調曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥療效觀察

黎家鴻，黃顯兵，李楚，林遠方

（1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東深圳 518033）

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是脊柱外科的常見疑難病，主要表現為腰骶部及下肢疼痛、活動受限、間歇性跛行和下肢麻木無力等。流行病學研究顯示，成年人退行性腰椎滑脫癥的發病率約為6%[1-2]。以往其治療主要依賴費用昂貴、風險較大的手術療法以及缺乏循證醫學證據、療效不肯定的傳統中醫藥療法。而近年來中醫整脊療法的出現彌補了以上的不足，并被多項研究[3-4]證實。調曲正盆整脊法是林遠方教授在師承中醫整脊學創始人韋以宗的基礎上總結提煉而成的整脊手法，具高效、簡便等特點。但目前尚缺乏循證醫學數據的支持，故本研究采用隨機對照研究方法，進一步觀察調曲正盆整脊法對退行性腰椎滑脫癥的臨床療效，并與常規推拿手法作比較。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020 年9 月～2022 年6 月在深圳市中醫院就診的明確診斷為退行性腰椎滑脫癥的120例患者為研究對象。根據就診先后順序，采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各60 例。本研究符合醫學倫理學要求并通過深圳市中醫院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準（1）參照1982年Willis的退行性腰椎滑脫癥診斷標準：①腰痛伴臀部疼痛和/或下肢疼痛、麻木；②X 線檢查顯示腰椎退行性改變（牽拉性骨刺、椎間隙狹窄、小關節增生），無峽部不連表現；③CT 或MR 等影像學檢查顯示腰椎前后平行滑移大于2 mm。（2）椎體滑脫程度分級采用Meyerding 分級標準，即將下位椎體上緣分為4 等分，依據上位椎體對下位椎體向前滑移的程度進行分度，其中，滑脫在25%以內為Ⅰ度，滑脫在25%～50%之間為Ⅱ度，滑脫在50%～75%之間為Ⅲ度，滑脫超過了75%為Ⅳ度。

1.3 納入標準①經影像學檢查，符合上述退行性腰椎滑脫癥的診斷標準；②X線分級標準為Ⅰ～Ⅱ度；③年齡40～70歲，性別不限；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②因創傷骨折、腫瘤、結核、感染、骨質疏松等造成的腰椎滑脫患者；③合并有嚴重的心腦血管、內分泌、肝腎和造血系統疾病的患者；④罹患認知障礙或其他精神疾病的患者；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥依從性差，不遵醫囑進行治療，或不愿意簽署知情同意書的患者。

1.5 脫落、剔除標準①不符合納入標準而被誤納入的患者；②治療期間有嚴重不良反應需予以剔除的患者；③治療過程中患有其他重大疾病，研究者認為不適合繼續接受試驗的患者；④治療過程中由于各種原因而失訪的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 給予調曲正盆整脊法治療。（1）過伸壓盆法：患者取俯臥位，術者立于左側，用左前臂在患者左側髂后上棘施加一向下的力并保持固定，術者右手屈曲患者左膝關節，同時托起患者左膝關節使左側髖關節后伸至最大限度后，以左前臂作定點、右手做動點并輕輕施加一閃動力，當左側骶髂關節活動或聽到“咔”聲即復位成功。對側相反操作。（2）腰椎定點側扳法：患者取右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖屈膝；術者面向患者站立，左手中指定位于待整復椎體棘突，食指定位于待整復椎體與下一椎體的棘突間隙；術者右手通過使患者右下肢向胸側擺動，使術者左手食指定位的棘突間隙增大；術者再以右手中指定于待整復椎體棘突，食指定位于待整復椎體與上一椎體的棘突間隙，左手牽動患者右上肢向前帶動患者軀體旋轉，使術者右手食指定位的棘突間隙增大，此時剪力落在待整復椎體處；術者維持右手中指定位于待整復椎體棘突，并用右手前臂帶動患者臀部靠近術者，左手推動患者左肩關節，到達極限處并固定，此時以左手為定點、右手為動點并施加一閃動力，當感受到右手中指定位的待整復椎體活動或聽到“咔”聲響即復位成功。對側相反操作。（3）手牽頂盆法：患者取左側臥位，右下肢伸直，屈曲左膝約90°，此時患者雙膝大致并列；術者站于推拿床尾處，用右足跟蹬住患者左膝關節向患者頭側用力，雙手握住患者右踝關節向自身牽引，同時發力待到達極限后并同時協調輕輕施加一閃動力做上牽下蹬的動作。對側相反操作。（4）三維牽引調曲：根據椎曲的改變辨證施治[5]。患者仰臥于“以宗四維整脊儀”[中華人民共和國專利號：ZL200720104109.5，注冊號：翼石食藥監械（準）字2009 第1260003 號]上，將雙下肢牽引帶束于膝關節下端。調整牽引儀，使雙下肢緩慢逐漸升起，角度以下肢伸直、髖關節與軀干呈90°為標準。每次牽引時間為20 min，每日1次[6]。10 d為1個療程，共治療1個療程。

1.6.2 對照組 給予常規推拿手法治療。參考高等中醫藥院校教材《針灸推拿學》[7]。患者取俯臥位，醫者位于患者患側，洗手消毒后，交替運用法、揉法、按法、彈撥法等手法使患者背側肌肉放松；拇指點按患者大腸俞、關元俞、氣海俞、腎俞、腰部夾脊、環跳、承扶等穴位各1 min，得氣后讓患者抱膝側臥；醫者取適量紅花活絡油于掌心，以小魚際側擦拭腰部膀胱經，以皮膚有灼燒熱感為宜，每次20 min，每日1 次。10 d為1個療程，共治療1個療程。

1.7 觀察指標及療效評定標準

1.7.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法[8]評估患者的疼痛程度，即用一把標有0～10 數字的尺子，由患者給出能代表其自身疼痛程度的分數，其中，0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛。觀察2組患者分治療前后VAS評分的變化情況。

1.7.2 腰椎功能評估 采用改良Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評分法[9]評估患者的腰椎功能。該量表包括腰腿痛、下肢麻木程度、臥位翻身、坐位站起、行走、坐、站立、睡眠、家務勞動、工作等10 個項目，每項0～5分，滿分為50分。分數越高，表示腰椎功能越差。觀察2 組患者分治療前后改良ODI 評分的變化情況。

1.7.3 腰椎功能障礙程度評估 采用日本矯形外科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分法[10]評估患者的腰椎功能障礙程度。JOA 評分包括臨床癥狀（腰痛、下肢痛/ 麻木）、臨床檢查（椎旁壓痛程度、屈踇肌力、直腿抬高、放射痛部位）及日常生活動作（彎腰和提重物、行走距離和時間、每天臥床時間和工作能力），總分為0～29分；分數越低，表示功能障礙越明顯。觀察2 組患者治療前后JOA評分的變化情況。

1.7.4 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[11]及相關文獻研究[9]，根據治療前后改良ODI評分的改善率判定療效。改良ODI 評分改善率=[（治療前評分－治療后評分）/（50－治療前評分）]×100%。優：改良ODI 評分改善率≥75%；良：50% ≤改良ODI 評分改善率＜75%；可：25% ≤改良ODI 評分改善率＜50%；差：改善率＜25%。總有效率=（優的例數+良的例數+可的例數）/總病例數×100%。

1.8 統計方法應用SPSS 23.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組60例患者中，男性19例，女性41例；平均年齡（56.6 ± 6.0）歲；平均病程（8.6± 3.3）個月；Ⅰ度滑脫48例，Ⅱ度滑脫12例；L4 滑脫23例，L5 滑脫37 例。對照組60 例患者中，男性20例，女性40例；平均年齡（57.7±6.1）歲；平均病程（7.8±2.8）個月；Ⅰ度滑脫50例，Ⅱ度滑脫10例；L4 滑脫20例，L5 滑脫40例。2組患者的性別、年齡、病程、病情嚴重程度和滑脫節段等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后疼痛VAS 評分比較表1結果顯示：治療前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的疼痛VAS評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對疼痛VAS 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（）

表1 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后疼痛視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of pain visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.3 2組患者治療前后改良ODI評分比較表2結果顯示：治療前，2 組患者的改良ODI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2組患者的改良ODI 評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組對改良ODI 評分的降低作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后改良Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 2 Comparison of modified Oswestry Dysfunction Index（ODI）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

表2 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后改良Oswestry功能障礙指數（ODI）評分比較Table 2 Comparison of modified Oswestry Dysfunction Index（ODI）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.4 2組患者治療前后JOA評分比較表3結果顯示：治療前，2 組患者的JOA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的JOA 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組對JOA 評分的升高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后日本矯形外科學會（JOA）評分比較Table 3 Comparison of lumbar dysfunction Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

表3 2組退行性腰椎滑脫癥患者治療前后日本矯形外科學會（JOA）評分比較Table 3 Comparison of lumbar dysfunction Japanese Orthopaedic Association（JOA）scores between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis before and after treatment（，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療1 個療程（10 d）后，觀察組和對照組的優良率分別為81.67%（49/60）和41.67%（25/60），總有效率分別為95.00%（57/60）和81.67%（49/60）；組間比較，觀察組的優良率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組退行性腰椎滑脫癥患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with degenerative lumbar spondylolisthesis [例（%）]

3 討論

退行性腰椎滑脫癥屬于中醫學“腰痛”“痹證”等范疇。中醫學認為，退行性腰椎滑脫癥致病的內因為肝腎不足、氣血虧虛；外因為感受風寒濕邪和損傷導致氣血瘀滯，內外因互相作用，引起脊柱核心穩定性失調、腰曲的改變以及腰骶角的增大而發為本病。目前研究[12]認為，退行性腰椎滑脫癥的危險因素包括女性、年齡大于50歲、腰椎小關節紊亂、腰椎間盤退變和L4/5節段等。

本研究所采用的整脊手法是林遠方教授在師從“中國整脊之父”韋以宗的基礎上經長期的臨床實踐總結和改進而成，該整脊手法具有以下特點：（1）整體性：林遠方教授在長期的臨床實踐中應用調曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥患者，在整復腰椎椎體的同時注重骨盆的整復與腰曲的恢復，符合中醫“上病下治”的原則，實現了腰骶盆三位一體的整體性原則。（2）精準性：腰骶椎旋轉復位時在“孤立”整復關節的情況下進行操作，確保精準復位，而非傳統單次多節段整復，以免造成非錯位關節紊亂而引發其他癥狀。（3）輕巧性：本法操作時，充分拉伸狀態下可張開復位關節，減少關節間的阻力；利用“杠桿”原理和患者本身的肌肉張力減少在局部施術部位施加的力量，以確保手法的安全性。（4）可操作性：《醫宗金鑒·器具總論》曰：“跌仆損傷……爰因身體上下、正側之象，制器以正之，用輔手法之所不逮……則正骨之道全矣。”對腰椎曲度的調整采用四維牽引整脊儀，可有效地調整患者的腰椎曲度。（5）有效性：調曲正盆整脊法通過糾正腰椎骨關節和腰椎曲度的紊亂，減輕錯位的骨關節對神經的機械性壓迫，從而有效地減輕退行性腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示：治療1 個療程后，對照組的優良率和總有效率分別為41.67%（25/60）、81.67%（49/60），且患者的疼痛VAS 評分和改良ODI 評分較治療前明顯降低，JOA 評分較治療前明顯升高，差異均有統計學意義（P＜0.05），表明常規推拿治療退行性腰椎滑脫癥有效，但作為臨床治療方式的選擇之一，其對提高退行性腰椎滑脫癥患者生活質量的效果等仍不理想。而觀察組治療1 個療程后的優良率和總有效率分別為81.67%（49/60）、95.00%（57/60），組間比較，觀察組的優良率明顯優于對照組，且觀察組對疼痛VAS評分和改良ODI評分的降低作用及對JOA 評分的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明調曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥患者臨床療效確切，能明顯減輕疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高患者生活質量。

本研究采用的改良ODI 量表加入了“下肢麻木程度”“坐位站起”“臥位翻身”“工作情況”“家務勞動”等5 個新項目，更適合國人進行腰椎功能評定，研究[9]表明其具有良好的依從性、信度及效度。因此，本研究選擇其作為療效的評價指標，同時再次佐證了該量表非常適用于退行性腰椎滑脫癥患者的療效評價。

退行性腰椎滑脫癥作為一種病程較長的疾病，病情較易反復，但由于條件所限制，本研究暫未能觀察影像學指標和遠期療效，有待于后續進一步深入研究；同時，由于本研究對療效的評價以量表為主，具有較強的主觀性，故在今后的研究中對客觀指標的觀察方面有待加強。

綜上所述，調曲正盆整脊法治療退行性腰椎滑脫癥臨床療效確切，能明顯減輕疼痛癥狀，改善腰椎功能，提高患者生活質量，其療效優于常規推拿手法治療，值得臨床進一步推廣應用。