ×109個/L，中性粒細胞百分比43.0%，淋巴細胞百分比47.5%，中性粒細胞計數0.68×109個/L。處方用藥于四診方基礎上加蒲公英30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。考慮到時值盛夏，加蒲公英清熱，以防雄黃的燥性傷陰。

2013 年1 月7 日六診。患者雙眼稍感模糊，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2013 年1 月7 日復查血常規，結果示：白細胞計數2.05 × 109個/L，血紅蛋白107 g/L，血小板31×109個/L，中性粒細胞百分比48.3%，淋巴細胞百分比38.0%，中性粒細胞計數0.99 × 109個/L。處方用藥于五診方基礎上將澤瀉劑量增加至15 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。因患者大便偏稀，故增加澤瀉劑量以促利濕之力。

2013 年6 月24 日七診。患者雙眼仍感模糊，雙腳微腫。舌淡，苔薄白，脈沉。2013年6月24日復查血常規，結果示：白細胞計數2.23×109個/L，血紅蛋白111 g/L，血小板22×109個/L，中性粒細胞百分比32.8%，淋巴細胞百分比51.1%，中性粒細胞計數0.73 × 109個/L。處方用藥于六診方基礎上加五味子10 g，山茱萸肉增至20 g，澤瀉增至20 g，茯苓增至30 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。患者仍有視物模糊，故增加山茱萸肉用量以益精明目，加五味子以補腎斂陰；雙腳腫，考慮腎虛水泛，加大澤瀉和茯苓的劑量，進一步增加祛濕之力。

2013 年12 月17 日八診。患者精神狀態較前好轉，諸癥好轉。舌淡，苔薄白，脈沉。2013年12月17日復查血常規，結果示：白細胞計數2.54×109個/L，血紅蛋白130 g/L，血小板47×109個/L，中性粒細胞百分比48.4%，淋巴細胞百分比42.5%，中性粒細胞計數1.23 × 109個/L。處方用藥于七診方基礎上將山茱萸肉減至10 g，澤瀉減至15 g，茯苓減至20 g。西藥、中成藥及雄黃繼服。患者諸癥好轉，故山茱萸肉、茯苓及澤瀉的劑量均減少。

2014 年6 月16 日九診。患者雙下肢稍腫，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2014 年6 月16 日復查血常規，結果示：白細胞計數2.17×109個/L，血紅蛋白140 g/L，血小板45×109個/L，中性粒細胞百分比42.8%，淋巴細胞百分比44.7%，中性粒細胞計數0.9×109個/L。處方用藥于八診方基礎上加生黃芪15 g，湯劑改為每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。患者血紅蛋白已恢復正常，血小板也有上升，時值夏季，易傷津耗液，故加生黃芪以實衛斂汗，并補益中土，以健脾止瀉。

2015 年1 月12 日十診。患者雙下肢腫消退，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2015年1月12日復查血常規，結果示：白細胞計數3.82×109個/L，血紅蛋白151 g/L，血小板56×109個/L，中性粒細胞百分比56.3%，淋巴細胞百分比35.9%，中性粒細胞計數2.15 × 109個/L。中藥守九診方，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。

2015 年8 月17 日十一診。患者未訴明顯不適。舌淡，苔薄白，脈沉。2015 年8 月17 日復查血常規，結果示：白細胞計數2.91 × 109個/L，血紅蛋白145 g/L，血小板64×109個/L，中性粒細胞百分比55.3%，淋巴細胞百分比33.3%，中性粒細胞計數1.61 × 109個/L。中藥守九診方，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。

2016 年2 月29 日十二診。患者雙小腿發脹，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2016年2月22日復查血常規，結果示：白細胞計數3.40×109個/L，血紅蛋白174 g/L，血小板51×109個/L，中性粒細胞百分比39.4%，淋巴細胞百分比46.5%，中性粒細胞計數1.34 × 109個/L。處方用藥于九診方基礎上去生黃芪和澤瀉，女貞子加至40 g，每日服半劑。西藥用量同前：司坦唑醇，2 mg，tid；葡醛內酯100 mg，tid。中成藥益腎生血片用量同前（5粒，qd），雄黃用量同前（0.2 g，隔日1 次）。因天氣寒冷，故去生黃芪，去澤瀉減少瀉腎之力，同時女貞子加大劑量，以補益腎陰。

2016 年11 月28 日十三診。患者雙小腿發脹，大便偏稀。舌淡，苔薄白，脈沉。2016 年11 月22 日復查血常規，結果示：白細胞計數4.12 ×109個/L，血紅蛋白169 g/L，血小板86 × 109個/L，中性粒細胞百分比58.8%，淋巴細胞百分比29.7%，中性粒細胞計數2.43×109個/L。處方用藥于十二診方基礎上將女貞子劑量加至60 g，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃按十二診次繼服。增加女貞子用量以補精益血。現代藥理研究[17]表明，女貞子對因化療所致的白細胞減少有升高作用。

2017 年5 月22 日十四診。患者晨起稍困乏，無其他不適。舌淡，苔薄白，脈沉。2017 年5 月22日復查血常規，結果示：白細胞計數3.76×109個/L，血紅蛋白168 g/L，血小板71×109個/L，中性粒細胞百分比62.0%，淋巴細胞百分比24.0%，中性粒細胞計數2.34 × 109個/L。處方用藥于十三診方基礎上將茯苓劑量加至30 g，炒白術增至15 g，每日服半劑。西藥、中成藥及雄黃繼服。增加茯苓和炒白術用量以健脾祛濕，主要針對晨起困乏的癥狀。

2017 年11 月20 日十五診。患者自訴雙目脹痛，小腿脹好轉，平素喜溫喜暖。舌淡，苔薄白，脈沉。2017 年11 月17 日復查血常規，結果示：白細胞計數4.47×109個/L，血紅蛋白171 g/L，血小板88 × 109個/L，中性粒細胞百分比66.3%，淋巴細胞百分比25.1%，中性粒細胞計數2.96 ×109個/L。處方用藥于十四診方基礎上去五味子加車前子30 g，加澤瀉20 g，女貞子減至30 g，每日服半劑。西藥減量：司坦唑醇，2 mg，bid；葡醛內酯100 mg，bid。中成藥益腎生血片用量同前（5粒，qd），雄黃用量同前（0.2 g，隔日1 次）。患者眼脹，加車前子利水以解目痛；患者喜暖，去五味子減輕斂陰之力，加澤瀉以利水助陽之生。

十六診開始，停用湯劑，西藥及中成藥同十五診次，雄黃減量至0.2 g，每隔3 d 服1 次。持續門診隨診，2021 年12 月22 日復查血常規，結果示：白細胞計數4.58×109個/L，血紅蛋白159 g/L，血小板110 × 109個/L，中性粒細胞百分比68.5%，淋巴細胞百分比23.7%，中性粒細胞計數3.14 ×109個/L。停用雄黃，西藥及中成藥劑量同前繼續服用。

按：本病案患者為慢性再障患者，病程已有10 年。腎陰虛則腰酸乏力，腎陽不足可致雙下肢腫，且舌淡，苔薄白，脈沉，故辨證為腎陰陽兩虛，治療以補腎調陰陽，兼健脾益氣為法。方中熟地黃填精益髓，生地黃清熱養陰，山茱萸、女貞子補肝腎，山藥補脾肺之氣，澤瀉滲濕泄濁，茯苓健脾利濕，牡丹皮行瘀瀉熱，太子參補氣生津，白術溫中補氣、燥濕利水，生姜與大棗以固護胃氣。“血不利則為水”，采用萆薢以利濕祛濁，桂枝溫經通脈。鎖陽補腎潤燥。菟絲子配枸杞子、巴戟天使陽氣得溫，補骨脂配制何首烏及桑椹可使精血歸巢，陰陽得以交通，而達到填精益髓、氣血升發的目的。由于患者病程長，需依賴輸血維持，故加用雄黃以活血化瘀，助陽生血。

《素問·上古天真論》：“丈夫八歲，……七八，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發去。”此患者首次就診時已年近七十，此時腎陰陽早已虧虛，加之10 余年的髓勞，患者肝脾腎勞損已極，故只能輸血維持。麻柔教授采用中藥補腎健脾祛瘀，配合雄激素調動人體自身造血能力，不但在半年內使患者脫離輸血，并通過長期持續的中藥治療使患者血象指標逐漸恢復正常，最終頑疾得除。